PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RS. IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 PMKP.3(Rumah sakit 1. Membuat 1. Mendata semua staf Terselenggara pelatihan Agustus Ketua PMKP
mempunyai program penjadwalan yang belum PMKP eksternal 2019 dan Sekretaris
pelatihan peningkatan mutu pelatihan eksternal mengikuti pelatihan maupun inhoustraining PMKP
maupun PMKP di tahun 2019 yang diukuti oleh semua
dan keselamatan pasien
inhoustraining 2. Membuat program staf secara konsisten
untuk pimpinan rumah sakit tentang PMKP pelatihan PMKP
serta semua staf yang 2. Berkoordinasi secara rutin dalam
terlibat dalam pengumpulan, dengan bagian Diklat RAB 2020
analisis, dan validasi data untuk pelaksanaan
mutu.) pelatihan
3. Memasukan
program pelatihan
PMKP eksternal
maupun
inhoustraining
dalam RAB 2020
2 PMKP.4(Komite atau tim 1. Membuat jadwal 1. Membuat jadwal Ada dokumentasi hasil Agustus Sub Komite
PMKP atau bentuk organisasi supervisi dan suprvisi supervisi pengumpulan 2019 Peningkatan
lain terlibat proses pemilihan menetukan petugas 2. Observasi dan data secara teratur Mutu
yang melakukan monitoring secara sesuai penjadwalan
prioritas pengukuran
supervisi langsung ke unit –
pelayanan klinis yang akan 2. Melakukan supervisi unit pengumpul data
dievaluasi serta melakukan ke unit – unit
koordinasi dan integrasi pengumpul data
kegiatan pengukuran di 3. Mendokumentasika
seluruh unit di rumah sakit.) n hasil supervisi dan
memberikan
feedback keunit
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
tentang hasil
supervisi
3 1. Bersama direktur RS 1. Pembahasan dalam Ada Indikator pelayanan Minggu Ketua PMKP
dan komite medik rapat bersama klinis sebagai prioritas ke 4 juli dan anggota
Menentukan direktur, komite pengukuran mutu tahun 2019 komite PMKP
pelayanan klinis PMKP, komite medik 2019-2020
PMKP.5(Rumah sakit yang dipilih sebagai menetukan
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran pelayanan klinis
mutu pelayanan yang dipilih
prioritas pengukuran mutu
klinis pada trimester 2. Sosialisasi kepada
pelayanan klinis yang akan ke 4 tahun2019 dan seluruh unit – unit
dievaluasi dan indikator- tahun 2020 kerja
indikator berdasar atas 2. Mensosialisasikan
prioritas tersebut.) kepada seluruh unit
kerja
4 1. Membuat 1. Menentukan Ada daftar penetapan Agustus Ketua PMKP
penetapan direktur indikator area indikator area Klinis dan 2019 dan anggota
sebagai kebijakan manajemen dan area manajemen komite PMKP
pengukuran mutu area klinis sesuai sebagai prioritas
prioritas di trimester indikator prioritas pengukuran mutu
Berdasarkan prioritas
ke 4 tahun 2019 sebagai evaluasi
tersebut ditetapkan 2. Penetapan pengukuran mutu
pengukuran mutu dengan pengukuran mutu 2. Membuat regulasi
menggunakan indikator area prioritas asuhan
manajemen. (D,W) klinis menggunakan
indikator area Klinis
5 Berdasarkan prioritas 1. Membuat 1. Menentukan Ada daftar penetapan Agustus Ketua PMKP
tersebut ditetapkan Penetapan indikator indikator keselamtan 2019 dan anggota
pengukuran mutu dng pengukuran mutu keselamtan pasien pasien sebagai prioritas komite PMKP
prioritas asuhan sesuai indikator pengukuran mutu
menggunakan indikator
klinis menggunakan prioritas sebagai
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
sasaran keselamatan pasien. indikator evaluasi pengukuran
(D,W) keselamatan pasien mutu
2. Membuat regulasi
6 Setiap indikator yang 1. Membuat profil 1. Merevisi profil Ada profil indikator Septem Sub komite
ditetapkan dilengkapi indikator sesuai indikator mutu mutu meliputi a sampai ber peningkatan
dengan profil indikator yang format yang m sesuai tujuan di 2019 mutu dan tiap
meliputi a sampai m SNARS unit
meliputi a) sampai m) di
sesuai SNARS
maksud dan tujuan. (D) (lihat
juga TKRS 5)

7 1. Membuat jadwal 2. Supervisi dan Bukti supervisi berupa Agustus Sub komite
supervisi secara monitoring langsung ceklist supervisi 2019, peningkatan
berkala ke uit kerja pengumpulan data selanjut mutu
Direktur rumah sakit dan 2. Komite PMKP nya
komite/tim PMKP melakukan melakukan supervisi secara
supervisi terhadap proses pengumpulan data rutin
pengumpulan data. (D,W) di unti kerja setiap 3
bulan
8 1. Berkoordinasi 1. Melakukan rapat Ada hasil evaluasi PPK Setiap 6 Ketua PMKP
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi dengan komite dengan komite dan CP dan perbaikan bulan
proses pelaksanaan panduan medik untuk hasil medik untuk variasi pada lima fokus
praktik klinis, alur klinis evaluasi PPK dan CP pembahsan area pelayanan klinis,
(clinical pathway), dan atau 2. Pembahasan dalam evaluasi PPK dan evaluasi dilakukan
rapat bersama CP dan perbaikan secara konsisten dan
atau protokol klinis, dan atau
komite medik untuk variasi didokumentasikan
atau prosedur, dan atau atau melihat perbaikan
standing order di prioritas variasi dalam lima
pengukuran mutu pelayanan fokus area pada
klinis.) pemberian
pelayanan klinis
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
9 (Dilakukan evaluasi proses 1. Berkoordinasi 1. Melakukan rapat Ada hasil Audit medis Setiap 6 Ketua PMKP
pelaksanaan panduan dengan komite dengan komite atau audit klinis sesuai bulan
praktik klinis, alur klinis medik tentang hasil medik untuk PPK dan CP yang sudah
audit medis atau pembahsan hasil ditentukan
(clinical pathway), dan atau
audit klinis audit medis dan
atau protokol klinis, dan atau audit klinis sesuai
atau prosedur, dan atau atau PPK dan Cp yang
standing order di prioritas sudah ditetapkan
pengukuran mutu pelayanan
klinis.)

10 1. Membuat 1. Membuat regulasi Ada indikator mutu unit Oktober Ketua PMKP
penetapan direktur 2. Rapat koordinasi pelayanan, indikator 2019
tentang indikator dengan unti – unit nasional dan indikator
mutu unit sesuai pelayanan prioritas
indikator nasional,
indikator prioritas
dan indikator unit
pelayanan itu sendiri
2. Memfasilitasi
PMKP.6(Setiap unit kerja di
seluruh unit kerja
rumah sakit memilih dan dalam menentukan
menetapkan indikator mutu indikator mutu yang
yang dipergunakan untuk akan diukur sesuai
mengukur mutu unit kerja.) indikator prioritas
pelayanan klinis
11 (Setiap unit kerja di rumah 1. Memfasilitasi unit 1. Merevisi profil Ada profil indikator Septem
sakit memilih dan kerja untuk indikator mutu unit mutu unit ber
menetapkan indikator mutu membuat profil kerja meliputi a 2019
indikator mutu sampai m sesuai
yang dipergunakan untuk
meliputi a sampai m SNARS
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
mengukur mutu unit kerja.) sesuai SNARS

12 1. Unit menginput hasil 1. Melakukan Pengumpulan data Agustus PIC data PMKP
pengumpulan data monitoring sudah terintegrasi 2019 dan SUB
seluruh indikator pengumpulan data dalam sistem IT peningkatan
mutu sesuai yang indikator mutu pada ( SISMADAK) Mutu, IT
sudah ditetapkan SISMADAK
kedalam SISMADAK
(Setiap unit kerja di rumah
secara rutin dan
sakit memilih dan tepat waktu
menetapkan indikator mutu 2. PIC data PMKP
yang dipergunakan untuk mengintegrasikan
mengukur mutu unit kerja.) semua data pada
SISMADAK
13 1. Memfasilitiasi 1. Melakukan Bukti supervisi kepala Septem Sub
Kepala ruangan atau sosialisasi dan ruangan kepada PIC ber peningkatan
koordinator unit memfasilitasi data unit tentang 2019 Mut
kerja dalam kepala ruangan cara pengumpulan data
melakukan supervisi supervisi
pengumpulan data 2. Membuat jadwal
di unitnya masing – supervisi bersama
masing kepala ruangan
2. Memastikan kepala 3. Moitoring
(Setiap unit kerja di rumah
ruangan/ pelaksanaan
sakit memilih dan koordinator unit supervisi diunit
menetapkan indikator mutu kerja sudah
yang dipergunakan untuk melakukan supervisi
mengukur mutu unit kerja.) sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan
14 PMKP.7.1(Analisis data 1. Meminta data 1 .Melakukan analisa Ada Hasil analisa Oktober Ketua komite
merupakan salah satu indikator mutu RS banding data banding denga rs lain 2019 PMKP dan sub
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
lain yang sejenis indikator mutu peningkatan
2. Melakukan analisis dengan RS lain yang mutu
banding data sejenis
kegiatan program indikator mutu RS 3.Melakukan analisa
dengan RS lain banding data
peningkatan mutu serta
3. Melakuan analisa indikator mutu
keselamatan pasien untuk banding idikator nasional melalui
mendukung asuhan pasien mutu nasional sismadak
dan manajemen rumah dengan RS lain yang
sakit.) sejenis melalui
SISMADAK
15 PMKP.7.2(Program PMKP 1. Melakukan analisa 1. Pembahasan dalam Ada hasil analisa Februari Sub
prioritas di rumah sakit telah data indikator mutu rapat tentang indikator mutu prioritas 2020 peningkatan
dianalisis dan mempunyai prioritas analisa data asuhan klinis terkait mutu
menggunakan indikator prioritas efisiensi biaya pertahun
dampak terhadap
asuhan klinis asuhan klinis
peningkatan mutu serta
efisiensi biaya per tahun.)

16 EP.2. Ada bukti Direktur 1. Menyampaikan hasil 1. Membuat laporan Ada tindak lanjut Agustus PIC data PMKP
rumah sakit telah analisis data ke pada direktur direktur tentang 2019
menindaklanjuti hasil analisis indikator ke direktur tentang analisa evaluasi PPK dan CP dan
2. Meminta bukti dan rekomendasi analisa indikator mutu
data yang meliputi a) sampai
tindak lanjut data mutu IAM,IAK dan SKP
d) yang ada dimaksud dan direktur utk 2. Berkoordinasi
tujuan (D,W) rekomendasi yang dengan sekertaris
diberikan komite direktur untuk
PMKP bukti tindak lanjut
3. Berkoordinasi denga direktur terkait
komite medik untuk laporan indikator
hasil analisis 3. Berkoordinasi
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
evaluasi PPK dan CP dengan sekertaris
dan menyampaikan komite medik
kepada diektur untuk hasil
evaluasi PPK danCP
17 1. Melakukan kajian 1. Melakukan rapat Ada hasil kajian April Ketua PMKP
EP.3.Ada bukti program hasil analisis data berkoordinasi indikator mutu sudah 2020
PMKP prioritas telah indikator mutu dengan semua unit menghasilkan perbaikan
menghasilkan perbaikan di prioritas terhadap kerja untuk di seluruh bagian RS
rumah sakit secara perbaikan di RS mengkaji
keseluruhan (D,W) scara menyeluruh perbaikan yang
sudah dihasilkan
18 EP.4.Ada bukti program 1. Melakukan kajian 2. Melakukan rapat Ada hasil kajian April Ketua PMKP
PMKP prioritas telah hasil analisis data berkoordinasi indikator mutu sudah 2020
menghasilkan efisiensi indikator mutu dengan semua unit menghasilkan terhadap
prioritas terhadap kerja untuk efisiensi sumber daya
penggunaan sumber daya
efisiensi sumber mengkaji efisiensi
(D,W daya sumber daya
19 PMKP.8(Rumah sakit 1. Melakukan validasi 1. Memvalidasi data Ada hasil validasi data Sewaktu Sub
mempunyai regulasi validasi data pada langsung kepada pic indikator baru bila ada penigkatan
data indikator area klinis pengukuran data dan melakukan perubah mutu
indikator baru pengumpulan ulang an
yang baru atau mengalami
2. Menetukan petugas data indikato
perubahan dan data yang yang akan r atau
akan dipublikasikan. Regulasi melakukan validasi indikato
ini diterapkan menggunakan r baru
proses internal validasi data)
20 Ep.3.Rumah sakit telah 1. Menyampaikan 1. Meminta validasi Data yang di publikasi Novemb Sub komite
melakukan validasi data yang kepada direktur data direktur sebelum baik di website atau er 2019 peningkatan
akan dipublikasikan di web yang akan data indikator mutu media lainnya sudah selanjut mutu
dipublikasi di publikasikan divalisdasi oleh direktur nya
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
2. Meminta validasi validasi
dari rektur sebelum dilakuka
data di publikasi n bila
3. Mendokumentasika ada
site atau media lainnya
n hasil validasi perubah
termasuk kerahasiaan pasien
direktur an atau
dan keakuratan sesuai indikato
regulasi (D,W r baru
21 1. Menyampaikan hasil 1. Melakukan rapat Perbaiakan yang Novemb Ketua PMKP
validasi data yang koordinasi komite dilakukan dari hasil er 2019 dan semua
EP.4.Rumah sakit telah membutuhkan PMKP membahas validasi data anggota
melakukan perbaikan perbaikan perbaikan yang terdokumen tasi komite
berdasarkan hasil validasi 2. Mencatat perbaikan harus dilakukan
data. (D,W) yang dilakukan dari sesuai hasil validasi
hasil validasi data data
22 PMKP.9.2(Rumah sakit 1. Berkoordinasi 1. Meminta data Ada analisis efek Septem Sub mutu
menetapkan regulasi untuk dengan IBS indikator unit IBS samping atau pola efek ber PMKP
melakukan analisis data KTD pengumpulan data samping selama sedasi 2019
Dan analisis efek moderat atau
dan mengambil langkah
samping atau pola mendalam dan
tindaklanjut.) pemakaian anestesi
efek samping selama
Ep.6.Efek samping atau pola sedasi moderat atau
efek samping selama sedasi mendalam dan
moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
pemakaian anestesi sudah
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
dan PAB .5) (D,W)

23 (Rumah sakit menetapkan 1. Berkoordinasi 1. Meminta data dari Ada analisa plebitis dan Ketua komite
regulasi untuk melakukan dengan komite PPI komite PPI IDO serta tindaklanjut PMKP, komite
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
analisis data KTD dan untuk pengumpulan 2. Melakukan rapat direktur PPI
mengambil langkah dan analisis data pembahasan
tindaklanjut.) plebitis dan IDO tentang analisa
2. Membuat Plebitis dan Ido
EP.7. Semua kejadian lain rekomendasi terkait 3. Membuat
yang ditetapkan oleh rumah indikator plebitis rekomendasi dan
dan IDO menyampaikan ke
sakit sesuai dengan f) yang
3. Menyampaiakan direktur untuk
ada di maksud dan tujuan rekomendasi ke ditindak lanjuti
sudah dianalisis.(D,W) direktur untuk
ditindaklanjuti