INFORM CONSENT

No. Dokumen : C/MAPER/SOP/04/2020/011

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit: 4 April 2020
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Dwi Yuliawati
KALIWUNGU SELATAN NIP. 19730702 200604 2 005

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien.
2. Tujuan 1) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed consent
sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
2) Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medis modern bukan tanpa risiko, dan pada
setiap tindakan medis ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan 1) SK Kepala Puskesmas No. 440 043/ PUSKESMAS / I / 2018 Tentang Layanan
Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan di UPTD Puskesmas
Kaliwungu Selatan
2) SK Kepala Puskesmas No. 440 038 / PUSKESMAS / I / 2018 Tentang Pasien
Gawat Darurat

4. Referensi PMK No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan

5. Prosedur dan 1) Persiapan alat dan bahan:
a. ATK
Langkah-langkah
b. Form informed consent
2) Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter/ dokter gigi
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah:
a. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
d. Petugas memberikan kesempatan pada pasien/ keluarga untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan
e. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada keluarga/pasien
f. Petugas mengisi informed consent
g. Petugas menyerahkan informed consent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga
h. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca informed consent,
i. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menanda tangani form informed
consent beserta saksi
j. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
 INFORM CONSENT
No. Dokumen : C/MAPER/SOP/04/2020/011
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit: 4 April 2020
Halaman : 2/2
PUSKESMAS dr. Dwi Yuliawati
KALIWUNGU SELATAN NIP. 19730702 200604 2 005

Diagram alir
Petugas menyiapkan lembar Petugas kesehatan Petugas memastikan tingkat
informed consent menginformasikan pemahaman pasien dan
mengenai prosedur keluarga terhadap informasi
tindakan yang akan yang diberikan
dilakukan

Petugas menjelaskan isi Petugas memberikan

Petugas mengisi
inform consent kepada kesempatan pada pasien
informed consent
keluarga/pasien keluarga untuk menerima
atau menolak tindakan yang
diberikan

Petugas menyerahkan
informed consent yang
sudah diisi kepada
pasien/keluarga
Petugas mempersilahkan Petugas mempersilahkan
pasien/keluarga menanda
pasien/keluarga membaca tangani form informed
informed consent consent beserta saksi

Petugas menyimpan form inform

consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien

6. Unit terkait Pendaftaran, VK

7. Rekaman Historis

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1. Pada Kop SOP ada perubahan yang tadinya UPTD Puskesmas
Kaliwungu Selatan Menjadi Puskesmas Kaliwungu Selatan
2. Pergantian Kepala Puskesmas dari dr. Hesti Sulistyaningsih
menjadi dr.Dwi Yuliawati
3. Telah dilakukan Review SOP tidak perubahan pada langkah-
langkah
 DAFTAR TILIK
INFORM CONSENT
Unit : ……………………………
Nama Petugas : ……………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent?
2 Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga?
3 Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan?
4 Apakah petugas memberikan kesempatan pada pasien/ keluarga
untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan?
5 Apakah petugas menjelaskan isi informed consent kepada
keluarga/pasien?
6 Apakah petugas mengisi informed consent?
7 Apakah petugas menyerahkan informed consent yang sudah diisi
kepada pasien/keluarga?
8 Apakah petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menanda tangani
form informed consent beserta saksi?
9 Apakah petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.?
Compliancerate (CR) ………………………………. %

…………………., …………………
Pelaksana / Auditor