PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI TEGALSARI 04
KECAMATAN SIDAREJA
Jalan Makam Pahlawan Rt 03 Rw 03 Tegalsari Sidareja Kode Pos 53261
Email : sdntegalsari_04@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR 

Nomor: 421.2/089 / K.23.29 / TAHUN 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD NEGERI TEGALSARI 04
menerangkan bahwa:
NAZRIL HUDA PUTRA
Nama :
ANHAR
Tempat,
Tanggal : Karawang, 20 Desember 2010
Lahir
NISN : 0106505053
Tahun
Pembelajara : 2021/2022 Genap
n
Nama Orang Aya
Tua : ASEP ANHAR
h
Ibu : SINAH
Pekerjaan
: Wiraswasta
Orang Tua
Alamat : Tegalsaari Rt. 05 Rw. 02

Nomor
: -
Ijazah/STTB
Alasan
: Ikut Orang Tua
Pindah
Catatan : Surat keterangan ini merupakan
surat yang sah dan menyatakan
dengan benar bahwa siswa yang
namanya tersebut di atas Selama
berada di SD Negeri Tegalsari 04
memiliki kelakuan baik dan
pindah / keluar dengan alasan ikut
orang tua.
Tegalsari, 18 Juli 2022
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui
Mengetahui,
dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 
Kepala Sekolah 

SUMARDI, S.Pd 
NIP. 19621105 198405 1 001

SURAT PINDAH
Nama :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Diterima Tanggal :
Di Tingkat / Kelas :
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI TEGALSARI 04
KECAMATAN SIDAREJA
Jalan Makam Pahlawan Rt 03 Rw 03 Tegalsari Sidareja Kode Pos 53261
Email : sdntegalsari_04@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR 

Nomor: 421.2/091 / K.23.29 / TAHUN 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD NEGERI TEGALSARI 04
menerangkan bahwa:
ZETRIYA MAHARANI
Nama :
ALFICKRI
Tempat,
Tanggal : Cilacap, 30 Mei 2013
Lahir
NISN : 3135775015
Tahun
Pembelajara : 2021/2022 Genap
n
Nama Orang Aya
Tua : ALI FIKRI
h
Ibu : WATINI
Pekerjaan
: Penjahit
Orang Tua
Alamat : Tegalsaari Rt. 01 Rw. 04

Nomor
: -
Ijazah/STTB
Tegalsari, 20 Juni 2022
Alasan
: Ikut Orang Tua Mengetahui,
Pindah
Kepala Sekolah 
Catatan : Surat keterangan ini merupakan
surat yang sah dan menyatakan
dengan benar bahwa siswa yang
namanya tersebut di atas Selama SUMARDI, S.Pd 
berada di SD Negeri Tegalsari 04 NIP. 19621105 198405 1 001
memiliki kelakuan baik dan
pindah / keluar dengan alasan ikut
orang tua.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. 

SURAT PINDAH
Nama :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Diterima Tanggal :
Di Tingkat / Kelas :