SURAT KETERANGAN PENDAPATAN IBU

Nomor : 470 / / 413.323.6/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT 003 RW 003 Kecamatan Paciran
Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : UMI SHOLIKHAH

Tempat Tgl Lahir : Lamongan, 07 Mei 1956

NIK : 352414 470556 0004

Alamat : RT.002 RW.006 Dusun Paciran, Desa Paciran, Kecamatan Paciran,

Kabupaten Lamongan.

Adalah warga di RT 002 RW 006 Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan, dan dalam
kesehariannya, yang bersangkutan adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak memiliki
penghasilan sendiri. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

12 Mei 2017
Yang Membuat Keterangan

                                                                                                 (……………………………)

Mengetahui,
Ketua RW                                                                                        Ketua RT
    

(…….........……………)                                                                (…………….........…..)
Menyetujui,
Kepala Desa Paciran

(………………….....….)