SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bangkit Herlambang, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ........

Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Jumlah

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan) * .

Alamat Sarana : Apotek Ciremai 3 Jl. Sudarsono No. 10 Kota Cirebon

Cirebon, 2016

Bangkit Herlambang, S. Farm., Apt

19900917/SIPA_32.74/2016/1 083

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bangkit Herlambang, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ........

Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Jumlah

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan) * .

Alamat Sarana : Apotek Ciremai 3 Jl. Sudarsono No. 10 Kota Cirebon

Cirebon, 2016

Bangkit Herlambang, S. Farm., Apt

19900917/SIPA_32.74/2016/1 083

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKURSOR
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bangkit Herlambang, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor : ........

Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Jumlah

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan) * .

Alamat Sarana : Apotek Ciremai 3 Jl. Sudarsono No. 10 Kota Cirebon

Cirebon, 2016

Bangkit Herlambang, S. Farm., Apt

19900917/SIPA_32.74/2016/1 083

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA*
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bangkit Herlambang, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Sarana : Apotek Ciremai 3

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :

Nama Sarana : Apotek

Alamat :

Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Jumlah

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Narkotika/Psikotropika* dalam

melayani resep:

No. R/ Tanggal Resep Nama Pasien Jumlah Dokter/Fasilitas

(Sebutkan nomor resep, tanggal resep, nama pasien, jumlah dalam resep, nama fasilitas pelayanan yang
menerbitkan resep)

Cirebon, 2016

Bangkit Herlambang, S. Farm., Apt

19900917/SIPA_32.74/2016/1 083