Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Di Sarana Kesehatan.
Dokter Umum / Gigi / Spesialis
Kepada Yth: Kepala Dinas
Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Muhamad Anggi Montazeri, Sp.OT
Alamat : Jl. Sinar Pamulang Permai A-12/12 Rt/Rw 002/006 Kel. Pamulang Timur
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 18 -11-1989
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulusan : 2022
Nomor STR : 3211103222148400
Nomor rekomendasi OP : 155/1018/SRIP.3/A/DSp/12/2022
Status Kepegawaian : PKWTT (Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu)/ PKWT (Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu)/PNS/CPNS
*coret yang tidak perlu
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk
tempat praktik yang ke III ( Tiga ) dengan alamat di :
1. Sarana / Pribadi RS Mitra Husada
Jalan : Jln. Raya Kampung Melayu Barat No 11 A, Teluknaga
Kel : Kampung Melayu Barat
Hari : Rabu dan Jum’at
Jam praktik : (19.00 – 21.00) – ( 13.00 -15.00 )
2. Sarana / Pribadi
Jalan : ..............................................................................................................................
Kel : ..............................................................................................................................
Hari : ...............................................................................................................................
Jam praktik : ..............................................................................................................................
Dan sudah mempunyai SIP di alamat :
a. Sarana / Pribadi Rs Dinda
Jalan : Jl. Galuh No.2 | KM. 5 Jatiuwung Cibodas - Tangerang
Kel : ......................................................................................................................
Hari : Senin – Kamis
Jam praktik : 16.00 – 18.00 ( terlampir )
b. Sarana / Pribadi RSUD Khidmat Sehat Afiat
Jalan : Jl. Muhtar No.99, Sawangan Lama, Kec. Sawangan, Kota Depok
Kel : ......................................................................................................................
Hari : Senin – Jumat
Jam praktik : 08.00 – 12.00 ( terlampir )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Keterangan Domisili (Asli)
2. Foto Copy SIP Pertama/Kedua (SIP yang sudah dimiliki) / Surat Pernyataan
tidak memiliki SIP Kedua dan Ketiga (diatas materai 10.000)
3. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
4. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek (Asli)
6. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik (Asli)
7. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis
8. Foto kopi Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr
Spesialis yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran indonesia
yang masih berlaku;
9. Foto kopi KTP
10. Izin sarana yang dikeluarkan oleh DPMPTSP atau surat pernyataan tidak
akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari OSS RBA terbit ( bagi
izin yang sarananya yang belum terbit ) diatas materai 10.000.
Tangerang, 3 Januari 2023
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

dr. Muhamad Anggi Montazeri, Sp.OT