KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN REMBANG

PENGUMUMAN
NOMOR: 171/PP.04.1-Pu/3317/2022
TENTANG
PERPANJANGAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIAPEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum 476 Tahun 2022 tentang
Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan
Wakil Walikota, menyampaikan bahwa perpanjangan pendaftaran dilakukan dalam
hal sampai dengan masa pendaftaran berakhir tidak ada peserta yang mendaftar
atau kurang dari 2 (dua) kali jumlah PPS yang dibutuhkan, membuka 1 (satu) kali
perpanjangan waktu pendaftaran selama 3 (tiga) Hari,

Sehubungan dengan hal tersebut, KPU Kabupaten Rembang membuka perpanjangan

waktu pendaftaran seleksi calon anggota Panitia Pemungutan Suara pada
kelurahan/ desa sebagai berikut :

No Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan

1 2 3
1 SUMBER RONGGO MULYO
2 SUMBER PELEMSARl
3 SUMBER LOGUNG
4 SUMBER JADI
5 SUMBER MEGULUNG
6 BULU SENDANGMULYO
7 BULU PONDOKREJO
8 BULU PINGGAN
9 BULU CABEAN KIDUL
10 BULU LAMBANGANWETAN
11 BULU KARANGASEM
12 BULU NGULAAN
13 BULU JUKUNG
14 BULU BULU
15 BULU MANTINGAN
16 BULU KADIWONO
17 GUNEM TIMBRANGAN
18 GUNEM PASUCEN
19 GUNEM SUNTRI
No Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan
1 2 3
20 GUNEM DOWAN
21 GUNEM KULUTAN
22 GUNEM TELGAWAH
23 GUNEM SENDANGMULYO
24 GUNEM PANOHAN
25 GUNEM DEMAAN
26 GUNEM BANYUURIP
27 GUNEM SAMBONGPAYAK
28 SALE BANCANG
29 SALE NGAJARAN
30 SALE GADING
31 SALE JINANTEN
32 SALE SALE
33 SALE WONOKERTO
34 SALE SUMBERMULYO
35 SALE TENGGER
36 SALE BITINGAN
37 SALE REND ENG
38 SARANG BONJOR
39 SARANG TAWANGREJO
40 SARANG SAMPUNG
41 SARANG BATURNO
42 SARANG PELANG
43 SARANG GILlS
44 SARANG KARANGMANGU
45 SARANG BAJINGMEDURO
46 SEDAN SAMBIROTO
47 SEDAN KEDUNGRINGIN
48 SEDAN CANDIMULYO
49 PAMOTAN ME GAL
50 PAMOTAN NGEMPLAKREJO
51 PAMOTAN SAMARAN
52 PAMOTAN GAMBlRAN
53 PAMOTAN KEPOHAGUNG
54 PAMOTAN MLAWAT
55 PAMOTAN SEGOROMULYO
56 PAMOTAN KETANGI
57 PAMOTAN JAPEREJO
58 PAMOTAN TULUNG
59 PAMOTAN SUMBANGREJO
60 SULANG RUKEM
61 SULANG BOGORAME
62 SULANG PRAGU
63 SULANG PEDAK
64 SULANG KEREP
65 KALIORI SIDOMULYO
66 KALIORI WIROTO
67 KALIORI BANGGI
No Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan
1 2 3
68 KALIORI KUANGSAN
69 KALIORI KARANGSEKAR
70 KALIORI PENGKOL
71 KALIORI TUNGGULSARI
72 KALIORI TAMBAKAGUNG
73 KALIORI MOJOWARNO
74 KALIORI DRESIWETAN
75 KALIORI TASIKHARJO
76 KALIORI PURWOREJO
77 KALIORI BANYUDONO
78 KALIORI PANTIHARJO
79 REMBANG MAGERSARI
80 REMBANG GEGUNUNG KULON
81 REMBANG LETEH
82 REMBANG SIDOWAYAH
83 REMBANG KUTOHARJO
84 REMBANG KEDUNGREJO
85 REMBANG KUMENDUNG
86 REMBANG SRIDADI
87 REMBANG PANDEAN
88 REM BANG PUNJULHARJO
89 REM BANG TRITUNGGAL
90 REMBANG PASAR BANGGI
91 REMBANG WETON
92 REMBANG NGADEM
93 REMBANG PULO
94 REMBANG GEGUNUNG WETAN
95 REMBANG TASlKAGUNG
96 REMBANG SAWAHAN
97 REMBANG PADARAN
98 REMBANG SUKOHARJO
99 REMBANG KABONGAN LOR
100 PANCUR JAPELEDOK
101 PANCUR JERUK
102 PANCUR TUYUHAN
103 PANCUR PANDAN
104 PANCUR GEMBLENGMULYO
105 PANCUR SUMBERAGUNG
106 PANCUR SIDOWAYAH
107 PANCUR KEDUNG
108 PANCUR PUNGGURHARJO
109 PANCUR POHLANDAK
110 PANCUR WARUGUNUNG
111 PANCUR CRIWIK
112 PANCUR NGULANGAN
113 PANCUR JOHOGUNUNG
114 PANCUR TRENGGULUNAN
115 PANCUR NGROTO
 No Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan
1 2 3
116 KRAGAN SENDANGMULYO
117 KRAGAN KENDALAGUNG
118 KRAGAN KARANGANYAR
119 KRAGAN KARANGLINCAK
120 KRAGAN KARANGHARJO
121 KRAGAN TEGALMULYO
122 KRAGAN BALONGMULYO
123 KRAGAN NARUKAN
124 KRAGAN SUDAN
125 KRAGAN SENDANG
126 KRAGAN SUMBERGAYAM
127 KRAGAN SUMBERSARI
128 SLUKE SANETAN
129 SLUKE RAKITAN
130 SLUKE BENDO
131 SLUKE LABUHAN KIDUL
132 SLUKE SENDANGMULYO
133 SLUKE BLIMBING
134 SLUKE MANGGAR
135 SLUKE LERAN
136 LASEM JOLOTUNDO
137 LASEM KARANGTURI
138 LASEM BABAGAN
139 LASEM DASUN
140 LASEM NGARGOMULYO
141 LASEM KAJAR
142 LASEM TASIKSONO
143 LASEM SRIOMBO
144 LASEM BINANGUN

Waktu penerimaan Pendaftaran mulai tanggal 31 Desember 2022 sampai dengan

2 Januari 2023, Pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat.

Persyaratan menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum

Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Anggota PPS:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun ;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
TunggalIka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pemyataan
yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas /sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka TunggalIka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memilikipenyakit penyerta (komorbiditas];
5. sehat rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima)tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPUKabupateri/Kota
atau Dewan Kehormatan PenyelenggaraPemilu;
9. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima)tahun terakhir;
10. tidak ada berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologiinformasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling
singkat 5 (lima)tahun dan tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah kadar gula darah dan kolesterol;
g. Daftar RiwayatHidup;
h. Foto berwarna Ukuran 4x6.

Surat Pendaftaran dan Kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU Kabupaten

Rembangmelalui:
a. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik yang disampaikan pada saat sebelum
pelaksanaan seleksi tertulis; atau
b. Petugas Pendaftaran di Kantor Sekretariat KPUKabupaten Rembang
Alamat : Jl. Pemuda KM.2 Rembang
Kontak : 085668413 122 (DeasMarkustianto)
081 325 287 003 (ClaraStella A)

Demikianpengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Rembang, 31 Desember 2022

Ketua KPU
 LAMPIRANI
PENGUMUMAN
NOMOR: 171 /PP.04.1-PU/3317 /2022
TENTANG PERPANJANGAN PENDAFTARAN
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIAPEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPS

SURATPENDAFTARAN
SEBAGAICALONANGGOTAPPS
KABUPATENREMBANG
UNTUKPEMILIHANUMUMTAHUN2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
J enis Kelamin .. .
Tempat Tgl. Lahir/Usia : , / Tahun
Pekerjaarr/ Jabatan .
Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Keluraharr/

Desa*) berdasarkan Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran
Seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara KPU Kabupaten Rembang
Nomor 171/PP.04.1-Pu/3317/2022 tanggal31 Desember 2022.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

. , 20 .
Pendaftar,

( )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

2. Format Surat Pemyataan Calon Anggota PPS

SURATPERNYATAAN
CALONANGGOTAPPS UNTUK PEMILIHANUMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
J enis Kelamin
Tempat Tgl. LahirjUsia : , j Tahun
Peketjaanj Jabatan
Alamat

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota

PPS Kabupaten Rembang KelurahanjDesa*) :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. be bas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pemah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
KabupatenjKota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS .

............... , 20 .
Yang membuat pemyataan,

Materai .
Rp 10.000,-

( )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

3. Format Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPS

DAFTARRIWAYATHIDUP Foto 4x6

CALONANGGOTAPPS
KABUPATENREMBANG KECAMATAN .
KELURAHAN/DESA*) .

1. Nama
2. J enis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir'/Llsia : / Tahun
4. Pekerjaan Z.Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Budah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD Tahun
b. SMP Tahun
c. SMA/SMK Tahun
d. Diploma Tahun
e.Satjana Tahun
f. Magister Tahun
g. Doktor Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan · , . Tahun
b. Non Kepemiluan · , . Tahun
9. Karya Tulia/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan · , . Tahun
b. Non Kepemiluan · , . Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
......... - Tahun
 Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
11. Lain-lain
..................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

.. , 20 .
Yangmembuat pemyataan,

( )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 LAMPIRAN II
PENGUMUMAN
NOMOR: 171/PP.04.1-PU/3317/2022
TENTANG PERPANJANGAN PENDAFTARAN
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIAPEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(PERPANJANGAN PENDAFTARAN)

NO TAHAPANPEMBENTUKAN AWAL AKHIR

l. pengumuman pendaftaran 18 Desember 2022 22 Desember 2022

calon anggota PPS
2. penerimaan pendaftaran 18 Desember 2022 30 Desember 2022
calon anggota PPS
3. perpanjangan pendaftaran 31 Desember 2022 2 Januari 2023
4. penelitian administrasi 19 Desember 2022 5 Januari 2023
calon anggota PPS
5. pengumuman hasil 6 Januari 2023 8 Januari 2023
penelitian administrasi
calon anggota PPS
6. seleksi tertulis calon 9 Januari 2023 14 Januari 2023
anggota PPS
7. pengumuman hasil seleksi 15 Januari 2023 17 Januari 2023
tertulis calon anggota PPS
8. tanggapan dan masukan 6 Januari 2023 17 Januari 2023
masyarakat terhadap calon
anggota PPS
9. wawancara calon anggota 18 Januari 2023 20 Januari 2023