2 - B - LEMBAR KERJA Coba
2 - B - LEMBAR KERJA Coba
1. Pemilihan Topik
Pemain Kunci:
1. ...
2. ...
3. ...
5. Melakukan Pencarian Literatur
Hasil studi literatur: (berisi temuan penting dari telaah literatur yang diperlukan
untuk memperbaiki/ menyusun PPK)
1. ...
2. ...
3. ...
Daftar pustaka:
1. …
2. …
3. …
(Template PPK berdasar Permenkes 1438 tahun 2010 bab V pasal 10 ayat 5)
Pengertian:
Anamnesis:
Pemeriksaan fisik:
Kriteria diagnosis:
Diagnosis banding:
Pemeriksaan penunjang:
Terapi:
Edukasi:
Prognosis:
Kepustakaan:
8. Penentuan Lama Rawat Inap
Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 8)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK yang telah direvisi (hasil kerja
nomer 7) ke dalam formulir
Nomor CP:
Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
(sebutkan nama diagnosis/tindakan)
Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan
karena terkait pelayanan sesuai topik yang dipilih)
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
• ...
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
(Berisi semua pemantauan keperawatan.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• ...
• ...
• ...
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
dsb) (Berisi semua pemeriksaan penunjang
medis yang diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
4. Tindakan Medis (Berisi semua tindakan medis
yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• ...
• ...
• ...
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb) (Berisi semua medikasi yang diberikan
kepada pasien. Ditulis nama generik obat dan
dosisnya)
• ...
• ...
• ...
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb) (Berisi jenis
nutrisi yang diberikan kepada pasien)
• ...
• ...
• ...
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh) (Berisi semua kegiatan yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
(Berisi semua konsultasi ke klinisi lain yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan kepada pasien
dan keluarganya. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb) (Berisi edukasi yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
(Berisi semua harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata sifat yang lengkap dan jelas.
Setiap hari perawatan hendaknya meunjukkan
hasil perawatan)
• ...
• ...
• ...
Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …