Anda di halaman 1dari 149

Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 01

2 02

3 03

4 04

5 05
6 06

7 07

8 08

9 09

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22
23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39
40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherma L A

Nicholas Putra L A

Anggun C P A

Dewi R P C

Tri Rahma P A
Dian Sri P E

Claire M P D

Sandy Aulia P A

Lina Rahmawati P A

Ahmad Dhanu L D

Kurniawan L A

Ilham L D

Titi Kamal P B

Ari Semesta L A

Indra L A

Budi L D

Dyah P A

Adi L A

Eko L A

Nurul P A

Rizki L C

Maria P B
Ratih P A

Ni Made Putu P A

Arif L D

Pratiwi P B

Kartika Sari P A

Wulandari P A

Fajar L D

Bayu L A

Mirna Lestari P A

Anita P C

Muhammad Rach L D

Angga Kusuma L A

Rahmawati P D

Fitria P D

Retno P A

Kurnia Ratna P D

Novita P A
Aditya L A

Ria P C

Nugroho L A

Putu Dwi Kunco L A

Handayani P E

Rahayu P A

yunita P A

Rina P E

Ade P C

Widya P E

Intan P A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


27 BPJS PBI
15 BPJS Non PBI
8 Non Anggota
50 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
28 Dosis 1
3 Dosis 2
5 Total
10
4
50
FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKE

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30
34 31-45

33 31-45

46 46-59

29 18-30

46 46-59

34 31-45

18 18-30

18 18-30

21 18-30

29 18-30

28 18-30

28 18-30

28 18-30

27 18-30

21 18-30

30 18-30

45 31-45
39 31-45

44 31-45

44 31-45

35 31-45

39 31-45

43 31-45

21 18-30

20 18-30

30 18-30

19 18-30

18 18-30

47 46-59

59 46-59

19 18-30

58 46-59

49 46-59

20 18-30
32 31-45

20 18-30

57 46-59

35 31-45

27 18-30

38 31-45

27 18-30

49 46-59

28 18-30

28 18-30

23 18-30
17
21
12
50

28
18
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

YA A
A

YA A

YA A

YA A

YA A

A
YA A

YA A

YA A

YA A

A
A

YA A

YA A

YA A
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian


No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

22 Oktober 2020
1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020


1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020


1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020

1 Oktober 2020 22 Oktober 2020


Dosis 2

Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch

Ditunda

Ditunda
Ditunda

Ditunda

Ditunda

Ditunda

Ditunda

Ditunda

Ditunda

Ditunda
Ditunda

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Ditunda

Tidak mau diimunisasi

Ditunda

Ditunda

Ditunda
Ditunda

Ditunda

Ditunda

Ditunda
Nama Puskesmas/Jejaring :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Desa/Kelurahan

Sasaran

1 2 3
0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0.0

***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/JEJARING

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1


% Cakupan
s.d Hari ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
*Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
*Pekerjaan

C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI


% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
Me

Non Anggota Sinovac


% s.d Hari Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0
Merek Vaksin***

VA
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari Diterima
Sebelum Hari Ini
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
ADS 0,5 ml SAFET

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.........,............20..............
A PUSKESMAS
SAFETY BOX ALCOHO

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Puskesmas

Sasaran

1 2 3
0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0

***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
UPATEN/KOTA

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1


% Cakupan
s.d Hari ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
*Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
*Pekerjaan

C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Jumlah Ini
Jumlah Total
Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI


% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
Me

Non Anggota Sinovac


% s.d Hari Ini
Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
Merek Vaksin***

VA
inovac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari Diterima
Sebelum Hari Ini
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KA

Nama Lengkap
NIP
ADS 0,5 ml SAFET

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KAB/KOTA
SAFETY BOX ALCOHO

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0
Provinsi :
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Kabupaten/Kota

Sasaran

1 2 3
0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0

***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PROVINSI

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
PROVINSI

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi


% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1


% Cakupan
s.d Hari ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
*Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
*Pekerjaan

C D
tor Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI


% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
Non Anggota Sinovac
% s.d Hari Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
VAK
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari Diterima
Sebelum Hari Ini
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 99
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
VAKSIN SINOPHARM VAKSIN

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
100 101 102 103 104
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P PR

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFET

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P PROVINSI
SAFETY BOX ALCOHO

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0

Anda mungkin juga menyukai