PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

PUSKESMAS PASAR SENTRAL

A. RUANG TUNGGU TIKET
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA
NIK

TANGGAL LAHIR

NO HP
ALAMAT

VAKSIN YANG
DIBERIKAN
PADA DOSIS 1

B.   MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
2. Tekanan darah menggunakan manset anak Jika tekanan darah >140/ 90 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian

Pertanyaan Ya TIDAK

apakah anak mendapat vaksinasi lain ( vaksin rutin)

1. Jika Ya: vaksinasi ditunda
kurang dari 2 minggu sebelumya

jika ya, utk derajat ringan dan sedang

vaksinasi ditunda 1 bulan setelah
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19
sembuh. Utk derajat berat vaksinasi di
tunda 3 bulan setelah sembuh

Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan

3 Jika Ya:vaksinasi ditunda 2 mg
pasien Covid-19

Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk Jika sedang hamil vaksinasi ditunda
4 pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare dianjurkan untuk berobat

Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat

perawatan di RS atau menderita kedaruratan medis Jika ya, maka vaksinasi ditunda sampai
5
seperti sesak nafas, kejang tidak sadar, berdebar- dinayatakn sembuh
debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat ?

Apakah anak sedang menderita ggn imunitas, ( auto Jika Ya: vaksinasi ditunda samapi
6
imun, alergi berat, gizi buruk, HIV dan keganasan) ? diijinkan oleh dokter yang merawat

Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan

imunosupresan jangka panjang ( steroid lebih dari 2 Jika Ya: vaksinasi ditunda samapi
7
minggu, sitostatika) ? diijinkan oleh dokter yang merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti

sesak nafas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh, atau
8 Jika Ya: vaksinasi disarankan di RS
gejala syok anafilaksis ( tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumya ?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/ kelaiann

9 Jika Ya: vaksinasi disarankan di RS
pembekuan darah ?
HASIL SKRINING PARAF PETUGAS
LANJUT VAKSIN
TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS

JENIS VAKSIN
NO BATCH
NO SERIAL

TANGGAL
VAKSINASI
JAM VAKSINASI

C.    MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN

JELASKAN
KELUHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
PUSKESMAS PASAR SENTRAL
A. PETUGAS MOBILE TIKET
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA
NIK

TANGGAL LAHIR

NO HP
ALAMAT

VAKSIN YANG
DIBERIKAN
PADA DOSIS 1

B.   MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
2. Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian

Pertanyaan Ya TIDAK
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti
Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan
Sakit
atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
1.
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk
divaksinasi COVID-19 sebelumnya? vaksinasi ke-2

Apakah anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda

2. sampai melahirkan

Jika ya, maka vaksinasi ditunda jika

Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti
3. sedang dalam kondisi akut atau belum
asma, lupus.
terkendali
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk
4. gangguan pembekuan darah, kelainan darah, Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi ?
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
5. immunosuppressant seperti kortikosteroid dan
kemoterapi ?

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam

6. Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
keadaan sesak ?

Pertanyaan ke 7
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia ( ≥ 60
Tahun ) :
1.     Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10
anak tangga ?
2.     Apakah anda sering merasa keleahan ?
3.     Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
7.
penyakit ( Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru maka vaksin tidak dapat diberikan
kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal ) ?
4.     Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-
kira 100 sampai 200 meter ?
5.     Apakah anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakna dalam setahun terakhir ?
HASIL SKRINING PARAF PETUGAS
LANJUT VAKSIN
TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS

JENIS VAKSIN
NO BATCH
NO SERIAL

TANGGAL
VAKSINASI
JAM VAKSINASI

C.    MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN

JELASKAN
KELUHAN
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL
A.     MEJA PRA-REGISTRASI

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Petugas No tiket

Nama

NIK

Tanggal Lahir
No HP
Alamat

Vaksin Yang Diberika

Pada Dosis 1

B.     MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 ºC vaksinasi ditunda sampai
1. Suhu
suhu normal
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Berapa usia kehamilan anda?
a.       Trimester 1 (sd 13 minggu)
3. Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi ditunda
b.      Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
c.       Trimester 3 (29 minggu s.d aterm)

Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preekiampsia Ya Tidak

Kaki bengkak
Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi
4. Sakit Kepala ditunda dan dirujuk ke RS
Nyeri Ulu hati
Pandangan kabur
Tekanan darah >140/90 mmHg
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS
karena vaksin?
5.

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Jika Ya : merupakan kontraindikasi untuk
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya?

6. Apakah anda mempunyai penyakit penyerta, seperti :

a.       Jantung
b.      DM
c.       Asma
Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada
d.      Penyakit paru komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan
e.       HIV
f.       Hipertiroid/Hipotiroid
g.       Penyakit ginjal kronik
h.      Penyakit hati

Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada

7. Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus
komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan

Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

8. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi dan penerima Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
produk darah/transfusi?

Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

9. Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga)

10. Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
bulan setelah sembuh

HASIL SKRINING : Paraf petugas :

LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
VAKSIN

HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin : Paraf petugas :

No. Batch :

Tanggal vaksinasi :

Jam Vaksinasi :

C.     MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI Paraf Petugas

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN
Sebutkan Keluhan Jika
Ada
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL
A.     MEJA PRA-REGISTRASI

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Petugas No tiket

Nama

NIK

Tanggal Lahir
No HP
Alamat

Vaksin Yang Diberika

Pada Dosis 1

B.     MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 ºC vaksinasi ditunda sampai
1. Suhu
suhu normal
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian

Berapa usia kehamilan anda?

a.       Trimester 1 (sd 13 minggu)
3. Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi ditunda
b.      Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
c.       Trimester 3 (29 minggu s.d aterm)
Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda
Ya Tidak
preekiampsia
Kaki bengkak
Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi
4.
Sakit Kepala ditunda dan dirujuk ke RS
Nyeri Ulu hati
Pandangan kabur
Tekanan darah >140/90 mmHg
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
5. lainnya karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah anda memiliki riwayat alergi Jika Ya : merupakan kontraindikasi untuk
berat setelah divaksinasi COVID-19 vaksinasi ke-2
sebelumnya?
Apakah anda mempunyai penyakit
6.
penyerta, seperti :
a.       Jantung
b.      DM
c.       Asma
Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada
d.      Penyakit paru komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan
e.       HIV
f.       Hipertiroid/Hipotiroid
g.       Penyakit ginjal kronik
h.      Penyakit hati

Apakah anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada
7.
autoimun seperti lupus komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan

Apakah anda sedang mendapat

pengobatan untuk gangguan pembekuan
8. Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi dan
penerima produk darah/transfusi?

Apakah anda sedang mendapat

9. pengobatan immunosupressant seperti Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
Apakah anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga)
10.
menderita COVID-19? bulan setelah sembuh

HASIL SKRINING : Paraf petugas :

LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
VAKSIN

HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin : Paraf petugas :

No. Batch :

Tanggal vaksinasi :

Jam Vaksinasi :

C.     MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI Paraf Petugas

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN
Sebutkan Keluhan Jika
Ada