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Intoxicao por Agrotxicos ...

a unidade produtiva no afeta apenas o trabalhador, mas contagia o meio ambiente e repercute sobre o conjunto social. Berlinguer Os agrotxicos so largamente utilizados no mundo todo, notadamente nos pases menos desenvolvidos. A OMS (1990) estima que ocorram no mundo cerca de trs milhes de intoxicaes agudas por agrotxicos com 220 mil mortes por ano; dessas, cerca de 70% ocorrem em pases do chamado Terceiro Mundo. O SINITOX (1999) registrou no pas 66.584 casos de intoxicao humana notificados aos CITs; destes, 4125 casos por agrotxicos de uso agrcola, que foram responsveis pela maior letalidade no perodo: 3,4%. No Paran, em 1993 e 1994, os agrotxicos aparecem em segundo lugar como causa de intoxicao humana. A maioria dos casos so registros de intoxicao aguda. CLASSIFICAO DOS AGROTXICOS grande a diversidade dos produtos, cerca de 300 princpios ativos em 2 mil formulaes comerciais diferentes no Brasil. Quanto ao e ao grupo qumico, classificam-se em: a) INSETICIDAS: a.1) ORGANOFOSFORADOS: Ex: Malathion, Diazinon, Nuvacrom, Parathion (Folidol, Rhodiatox), Diclorvs (DDVP), Metamidofs (Tamaron), Monocrotophs (Azodrin), Fentrothion, Coumaphs, outros. a .2) CARBAMATOS: Ex: Aldicarb, Carbaril, Carbofuram, Metomil, Propoxur e outros. a .3) ORGANOCLORADOS: Uso progressivamente restringido ou proibido. Ex: Aldrin, Endrin, BHC, DDT, Endossulfan, Heptacloro, Lindane, Mirex, Dicofol, Clordane, outros. a .4) PIRETRIDES: Ex: Aletrina, Cipermetrina, Piretrinas, Tetrametrina, outros. b) FUNGICIDAS: Os principais grupos qumicos so: Etileno-bisditiocarbamatos (Maneb, Mancozeb, Dithane (Manzate), Zineb, Thiram); Trifenil estnico (Duter, Brestan, Mertin); Captan (Orthocide e Merpan); Hexaclorobenzeno. c) HERBICIDAS: Os principais representantes so: Paraquat: (Gramoxone, Gramocil); Glifosato (Round-up, Glifosato Nortox); Pentaclorofenol; Derivados do cido Fenxiactico: (2,3 diclorofenoxiactico ( Tordon 2,4 D) e 2,4,5 triclorofenoxiactico (2,4,5 T). A mistura de 2,4 D com 2,4,5 T o agente laranja; Dinitrofenis: Dinoseb e DNOC. Outros grupos importantes compreendem: RATICIDAS, ACARICIDAS,

NEMATICIDAS, MOLUSQUICIDAS, FUMIGANTES (Fosfetos metlicos e brometo de metila). Os agrotxicos so tambm classificados de acordo com a DL50 e devem legalmente apresentar no rtulo uma faixa colorida indicativa de sua classe toxicolgica: CLASSE GRUPO RTULO Classe I Extremamente txicos Faixa vermelha Classe II Altamente txicos Faixa amarela Classe III Medianamente txicos Faixa azul Classe IV Pouco txicos Faixa verde ASPECTOS CLNICOS A . INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS (OF) E CARBAMATOS (CARB): MECANISMOS DE AO: Os inseticidas OF ligam-se ao centro estersico da acetilcolinesterase (AChe), impossibilitando-a de exercer sua funo de hidrolisar o neurotransmissor acetilcolina em colina e cido actico. Os inseticidas CARB agem de modo semelhante aos OF, mas formam um complexo menos estvel com a colinesterase, permitindo a recuperao da enzima mais rapidamente. A AChe est presente no sistema nervoso central (SNC), sistema nervoso perifrico (SNP) e tambm nos eritrcitos. Inativa a acetilcolina, responsvel pela transmisso do impulso nervoso no SNC, nas fibras pr-ganglionares, simpticas e parassimpticas e na placa mioreural. MANIFESTAES CLNICAS: Os principais sinais e sintomas da intoxicao aguda por inseticidas inibidores da colinesterase podem ser agrupados didaticamente da seguinte forma: Sndrome Colinrgica Aguda: Manifestaes Muscarnicas (parassimpticas): - falta de apetite, nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarria, incontinncia fecal, dor ao defecar; - broncoespasmo, dificuldade respiratria, aumento da secreo brnquica, rinorria, cianose, edema pulmonar no cardiognico, tosse, dor torcica; - lacrimejamento, salivao, sudorese; - incontinncia urinria; - bradicardia, hipotenso, raramente fibrilao atrial. Manifestaes Nicotnicas ( ganglionares, simpticas e somatomotoras): - fasciculaes musculares, tremores, cimbras, fraqueza, ausncia de reflexos, paralisia muscular (incluindo musculatura respiratria acessria) e arreflexia. - hipertenso, taquicardia, palidez, pupilas dilatadas (midrase), hiperglicemia.

Manifestaes em Sistema Nervoso Central: - inquietao, labilidade emocional, cefalia, tremores, sonolncia, confuso mental, linguagem chula, marcha incoordenada, fraqueza generalizada, depresso do centro respiratrio, hipotonia, hiporreflexia, convulses, coma. Sndrome Intermediria: Aps 24 a 96 horas da exposio a alguns OF, pode surgir fraqueza ou paralisia muscular proximal (membros superiores e pescoo). Outros grupos musculares tambm podem ser afetados, inclusive a musculatura respiratria (respiratrios acessrios),levando parada respiratria. A recuperao pode levar de 4 a18 dias. Pode ocorrer em intoxicaes graves e est relacionado inibio irreversvel da acetilcolinesterase. Polineuropatia Tardia: Este quadro desenvolve-se 2 a 4 semanas aps a exposio a inseticidas OF. Caracteriza-se por fraqueza muscular distal, cimbras musculares dolorosas, formigamento, reflexos diminudos e um quadro caracterizado por incoordenao motora, hipertonia ou espasticidade, reflexos exageradamente aumentados e tremores (sndrome de liberao extrapiramidal parkinsonismo). A recuperao varivel. Esse quadro no tem relao com a inibio das colinesterases e relaciona-se com exposies a alguns OF. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Intoxicao por fungos de ao muscarnica, barbitricos, medicamentos de ao colinrgica e opiides. Traumatismo cranioenceflico, infeco pulmonar e acidente vascular cerebral. Sndrome convulsiva e edema agudo de pulmo. DIAGNSTICO E TRATAMENTO: MEDIDAS GERAIS: Manter ventilao adequada atravs da desobstruo das vias areas, aspirao das secrees e, se necessrio, ventilao assistida. Na exposio drmica, fazer descontaminao, lavando reas atingidas com gua fria e sabo neutro, por 20 a 30 minutos, pode-se usar soluo de bicarbonato os fosforados so instveis em meio alcalino, com ateno especial a cabelos, unhas e dobras cutneas, no esfregar a pele com fora. Na exposio ocular, lavar com gua ou soluo salina morna, durante 15 a 20 min., pode ser usado colrio anestsico previamente para facilitar procedimento. Na ingesto, descontaminar o trato gastrointestinal com lavagem gstrica at 4 a 6 horas aps, entubando o paciente, no provocar vmitos pelo risco de aspirao de derivados de petrleo (solventes utilizados nos inseticidas) e que podem evoluir para pneumonite qumica. Uso de Carvo Ativado, com laxativos como sulfato de sdio ou hidrxido de magnsio (para evitar constipao intestinal pelo uso do

carvo). No usar laxantes oleosos leite ou alimentos gordurosos, pois aumentam absoro agentes txicos so lipossolveis. Em todos os casos a partir de moderada gravidade, usar diazepam EV para controlar fasciculaes musculares e convulses. Bicarbonato EV para corrigir a acidose metablica (a correo do bicarbonato srico deve ser plena). Controle hidroeletroltico. Avaliar funes renal e heptica. Contra-indicado: teofilina, aminofilina, morfina, reserpina e fenotiaznicos: podem aumentar a depresso central, colaborar para inibio da colinesterase ou provocar arritmias cardacas. O socorrista deve proteger-se com luvas e avental de borracha durante a descontaminao do paciente, feita em local ventilado. DIAGNSTICO Intoxicao Leve Mal-estar, fraqueza muscular discreta, nuseas,alguns episdios de vmitos. AChe est pouco alterada, raramente inferior a 50% do basal. Sndrome muscarnica franca, e/ou sinais de estimulao nicotnica evidente (tremores, fasciculaes e fraqueza muscular) alm de alteraes do SNC (ansiedade, confuso mental ou letargia e sonolncia). A AChe geralmente est entre 25 e 50% do basal TRATAMENTO 1. descontaminar pele e mucosa 2. afastar o paciente da exposio at AChe = 75% do basal

Intoxicao Moderada

1.Sulfato de Atropina: adultos-2 a 4mg, crianas-0,01 a 0,05mg/Kg a cada 10 a 15 min. EV at sinais de atropiniza o (ausncia de secreo pulmonar e sudorese; rubor facial; moderada taquicardia FC: 120140bpm; resposta pupilo-midrse no parmetro confivel). Repetir a cada 30 ou 60 min, conforme necessidade para manter atropinizao (por 24h ou +).Retirada lenta e gradual e uso suspenso na ausncia de manifestaes colinrgicas, atropina deve ser restituda. 2. Pralidoxima (Contrathion): em sol.1% - maior eficcia nas primeiras 24h. Adultos: 1 a 2g EV a cada 4 ou 6 h, diluda em 150 ml de SF,em 30min. (no exceder 200mg/min).Crianas:20a40mg/Kg de peso, EV, a cada 4 ou 6h, diluda em SF, em 30 min.(no exceder 4mg/Kg/min). Manuteno por 48h ou mais (preferir infuso contnua a doses repetidas) enquanto presentes s/s e AChe menor 50% do basal

Descontaminao cutneo-mucosa; suporte e manuteno do estado geral. Intoxicao Grave Agravamento do quadro anterior. Sndrome muscarnica franca e/ou insuficincia respiratria, fraqueza muscular, fasciculaes, convulses e coma. A AChe est inferior a 25% do basal ou a enzima est completamente inativada (AChe = 0). 1. Aspirao de secrees, intubao endotraqueal e oxigenao ao mesmo tempo em que se administra atropina EV at obter sinais de atropinizao (ver tem anterior). 2. Pralidoxima: dose de ataque de 2g EV (20 40mg/Kg para crianas) e manuteno. 3. Diazepam como sedativo, ansioltico e anti-convulsivante. 4. Descontaminao cutneo-mucosa; suporte e manuteno do estado geral.

OBSERVAES: ATROPINA bloqueia efeitos da acetilcolina nos receptores muscarnicos e a PRALIDOXIMA (Contrathion) reverte a colinesterase. At o momento, o Contrathion no deve ser usado em intoxicaes por inseticidas carbamatos, pois no atuam na colinesterase carbamila e o processo inibitrio reverte espontaneamente. Doses sugeridas de atropina podem ser aumentadas ou reduzidas se necessrio, garantindo um estado de atropinizao moderada com o objetivo de eliminar a secreo pulmonar e o broncoespasmo, otimizando a funo respiratria e como conseqencia, haver melhora no estado de agitao e taquicardia. Quando se administra em conjunto atropina e pralidoxima, as doses necessrias do anticolinrgico passam a ser bem menores: por mecanismos de ao diferentes, os dois frmacos associados produzem efeitos sinrgicos. A pralidoxima no substitui a atropina. Pacientes assintomticos com histria de exposio (drmica, inalatria ou ingesta) a OF deve ser observado por 24 horas, e exposio a CARB, observar por 6 a 8 horas. LABORATRIO: Os parmetros bioqumicos mais utilizados para avaliao de intoxicao aguda por OF e CARB so: 1. Medida de atividade da colinesterase: Plasmtica (pseudocolinesterase) e Eritrocitria (indicador mais preciso). Na intoxicao por CARB, esta dosagem tem valor diagnstico reduzido, devido rpida reverso e normalizao dos nveis alterados (minutos a algumas horas). (Variveis que aumentam a atividade da acetilcolinesterase: alcoolismo, artrite, asma brnquica, bcio nodular, diabetes, esquizofrenia, estados de ansiedade, hiperlipidemia, hipertenso, nefrose, obesidade, psorase, tireotoxicose, exposio a organoclorados; algumas variveis que diminuem a ativ. da acetilcolinesterase: anemias crnicas, carcinoma,

desnutrio, enferm.hepticas, epilepsias, febre reumtica, infarto do miocrdio, infeces agudas, anticoncepcionais orais, clorpromazina, corticides, drogas anticncer, fisostigmina, neostigmina,Raios X, outros). 2. Creatino-fosfo-quinase (CPK) 3. Eletromiografia Exames complementares: hemograma, radiografia de trax, ionograma, gasometria arterial, uria, creatinina, eletrocardiograma, e outros. PROGNSTICO: Morte usualmente por insuficincia respiratria devido fraqueza muscular e depresso respiratria do SNC, agravados por broncoconstrico e excessiva secreo brnquica (efeitos muscarnicos). B. INSETICIDAS ORGANOCLORADOS MECANISMO DE AO: Desconhecido, atua principalmente estimulando o SNC, causando hiperexitabilidade. Parece atuar nos canais de clcio, alterando o fluxo de sdio (sensibilizao do miocrdio). Em altas doses so indutores das enzimas microssmicas hepticas (possveis leses hepticas). Toxicidade geralmente de moderada a alta; potencial de armazenamento tecidual. Absoro via oral, inalatria e drmica. MANIFESTAES CLNICAS: - Nuseas, vmitos, diarria; - Fraqueza, entorpecimento de extremidades; - Apreenso, excitabilidade, desorientao; - Contraes palpebrais, tremores musculares, convulses generalizadas, podendo evoluir para coma e depresso respiratria, acidose metablica, arritmias. - Pneumonite qumica se produtos com solventes derivados do petrleo. TRATAMENTO: - Assistncia respiratria, Diazepam para convulses, monitorizao cardaca por 6 a 8 horas; - Medidas de descontaminao: cutnea, gstrica quando pertinente ( Lavagem Gstrica com Carvo Ativado em doses repetidas (recirculao entero-heptica), se ingesto pequena, s CA, sem LG, catrticos salinos. No induzir vmitos pelo risco de convulso e aspirao. - Medidas de suporte: corrigir distrbios hidroeletrolticos, propanolol para arritmias ventriculares. - Avaliao heptica, renal, hematolgica, 48 a 72 horas aps quadro agudo. - Para eliminao, no so efetivas, dilise, diurese forada e hemoperfuso, devido grande volume de distribuio. - Contra-indicados: alimentos lipdicos, catrticos oleosos (aumentam absoro) e simpaticomimticos (risco de arritmias).

C. INSETICIDAS PIRETRIDES: MECANISMO DE AO: Alergnicos. Tambm atuam nos canais de sdio da membrana das clulas nervosas, alterando a despolarizao e a conduo do impulso nervoso (estimulam o SNC e em doses altas podem produzir leses duradouras ou permanentes no sistema nervoso perifrico). MANIFESTAES CLNICAS: Dermatite de contato, urticria; secreo nasal aumentada (irritao de vias areas), broncoespasmo; irritao ocular, leso de crnea; em casos de intoxicao grave: manifestaes neurolgicas como hiperexcitabilidade, parestesia e convulses. TRATAMENTO: Medidas de descontaminao pele: gua e sabo; olhos: soro fisiolgico ou gua durante 15 minutos; digestiva: carvo ativado, catrticos. Anti-histamnicos, broncodilatadores, corticides, anti-convulsivantes (Diazepam) Em casos de hipersensibilidade severa, tratamento imediato: manter respirao, adrenalina, anti-histamnicos, corticides, fludos EV. Medidas de suporte. D. FUNGICIDAS: Etileno-bis-ditiocarbamatos: Alguns compostos (Maneb, Dithane) contm mangans que pode determinar parkinsonismo pela sua ao no SNC. Presena de etileno-etiluria (ETU) como impureza de fabricao, com efeitos carcinognicos (adenocarcinoma de tireide), teratognicos e mutagnicos em animais de laboratrio. Intoxicaes por estes produtos ocorrem por via oral, respiratria e cutnea. Exposio intensa provoca dermatite, faringite, bronquite e conjuntivite. Trifenil estnico: Em provas experimentais com animais h reduo dos anticorpos circulantes. Captan: Pouco txico, utilizado para tratamento de sementes para plantio. Observado efeito teratognico em animais de laboratrio. Hexaclorobenzeno: Pode causar leses de pele tipo acne (cloroacne), alm de uma patologia grave, a porfiria cutnea tardia. TRATAMENTO: Esvaziamento estomacal com carvo ativado; para irritao cutneo-mucosa, tratamento sintomtico; no caso de risco de colapso, oxigenoterapia e vasoconstritores por via parenteral. E. HERBICIDAS: Utilizao crescente na agricultura nas duas ltimas dcadas. Substituem a mode-obra na capina, diminuindo o nvel de emprego na zona rural. Seus principais representantes e produtos mais utilizados so: Dipiridilos: Entre os herbicidas dipiridilos, o Paraquat (Gramoxone) extremamente txico se ingerido (ao rpida); ingesto de volumes superiores a 50 ml sistematicamente fatal. No sentido de prevenir o uso para tentativas de

suicdio, a preparao comercial contm substncias nauseantes e que conferem odor desagradvel ao produto. MANIFESTAES CLNICAS: Leso inicial: irritao grave das mucosas; leso tardia: aps 4 a 14 dias, comea a haver alteraes proliferativas e irreversveis no epitlio pulmonar; seqelas: insuficincia respiratria, insuficincia renal, leses hepticas. A absoro drmica mnima. Contato com olhos pode provocar inflamao da crnea e conjuntiva. Contato freqente com a mucosa nasal pode determinar sangramento. A ingesto de Paraquat causa desconforto gastrointestinal em algumas horas. O incio dos sintomas respiratrios e a morte podem ser retardados por vrios dias. Os casos de evoluo fatal podem ser divididos em trs tipos: 1. Intoxicao aguda fulminante, aps absoro macia, ocorrendo bito por uma combinao de edema pulmonar, oligria, insuficincia heptica, adrenal e distrbios bioqumicos. 2. bito mais tardio resultante de edema pulmonar, mediastinite e falncia mltipla de rgos e sistemas. 3. Fibrose pulmonar tardia iniciando aps 4 dias e podendo evoluir por vrias semanas normalmente culminando com bito por insuficincia respiratria. Devido a grave e tardia toxicidade pulmonar, importante o tratamento precoce. TRATAMENTO: Remoo do Paraquat ingerido por lavagem gstrica e uso de catrticos. Preveno da absoro atravs da administrao de Terra de Fller ou carvo ativado, repetidas quantas vezes forem praticveis. Remoo do Paraquat absorvido atravs da hemodilise ou hemoperfuso. Manter via area permevel e assistncia respiratria, se necessrio. A administrao excessiva de O2 pode agravar a leso pulmonar. No existe antdoto especfico para o Paraquat. Glifosato: Ex: Round-up. Absoro oral 36%, eliminao 99% em 7 dias. Adulto com ingesta a partir de 0,5 ml/Kg da formulao comercial necessita avaliao e monitorizao hospitalar. Dose de 25 ml tem causado leses gastroesofgicas. No tem ao inibitria de colinesterase. MANIFESTAES CLNICAS: Ingesto: irritao de mucosas e trato gastrointestinal, hipotenso, acidose metablica, insuficincia pulmonar, oligria. Contato com pele: eritema, ulceraes, formao de vesculas, necrose de pele; contaminao de base de unha: manchas brancas, rachaduras transversais ou perdas de unhas, seguida por regenerao normal. Inalao: irritao nasal, epistaxe, cefalia, tosse. Contato com mucosa ocular: inflamao severa da conjuntiva e da crnea, opacidade. TRATAMENTO: Assistncia respiratria, O2, estabelecer via venosa (risco de choque). Lavagem gstrica indicada se dose maior que 0,5 ml/Kg at 4 horas da ingesta, se no ocorrer vmito espontneo; entubao endotraqueal previne

aspirao. Monitorizao cardiovascular, respiratria, renal. Hipotenso: fludos, Trendelemburg, vasopressores. Hemodilise, se necessrio. Endoscopia avalia leses gastro-esofgicas. Medidas sintomticas e de suporte. Evoluo: pacientes podem parecer bem e desenvolver hipotenso e choque refratrio a vasopressores, evoluindo para bito. Pentaclorofenol: Herbicida com amplo uso como conservante de madeira e cupinicida. Possui na formulao dioxinas como impurezas extremamente txicas e cancergenas. Bem absorvido pelas vias cutnea, digestiva e respiratria. No se acumulam no organismo, mas exposies repetidas podem causar acumulao de efeitos. Os dinitrofenis tem ao semelhante ao pentaclorofenol. Pode aparecer cloroacne e colorao amarelada de pele. MANIFESTAES CLNICAS: Dificuldade respiratria, hipertermia que pode se tornar irreversvel, fraqueza, convulses, perda de conscincia. TRATAMENTO: Ingesto: emticos, medidas provocadoras de vmitos e lavagem gstrica com soluo de bicarbonato de sdio a 5%, demulcentes e leo de rcino (dissolve os fenis e retarda a absoro), carvo ativado. Sintomtico: combate hipertermia, com medidas fsicas (bolsas de gelo, compressas frias), correo dos distrbios hidroeletrolticos, tratamento das convulses com barbitricos. Contaminao cutnea: lavagens corporais abundantes com gua e aplicao tpica de leo de rcino. Derivados do cido Fenoxiactico: 2,4 diclorofenoxiactico (2,4D) e o 2,4,5 triclorofenoxiactico (2,4,5T). O 2,4D (Tordon) bem absorvido pela pele, por ingesto e inalao, podendo produzir neurite perifrica retardada e diabetes transitria no perodo da exposio. Em altas doses: leses degenerativas hepticas e renais. O 2,4,5T semelhante ao anterior, apresenta uma dioxina como impureza, responsvel pelo aparecimento de cloroacnes, abortamentos e efeitos teratognicos e carcinognicos. A mistura do 2,4D com o 2,4,5T representa o principal componente do agente laranja, utilizado com desfolhante na Guerra do Vietnam, responsvel pelo aparecimento de cnceres, entre eles linfomas, nos veteranos de guerra e de malformaes congnitas em seus filhos. MANIFESTAES CLNICAS: Perda de apetite, irritao da pele exposta, enjo, irritao do trato gastrointestinal, vmitos, dores torcicas e abdominais, esgotamento, fraqueza, fasciculao muscular, confuso mental, convulses, coma. TRATAMENTO: Sintomtico e de manuteno. No h antdoto especfico. F. FUMIGANTES: Bem absorvidos pela via respiratria e menos pela via drmica. So excelentes irritantes de mucosas. Brometo de Metila: Causa edema pulmonar, pneumonite qumica, insuficincia circulatria e perturbaes neuropsicolgicas, como psicoses e tremores (sintomas

extrapiramidais). Fosfina (Fosfeto de Alumnio): Causa leses herpticas, por alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. Provoca fadiga, sonolncia, tremores, dores gstricas, vmitos, diarria, cefalia, hipotenso arterial, edema pulmonar e arritmia cardaca. TRATAMENTO: Ingesto: Gorduras aceleram absoro do txico. Administrar O2, tratamento contra choque; bicarbonato de sdio a 5%. Tratar eventual edema pulmonar, prevenir penumonite. Dosar metahemoglobina. Monitorar equilbrio hidroeletroltico, funo renal. Observao por 24 a 48 horas, aps remisso dos sintomas.