BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pengkaji :

Tanggal pengkajian :18 November 2021

Ruang pengkajian : ICU

Jam :14.00 WIB

A. BIODATA PASIEN
Nama :Tn.”A”
Jenis kelamin :Laki-Laki
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Serabutan
Usia :48 Tahun
Status pernikahan :Belum menikah
No RM :142108
Diagnosa medis :Pneumoperitoneum
Tanggal masuk RS :16 November 2021
Alamat :Tanjung Enim

B. BIODATA PENAGGUNG JAWAB

Nama :Tn”Y”
Jenis kelamin :Laki-laki
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Sopir
Hubungan dengan klien :Ponakan
Alamat :Tanjung Enim

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways ( jalan nafas )
Sumbatan :
( ) benda asing
( ) brondocopasme
( ) darah ( ) sputum
( ) lendir
Suara nafas :
( ) snowring ( ) gurgling
Breathing ( pernafasan )
Sesak dengan :
(  ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan obat tambahan
Frekuensi : 27x/menit
Irama :
( ) teratur ( ) tidak
( ) dalam ( )Dangkal
Reflek batuk :
(  ) ada ( ) tidak
Batuk :
(  ) produktif ( ) non produktik
Sputum :
(  ) ada ( ) tidak
Warna : Kuning
Konsistensi :Sedikit

Bunyi nafas :
( ) ronchi ( ) creakless
( ) wheezing
BGA :
Circulation ( sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
Nadi : 133 x/ menit
Irama : ( ) teratur ( ) tidak
Denyut : ( ) lemah (  ) kuat ( ) tidak kuat
TD : 149/90 mmHg
Ekstermitas :
( ) hangat ( ) dingin
Warna kulit :
( ) cyanosis ( ) pucat ( ) kemerahan
Karakteristik nyeri dada :
( ) menetap ( ) menyebar
( ) seperti di tusuk tusuk
( ) seperti di timpa benda berat
Capillary refill : Normal
Edema : Abdomen
( ) ya ( ) tidak
Lokasi edema :
( ) muka ( ) tangan
 ( ) tungkai ( ) anasarka
Disability
(  ) alert/perhatian
( ) voice respons / respon terhadap suara
( ) pain respons / respon terhadap nyeri
( ) unrespons/ tidak berespon
( ) reaksi pupil

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Pasien megatakan Sesak nafas,nyeri pinggang ,abdomen acites+
2. Alergi terhadap obat,makanan tertentu

Tidak ada

3. Medikasi/pengobatan terakhir

Seminggu yang lalu

4. Last meal ( makan terakhir )

Jam 11.00 wib dengan jenis makanan Bubur Rendah Garam ( BBRG)

5. Pengalaman pembedahan

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami pembedahan sebelumnya

6. Riwayat penyakit sekarang

7. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan sesak + 1 tahun

Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala kesimetrisan
Wajah : oval
Rambut : Lurus
Warna : Hitam dan sedikit warna putih
Distribusi :
Tekstur : Bergelombang
tengkorak/kulit kepada : Bersih
Sensori :
Mata
 inspeksi :
bola mata : Hitam
kelopak mata : Normal
konjungtiva : Animes
sclera :
pupil : Sonor
reaksi pupil terhadap cahaya : Peka tehadap rangsangan cahaya

Telinga
Letak : Simetris
Bentuk : Normal
Serumen : Tidak ada
Kemampuan mendengar : Baik

Hidung
Deviasi septum nasi :
Kepatenan jalan nafas lewat hidung : Dibantu dengan nasal kanul dengan saturasi 5 liter

Mulut
Bibir sumbing : Tidak
Mukosa mulut : Lembab
Tonsil : Tidak Ada
Gigi : Bersih
Gusi : Bersih
Lidah : Bersih
Bau mulut : Tidak ada bau mulut
Leher
Deviasi / simetris, cidera cervical : Tidak ada
Kelenjar thypoid : Tidak ada
Kelenjar limfe : Tidak ada
Trakea : Tidak ada
JVP : Tidak ada

2. Dada
I :
P :
P :
A :

4. Abdomen : IAPP

Elasitas
 Kembung asites

Auskultasi bising usus

Palpasi :

Perkusi :

5. Ektermitas / mus

Rentang gerak :

Kekuatan otot :

Deformitas :

Kontaktur :

Edema nyeri :

Krepitasi :

6.Kulit/Integumen

Turgor kulit :

Mukosa Kulit :

Kelainan Kulit :

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi :

Pemeriksaan darah/urin/feses :

Pemeriksaan lain-lain

F.TERAPI MEDIS

G.ANALISA DATA
 N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
O
1. DO:
DS:
2. DO:
DS:
3. DO:
DS:

H.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA :

I.RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI

O
DX

J.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT

O DX

K.EVALUASI

NO HARI/TGL JAM EVALUASI TT