TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

 LAPORAN POSBINDU PTM(PENYAKIT TIDAK MENULAR) BULAN : TAHUN 2022

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* TANGGAL STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* JENIS KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
LAHIR * PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
NO
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS KONSELING,
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI TERAPI
KURANG POLA MAKAN G BERAT LINGKAR PEMERIKSAAN INFORMASI DAN
KONSUMSI TINGGI RUJUK RS FARMAKO
NO RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK
MAKAN ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN PERUT(CM) GULA DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 LOGI
EDUKASI
BERLEBI BERLEBIH BERLEB BADAN(CM) KESAHATAN
FISIK BUAH (KG)
HAN AN IHAN
DAN
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
SADANIS
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK
TINDAK KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
LANJUT HASIL
MATA MATA RUJUK MATA MATA TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK HASIL IVA IVA SADANIS
LANJUT
RUJUK RS SADANIS
KANAN KIRI RS KANAN KIRI KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS POSITIF
NO