DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Nama : MARLINA LA’BIRAN, S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 35 PAMMANU

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2019
 IDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta :
2. Nama (lengkap dengan gelar akademik) : MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM
3. NUPTK : 5453 7466 4930 0043
4. NIP :19681121 200604 2 001
5. Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/III.d
6. Masa Kerja sebagai Guru : 23 Tahun 1 bulan
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Tempat, tgl lahir : Tikala,21 November 1968
9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S1 PGSD
10. Jenis/Jenj. Pend. Tempat Tugas : SD
11. Tugas Tambahan : Bendahara Dana BOS
12. Sekolah Tempat tugas :
a. Nama Sekolah : SDN 35 Pammanu
b. Alamat Sekolah : Jln. Sungai Paremang,Kel.Pammanu
c. Kecamatan : Belopa Utara
d. Kabupaten : Luwu
e. Provinsi : Sulawesi Selatan
f. Nomor Telepon Sekolah : ...................................................
g. Nomor Statistik Sekolah : 101 731 704 06

Belopa Utara , 17 September 2019

Mengetahui Kepala Sekolah Pelamar

( HJ.FITRIYANTI, S.Pd ) ( MARLINA LA’BIRAN ,S.Pd,MM )

NIP. 19670525 200604 2 012 NIP. 19681121 200604 2 001
 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab.Luwu melalui
Kepala Sekolah/Madrasah
SDN 35 Pammanu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marlina La’biran,S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu
Guru Mata pelajaran/Kelas*) : Guru Kelas
Tempat/Tgl Lahir : Tikala/21 November 1968
Alamat Rumah : Pammanu,Kel.Pammamu,Kec.Belopa Utara Kab.Luwu
Alamat Kantor : Jl.Sungai Paremang,Kel.Pammanu,Kec.Belopa Utara
No. Telp kantor : ...................................................................................
No.Telp rumah : ...................................................................................
No. HP : 081248057045

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/Madrasah.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampiran dokumen persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto copy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisir dan prinout Forlap Dikti;
2. Foto copy sertifikat pendidik yang telah dilegalisir Sekolah;
3. Foto copy SK pangkat terakhir yang telah dilegalisir Sekolah;
4. Surat pernyataan dari Kepala Sekolah pengalaman mangajar kurang lebih 6 (enam) tahun;
5. Foto copy Penilaian Kinerja Guru (PKG) 2 (dua) tahun terakhir;
6. Foto copy SKP 2 (dua) tahun terakhir;
7. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah;
8. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari Kepala Sekolah;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres;
10. Surat pernyataan tidak sedang menjadi tersangka atau tidak pernah menjadi terpidana dari
Kepala Sekolah bermaterai Rp.6000;
11. Foto copy KTP;
12. Daftar riwayat hidup;
13. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar (latar belakang warna merah, Pria
berdasi dan wanita memakai blaser);
14. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisir sekolah;
15. Foto copy SK PNS yang telah dilegalisir sekolah;
16. Foto copy NUPTK;
17. Rekomendasi Kepala Sekolah bagi PNS Guru pada Sekolah Negeri dan bagi PNS Guru
DPK rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan serta dari Ketua
Yayasan bagi Guru Non PNS dari Sekolah Swasta;
18. Rekomendasi Pengawas Sekolah;
19. Foto copy sertifikat kejuruan GTK berprestasi (bagi yang memiliki) atau pretasi lainnya
yang telah dilegalisir sekolah.

Belopa , 17 September 2019

Pelamar
Pas Foto
3x4

(MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM)
NIP. 19681121 200604 2 001

*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Marlina La’biran,S.Pd,MM
 2. NIP : 19681121 200604 2 001
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Pangkat dan Golongan : Penata Tk.I/III.d
5. Tempat, Tanggal Lahir : Tikala /21 November 1968
6. Alamat Rumah : Pammanu,Kel.Pammanu,Kec.Belopa Utara
7. Nomor Telepon Rumah : ........................................
8. Nomor HP pribadi : 085 327 778 555
9. Email : marlina.lina596@yahoo.co.id
10. Instansi
a. Nama : SDN 35 Pammanu
b. Alamat :
 Jalan : Jalan Sungai Paremang,Kel.Pammanu
 Kab/Kota : Luwu
 Provinsi : Sulawesi Selatan
c. Telpon : .................................................................................
d. Faximile : .................................................................................
e. Email : sdpammanu35@yahoo.co.id
f. Website : .................................................................................

B. Jenjang Pendidikan
Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus
SD SDN 59 Sesean Ula’ 1982
SMP SMP Negeri Kalambe 1985
SPG SPG Kristen Rante Pao Guru SD 1988
S1 Universitas Veteran Republika Ilmu 1999
Indonesia Pendidikan
S2 STIE ARTHA BODHI ISWRA Megister 2014
SURABAYA Manajemen
 C. Pelatihan
No Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
1. Diklat Guru Pembelajar & Harith foundation 2019
mekanisme Penyusunan Dupak
2. Bimtek Penyusunan & Mekanisme Harith foundation 2017
DUPAK
3. Bimtek Program K13 Guru Kelas Dikbud Kab.Luwu 2018

Keterampilan
No Jenis Keterampilan
1.
2.
3

D. Pengalaman
1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun
1. Wali Kelas III 2006 - 2007
2. Wali kelas VI 2007-2008
3. Wali Kelas V 2008-2010
4. Wali Kelas VI 2010- Sekarang

2. Non Jabatan**)
No. Pengalaman Tahun
1.
2.

Pammanu, 17 September 2019

(MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM)
NIP. 19681121 200604 2 001

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal : wali
kelas, wakil kepala sekolah, wakil Lab, dsb.
**) Diisi pengamalan tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah,
misal : Pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
 Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala sekolah/madrsah
diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu :

1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

2. Rekomendasi Pengawas Sekolah

Kepala sekolah/Madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan rekomendasi

profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk
pada Permendikbud nomor 6 tahun 2018 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amploptertutup dan disegel.

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

 DINAS PENDIDKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 35 PAMMANU
Alamat : Jln Sungai Paremang,Kel.Pammanu,Kec Belopa Utara,Kab.Luwu

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

No : 034/DIKBUD/SD.35/DS/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ.FITRIYANTI,S.Pd
NIP : 19670525 200604 2 012
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu
Alamat :Belopa Kel.Senga Selatan,Kec.Belopa

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu
Alamat : Pammanu,Kel..Pammanu,Kec.Belopa Utara

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

.............................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPERIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:
2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL
 Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar.

RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomenasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Belopa, 17 September 2019

Kepala SDN 35 Pammanu

(HJ.FITRIYANTI,S.Pd)
NIP 19681121 200604 2 001
Lampiran X Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Luwu

Nomor : 1731/ Dikbud/SET/IX/2019

Tanggal : 11 September 2019
Perihal : Perekrutan Seleksi Calon Kepala Sekolah Tahun 2019

Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala sekolah/madrsah
diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu :

1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

2. Rekomendasi Pengawas Sekolah

Kepala sekolah/Madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan rekomendasi

profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk
pada Permendikbud nomor 6 tahun 2018 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amploptertutup dan disegel.

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDKAN DAN KEBUDAYAAN
 Komp.Perkantoran Pemda Luwu

REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TASRUM,S.Pd.MM
NIP : 196212311984111052
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Luwu.
Alamat : Jln Pelabuhan Belopa

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu
Alamat : Pammanu,Kel..Pammanu,Kec.Belopa Utara

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

.............................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPERIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
 Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan

Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan – kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar.

RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomenasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Belopa, 17 September 2019

Pengawas Sekolah

(TASRUM, S.Pd,MM)
NIP. 19621231 198411 1 052

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 35 PAMMANU
 Alamat : Jl.Sungai Paremang,Kel.Pammanu.Kec.Belopa Utara

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

Nomor: 031/DIKBUD/SD.35/DS/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.FITRIYANTI,S.Pd
NIP : 19681121 200604 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
NUPTK : 5453 7466 4930 0043
Tempat / Tanggal Lahir : Tikala/21 November 1968
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu

Adalah benar telah melaksanakan tugas secara terus menerus dengan beban mengajar
sebanyak 24 jam / minggu, sampai dengan Sekarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar,yang berakibat pada kerugian negara,maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pammanu, 17 September 2019

Kepala Sekolah

(HJ.FITRIYANTI,S.Pd)
NIP. 19681121 200406 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 35 PAMMANU
 Alamat : Jl.Sungai Paremang,Kel.Pammanu.Kec.Belopa Utara

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN MANGAJAR KURANG LEBIH

6 (ENAM) TAHUN
Nomor: 032/DIKBUD/SD.35/DS/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.FITRIYANTI,S.Pd
NIP : 19681121 200604 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
NUPTK : 5453 7466 4930 0043
Tempat / Tanggal Lahir : Tikala/21 November 1968
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu

Adalah benar telah melaksanakan tugas mengajar secara terus menerus sejak menjadi CPNS
mulai 01 April 2006 sampai dengan Sekarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar,yang berakibat pada kerugian negara,maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pammanu,17 September 2019

Kepala Sekolah

(HJ.FITRIYANTI,S.Pd)
NIP. 19681121 200406 2 001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP/PEKERJAAN

 1. N a m a : KAMUDDIN,S.Pd
2. Tempat an tanggal Lahir : LAMEDDE, 7 JULI 1968
3. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 196807071994011003
4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Pembina TK 1 IV/b
5. J a b a t a n : Guru Kelas
6. P e n d i d i k a n : a. SD Tahun 1981
b. SMP Tahun 1984
c. SPG Tahun 1987
d. D2 PGSD Tahun 1999
e. S1 PGSD Tahun 2004
7. Alamat Tempat Tugas : Jalan Sabe 2 Kelurahan Sabe Kecamatan
Belopa Utara Kab.Luwu
8. Keanggotaan Dalam Partai politik :-
9. Keterangan tidak terlibat G30S/PKI :-
10. Riwayat Pekerjaan :

No Uraian Perubahan – Mulai dan Gol/R. Surat keputusan/Bukti pengalaman

perubahan Pangkat/ Jabatan Sampai Gaji Pejabat Nomor Tanggal
sb.

1. CPNS 01 – 01 - 1994 II/a Gubernur SK. 813.2- 15 Desember

Pengatur /Guru Pratama Kepala 2096 1994
Daerah Tinkat
I Irian Jaya
2. Pengatur Muda/ Guru 1 – 7 – 1995 II/a Gubernur 821.1.2/ 30 Juni 1995
Pratama Kepala VII.010/2.209
Daaerah 6
Tingkat I Irian
Jaya
3. Pengatur Muda TK I / 1 – 10 – 1996 II/b BAKN IV.13- 17 Sep 1996
Guru Pratama TK I 26/00040/
Kep/X/96/T
4. Pengatur / Guru Muda 1 – 10 -1998 II/c BAKN IV.13- 09 Sep 1998
26.03/00037/
Kep/x/98/T
5. Pengatur Tk I/ Guru Muda 1 – 10 – 2000 II/d BAKN IV.13- 7 Sep 2000
Tk I 26/03/008/
Kep/x/2000/T
6. Penata Muda / Guru Muda 1 – 10 – 2002 III/a BUPATI 823.3-1098 30 Sep 2002
JAYAPURA
7. Penata Muda Tk I / Guru 1 – 10 – 2004 III/b BUPATI 823.3.75 28 Feb 2004
Muda Tk I KEEROM
8. Penata / Guru Dewasa 1 – 10 – 2006 III/c BUPATI 823.3.37 20 Sep 2006
KEEROM
9. Penata Tk I / Guru Dewasa 1 – 10 – 2009 III/d BUPATI 823.3-90 10 Nov 2009
TK I KEEROM
10. Pembina /Guru Pembina 1 – 10 – 2011 IV/a GUBERNUR SK.823.4 - 30 Des 2011
PAPUA 4082
11. Pembina Tk.1 / Guru 1 – 04 – 2017 IV/b GUBERNUR PD 823.4 - 09 Mei 2017
Madya SUL-SEL 105

Demikian Daftar riwayat Hidup/Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar atau palsu, maka saya bersedia
dituntut dimuka Hakim.

Mengetahui , Belopa , 17 September 2019

Kepala Sekolah Dasar Negeri 34 Yang Membuat
Paconne

H A S W A T I , S,Pd.MM KAMUDDIN,S.Pd
NIP. 196612311988112009 NIP. 196807071994011003

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 35 PAMMANU
 Alamat : Jl.Sungai Paremang,Kel.Pammanu.Kec.Belopa Utara

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERSANGKA ATAU TIDAK

PERNAH MENJADI TERPIDANA
Nomor: 033/DIKBUD/SD.35/DS/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.FITRIYANTI,S.Pd
NIP : 19681121 200604 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MARLINA LA’BIRAN,S.Pd,MM

NIP : 19681121 200604 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
NUPTK : 5453 7466 4930 0043
Tempat / Tanggal Lahir : Tikala/21 November 1968
Unit Kerja : SDN 35 Pammanu

Dalam melaksanakan tugas mengajar di SDN 35 Pammanu Tidak pernah menjadi tersangka
atau tidak pernah menjadi terpidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakbatkan kerugian Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pammanu, 17 September 2019

Kepala Sekolah Dasar Negeri 35 Pammanu

Mate
rai
6000

(HJ.FITRIYANTI,S.Pd)
NIP. 19681121 200406 2 001