BUKU PETUNJUK TEKNIK

Tentang
NIKAH TALAK CERAI RUJUK
( NTCR )
Disahkan dengan Surat Keputusan Kasad
Nomor : Skep/491/XII/2006 Tanggal 21 April 2006

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERNIKAHAN :

1. Surat Pernyataan Pendapat Pejabat Agama (SPPPA)

2. Surat Permohonan Ijin Nikah dari yang bersangkutan
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Calon Suami/Istri (Bermaterai)
4. Surat Keterangan Personalia yang menyatakan Status yang bersangkutan
5. Akte kelahiran atau surat kenal lahir dari calon pasangan yang bersangkutan atau
Ijazah pendidikan terakhir
6. Surat Ijin orang tua bila yang bersangkutan atau calon pasangannya kurang dari umur 21
tahun.
7. Surat Persetujuan dari Bapak/Wali calon Istri.
8. Surat Keterangan dari Dokter Militer bagi kedua calon Suami/Istri
9. Surat Keterangan belum menikah/Janda dari Pamong Praja
10. Melampirkan N1, N2 dan dan N4 dari KUA setempat sesuai alamat tinggal yang
bersangkutan
11. Pas poto berwarna ukuran 4 x 6 atau 9 x 6 pada posisi berdampingan.
12. Surat keterangan cerai/kematian bagi yang berstatus janda/duda.
13. Bagi Personel yang beragama Protestan membawa/melampirkan :
a. Foto copy Surat Baptis
b. Foto copy Salinan surat sidi
c. Surat keanggotaan Gereja
14. Bagi Personel yang beragama Katholik membawa/melampirkan :
a. Kutipan surat Baptis/pemandian terbaru yang diterbitkan oleh Gereja yang
bersangkutan di Baptis maksimal 6 bulan setelah diterbitkan, antara lain untuk mengetahui
status yang bersangkutan.
b. Apabila salah satunya belum di Baptis (Ketakumen) harus ada surat keterangan dari
Pastor Paroki bahwa yang bersangkutan sedang mempersiapkan diri untuk di Baptis.
c. Foto Copy Sertifikat kursus pernikahan atau keterangan telah mengikuti kegiatan
tersebut dari Gereja.
 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA / WALI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Abd. Koher

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 01 Juni 1968
3. Pekerjaan : Tani
4. Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang
Provinsi Jawa Timur

II. Dengan ini memberikan ijin / mengijinkan pernikahan Anak saya :

1. Nama Lengkap : Rika Nurul Imamah

2 Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 19 Februari 1993
3. Suku/Bangsa : Madura /Indonesia
4. Pekerjaan : Mahasiswi
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang
Provinsi Jawa Timur

III. Dengan seorang laki-laki :

1. Nama : Habibur Rahman

2. Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 16 September 1988
3. Pekerjaan : TNI-AD
4. Agama : Islam
5. Alamat : Asrama Denarhanud-001 Aceh Utara

IV. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar kepada
yang bersangkutan dapat mengetahuinya dan mohon bantuan seperlunya.

Mengetahui : Jatiroto, Maret 2016

Kepala Desa Banyu Putih Kidul Orang Tua/Wali

Umar Faruk Abd. Koher

Mengetahui :
Camat Jatiroto

Indra W Leksana, S.Sos. MM

Nip. 196811181990031005
 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Abd. Koher

2. Tempat/tanggal Lahir : Lumajang, 01 Juni 1968
3. Pekerjaan : Tani
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi
Jawa Timur
7. Selaku Bapak/Wali :
a. Nama : Rika Nurul Imamah
b. Pekerjaan : Mahasiswi
c. Alamat : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi
Jawa Timur

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :
1. Nama lengkap : Habibur Rahman
2. Pangkat : Pratu
3. NRP : 31100441730988
4. Jabatan : Tamudi/Yanrad Pucuk 2 Ton 3 TD 2000B
5. Kesatuan : Denarhanud-001
6. Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 16 September 1988
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat tinggal : Asrama Denarhanud-001 Aceh Utara
10. Bapak/Wali :
a. Nama : Ibtihari
b. Pekerjaan : Tani
c. Alamat : Ds. Bettet Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan Madura Jawa
Timur
11. Ibu :
a. Nama : Faridah
b. Pekerjaan : Tani
c. Alamat : Ds. Bettet Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan Madura Jawa
Timur

III. Perkawinan akan dilaksanakan di : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi
Jawa Timur

Pada tanggal : 2016

IV. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.

Nip. 196811181990031005
Mengetahui : Jatiroto, Maret 2016
Camat Jatiroto Mengetahui :
Kepala Desa Banyu Putih Kidul Bapak/Wali

Indra W Leksana, S.Sos. MM

Umar Faruk Abd. Koher
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI/ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Rika Nurul Imamah
2 Tempat/tanggal Lahir : Lumajang, 19 Februari 1993
3. Pekerjaan : Mahasiswi
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi
Jawa Timur
7. Selaku Bapak/Wali :
a. Nama : Abd. Koher
b. Pekerjaan : Tani
c. Alamat : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi
Jawa Timur
8. Ibu:
a. Nama : Musrifah
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi
Jawa Timur
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas anggota TNI-AD (Calon suami/istri Saya) adalah mengabdi kepada Nusa,
Bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya
dan patuh kepada tata tertibTNI -AD.
2. Kewajiban Saya sebagai istri/suami dari anggotaTNI-AD.
3. Peraturan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku dilingkungan TNI-AD.
III. Menyatakan bahwa Saya :
1. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
a. Nama lengkap : Habibur Rahman
b. Pangkat/NRP : Pratu/31100441730988
c. Jabatan : Tamudi/Yanrad Pucuk 2 Ton 3 TD 2000B
d. Kesatuan : Denarhanud-001
e. Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 16 September 1988
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat Tinggal : Asrama Denarhanud-001 Aceh Utara
i. Bapak/Wali :
1) Nama : Ibtihari
2) P e k e r j a a n : Tani
3) Alamat : Ds. Bettet Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan Madura Jawa
Timur
j. Ibu:
1) Nama : Faridah
2) P e k e r j a a n : Tani
3) Alamat : Ds. Bettet Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan Madura Jawa
Timur

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri/suami AnggotaTNI-AD.

3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku
dilingkungan TNI-AD.
IV. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang
berwajib maklum adanya.
Mengetahui : Jatiroto, Maret 2016
Mengetahui : Kepala Desa Banyu Putih
Camat Jatiroto Kidul Calon Istri

Materai
6000

Indra W Leksana, S.Sos. MM Umar Faruk Rika Nurul Imamah

Nip. 196811181990031005
 PEMERINTAH DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN JATIROTO
DESA BANYU PUTIH KIDUL

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Banyu Putih Kidul Kecamatan Jatiroto
Kabupaten Lumajang Propinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Abd. Koher

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 01 Juni 1968
Pekerjaan : Tani
Suku/Bangsa : Madura /Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang
Provinsi Jawa Timur

2. Nama Lengkap : Musrifah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 01 April 1974
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Suku/Bangsa : Madura /Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang
Provinsi Jawa Timur

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa. Banyu Putih Kidul Kecamatan Jatiroto
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur.

Dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah Orang Tua
dari Saudari Rika Nurul Imamah dan sampai saat ini masih berdomisili Desa. Banyu Putih Kidul
Kecamatan Jatiroto Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan guna melengkapi administrasi
pernikahan Anak Kandungnya dengan Anggota TNI-AD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Camat Jatiroto Jatiroto, Maret 2016
Kepala Desa Banyu Putih Kidul

Indra W Leksana, S.Sos. MM

Nip. 196811181990031005 Umar Faruk
 PEMERINTAH DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN JATIROTO
DESA BANYU PUTIH KIDUL

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa. Banyu Putih Kidul Kecamatan Jatiroto
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Rika Nurul Imamah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 19 Februari 1993
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku/Bangsa : Madura /Indonesia
Agama : Islam
Tempat tinggal : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi Jawa
Timur

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa. Banyu Putih Kidul Kecamatan Jatiroto
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur.

Dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas, (Saudari Rika Nurul
Imamah) sampai saat sekarang ini masih berdomisili di Desa. Banyu Putih Kidul Kecamatan
Jatiroto Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan guna melengkapi administrasi
melangsungkan pernikahan dengan AnggotaTNI-AD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Camat Jatiroto Jatiroto, Maret 2016
Kepala Desa Banyu Putih Kidul

Indra W Leksana, S.Sos. MM

Nip. 196811181990031005 Umar Faruk
 PEMERINTAH DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN JATIROTO
DESA BANYU PUTIH KIDUL

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa. Banyu Putih Kidul Kecamatan Jatiroto
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Rika Nurul Imamah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 19 Februari 1993
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku/Bangsa : Madura /Indonesia
Agama : Islam
Tempat tinggal : Ds. Banyu Putih Kidul Kec. Jatiroto Kab. Lumajang Provinsi Jawa
Timur

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa. Banyu Putih Kidul Kecamatan Jatiroto
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur.

Dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas, ( Saudari Rika Nurul
Imamah) sampai saat ini belum pernah menikah.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan guna melengkapi administrasi
melangsungkan pernikahan dengan Anggota TNI-AD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Camat Jatiroto Jatiroto, Maret 2016
Kepala Desa Banyu Putih Kidul

Indra W Leksana, S.Sos. MM

Nip. 196811181990031005 Umar Faruk