FORMAT LAPORAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/RESUME

DI UNIT GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Yunita Eriska

Tanggal : 31 Desember 2022

Identitas Pasien
Inisial Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin/Usia : Perempuan / 62 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu/ Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 00178300
Diagnosa Medik : Retensi Urin, Hipoglikemia, ISK
Keluhan Saat Masuk
Keluarga pasien mengatakan perut pada bagian bawah membesar tidak bisa BAB dan BAK
sudah dari 4 hari yang lalu dan terasa nyeri, nyeri yang dirasakan seperti panas dan nyerinya
menjalar hingga ke dekat pinggang, nyeri yang dirasakan skala 7 dan semakin nyeri ketika
bergerak, nyerinya terus menerus, pasien tampak lemah dan sempat drop saat dirumah.

1. Pengkajian Primer
A. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas dan upaya bernapas kuat, tidak terdapat sumbatan
benda asing, pasien bernapas secara bebas.
B. Breathing
Frekuensi napas 22x/menit, Spo2 95%, pernapasan teratur, dada tampak simetris,
bunyi napas vesikuler di paru, klien tidak sesak.
C. Circulation
CRT > 3 detik, akral teraba dingin pasien tampak sianosis, TD : 104/89 mmHg,
N : 104 x/menit, tidak ada perdarahan eksternal maupun internal.
D. Disability
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E : 4 V : 5 M :
6 terdapat refleks fisiologis, tidak terdapat refleks patologis, kekuatan otot (5555),
nilai gds : 38 mg/dL
E. Exposure
S : 36,5 °C, tidak ada edema dan luka lebam di seluruh tubuh..

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

- Melakukan anamnesa
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengambil sampel darah vena untuk tes laboratorium
- Memasang infus D 5%
 - Mengecek GDS 30 menit sekali selama 2 jam
- Memasang selang kateter
- Memberikan injeksi D40%
3. Evaluasi Hasil Tindakan
Subjektif (S) :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit berkurang namun masih terasa lemah
Objektif (O) :
TD : 140/89 mmHg HR : 104x/menit S : 36,5°C
RR : 22x/menit SpO2 : 95%
4. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Penyakit
Alergi (A)
Klien tidak memilki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan dan
alergi lainnya
Medikasi (M)
Klien mengatakan mengkonsumsi amodipine namun tidak rutin
Post Illness (P)
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM
Last Meal (L)
Klien be lum ada makan
Event/ Environtment (E)
Pasien sempat drop saat dirumah
B. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala : tampak simetris, kulit kepala bersih tidak ada luka. Mata : Pupil
isokor, sklera tidak ikterik. Telinga : Simetris dan pendengaran normal. Hidung
: Tidak terdapat sekret ataupun polip. Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering dan
mulut bersih, gigi lengkap. Wajah : tampak simetris.
2. Leher : Tidak terdapat pembesaran tiroid dan nadi karotis teraba
3. Dada/ thoraks Paru-paru Inspeksi : Simetris, pergerakan dada simetris dan
tidak terdapat jejas. Palpasi : Simetris, tidak terdapat nyeri tekan. Perkusi :
Sonor Auskultasi : Vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat jejas atau luka. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : S1 dan S2 pekak. Auskultasi : Suara murmur tidak ada
4. Abdomen Inspeksi : Terdapat distensi abdomen. Palpasi : Terdapat nyeri tekan
pada bagian perut bawah. Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : Bising usus 6
x/menit
5. Perineum dan rektum : Tidak terkaji
6. Genitalia : Tidak terkaji
7. Ekstremitas, status sirkulasi : CRT > 3 detik, tidak ada edema maupun
kemerahan pada bagian ekstremitas dengan kekuatan otot (5555) .
5. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan SARS-CoV-2 (-)
- Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Preferensi
Hematologi
Hematologi lengkap
Leukosit 19.36 10^3/μl 4.00 - 11.00
Eritrosit 4.26 10^6/μl 3.80 - 5.20
Hemoglobin 11.3 g/dl 11.7 - 15.5
Hematokrit 34.2 Vol% 35.0 - 47.0
Indeks darah
MCV 80.3 fL 80 – 100
MCH 26.5 Pg 26 – 34
MCHC 33.0 g/dl 32 – 36
Trombosit 349 10^3/μl 150 – 450
RDW-SD 36.7 fL
RDW-CV 13 % 10 – 20
PDW 12.6 fL 8 .0 - 18 .0
MPV 10.9 fL 6 .8 - 10 .6
P-LCR 32.1 % 15.0 - 25.0
PCT 0.380 % 0.200 - 0.500
Diff count
Basofil 0.2 % 0.0 - 1.0
Eosinofil 0.1 % 2.0 - 4.0
Neutrofil 90.9 % 50.0 - 70.0
Limfosit 4.5 % 25.0 - 40.0
Monosit 4.3 % 2.0 - 8.0
IG 0.5 % 0–7
NRBC 0.0 % 0 -1
Kimia Klinik
Ureum 37 .2 mg/dL 10.0 - 50.0
Creatinin 1 .05 mg/dL 0.60 - 1.10
Glukosa darah 38 mg/dL 70 – 150
sewaktu
URINALISA
Urin lengkap
Warna Kuning Muda Kuning Muda -
Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Berat jenis 1005 1.005 - 1.030
pH 6 4.5 - 8.0
Protein Positif (2+) (-) Negatif
Glukosa Normal mg/dL (-) Negatif
Keton Negatif mg/dL (-) Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
 Blood Positif (2+) (-) Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL (-) Negatif
Leukosit Positif (3+) (-) Negatif
Nitrit Positif (-) Negatif
Sedimen
Eritrosit 10 – 12
Leukosit 15 – 20
Sel epitel bulat -
Sel epitel gepeng 10 – 16
Kristal Ca. Oksalat
Silinder -
Lain - lain Bakteri batang
positif 2
6. Terapi/Pengobatan
Infus D5% 10 tpm
Injeksi D40%
Ceftriaxone 2x1 gr
Injeksi Ranitidine 2x1
GDS/ 8 jam
Pemasangan kateter urin
7. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Distensi kandung kemih Nyeri Akut
- P : Pasien mengatakan melampaui batas
nyeri perut bagian
bawah
- Q : Pasien mengatakan
rasanya panas Agen pencidera fisiologis
- R : Pasien mengatakan (proses penyakit : retensi
nyerinya menyebar urin)
hingga ke pinggang
- S : Pasien mengatakan
skala yang dirasakan 7
Nyeri akut
- T : Pasien mengatakan
nyeri semakin terasa
ketika bergerak
- Pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemah.
DO :
- Pasien tampak meringis
ketika perutnya ditekan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
 - Tanda-tanda vital
TD : 140/89 mmHg
HR : 104x/menit
S : 36,5°C
RR : 22x/menit
SpO2 : 95%
DS : Penyakit kronis Ketidakstabilan kadar gula
- Pasien mengatakan darah
tubuhnya terasa lemah Hipoglikemia
DO :
- Pasien tampak lemah Ketidakstabilan kadar gula
- nilai GDS : 38 mg/dL darah
8. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencidera fisiologis (proses asuhan keperawatan Observasi
penyakit : retensi urin) selama 1x24 jam - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
S: diharapkan tingkat
kualitas, intensitas nyeri
- P : Pasien mengatakan nyeri menurun dengan - Identifikasi skala nyeri
nyeri perut bagian bawah kriteria hasil : - Identifikasi respon nyeri non
- Q : Pasien mengatakan 1. Keluhan nyeri verbal
rasanya panas menurun - Identifikasi faktor yang
- R : Pasien mengatakan 2. Meringis menurun memperberat dan
nyerinya menyebar 3. Frekuensi nadi memperingan nyeri
membaik - Identifikasi pengaruh nyeri
hingga ke pinggang
pada kualitas hidup
- S : Pasien mengatakan Terapeutik
skala yang dirasakan 7 - Berikan Teknik
- T : Pasien mengatakan nonfarmakologis untuk
nyeri semakin terasa mengurangi nyeri (relaksasi
bergerak napas dalam)
- Pertimbangkan jenis dan
- Pasien mengatakan
sumber nyeri dalam pemilihan
tubuhnya terasa lemah.
strategi meredakan nyeri
O: - Pasang kateter urin
- Pasien tampak meringis Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
perutnya di tekan
nyeri
- Pasien tampak pucat - Ajarkan Teknik farmakologis
- Pasien tampak lemah untuk mengurangi nyeri
- Tanda-tanda vital Kolaborasi
TD : 140/89 mmHg Kolaborasi pemberian analgetik
HR : 104x/menit
S : 36,5°C
RR : 22x/menit
 SpO2 : 95%
Ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan Manajemen Hipoglikemia
darah b.d Hipoglikemia asuhan keperawatan Observasi
S: selama 1x24 jam - Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia
Pasien mengatakan diharapkan kestabilan
- Identifikasi kemungkinan
tubuhnya terasa lemah kadar glukosa darah penyebab hipoglikemia
O: meningkat dengan Terapeutik
- Pasien tampak lemah kriteria hasil : - Pertahankan kepatenan jalan
- Nilai GDS : 38 mg/dL 1. Koordinasi napas
meningkat - Pertahankan akses IV, jika
2. Lelah/lesu menurun perlu
3. Kadar glukosa Edukasi
dalam darah Anjurkan monitor kadar glukosa
membaik darah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose,
jika perlu
9. Implementasi
Jam No Implementasi
dx
10.40 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Respon/ Hasil : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di perut
bagian bawah menjalar hingga pinggang rasanya panas, nyerinya
terus-menerus
- Mengidentifikasi skala nyeri
Respon/ Hasil : Pasien mengatakan skalanya 4
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Respon/ Hasil : Pasien tampak meringis
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Respon/ Hasil : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika
10. 55 perutnya di tekan
- Memasang kateter urin
Respon/ Hasil : Urin tampak keruh, perut pasie tampak mengempis
- Mengajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Respon/ Hasil : Pasien mengatakan nyerinya berkurang hanya sedikit
10. 47 2 - Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Respon/ Hasil : Pasien tampak lemah
- Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
- Pertahankan kepatenan jalan napas
Respon/ Hasil : tidak terdapat sumbatan jalan napas
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
10.57 Respon/ Hasil : Keluarga pasien memahami hal yang disarankan
- Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
Respon/ Hasil : pasien tampak tenang
10. Evaluasi Klien
 Diagnosa 1 : Nyeri Akut
Subjektif (S) :
- P : Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
- Q : Pasien mengatakan rasanya panas
- R : Pasien mengatakan nyerinya menyebar hingga ke pinggang
- S : Pasien mengatakan skala yang dirasakan 4
- T : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika bergerak
- Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah.
Objektif (O) :
- Pasien tampak meringis ketika perutnya ditekan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- Tanda-tanda vital
TD : 138/82 mmHg HR : 102x/menit
S : 36,2°C
RR : 23x/menit SpO2 : 99%

Analisis (A) : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

Planning (P) : Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 2 : Ketidakstabilan kadar gula darah

Subjektif (S) : Pasien mengatakan badannya masih lemah

Objektif (O) : Pasien sudah tampak lebih tenang
Analisis (A) : Masalah ketidakstabilan kadar gula darah
teratasi sebagian
Planning (P) : Intervensi dilanjutkan

Mahasiswa,

_______________________

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

_______________________ ______________________________