SURAT PERNYATAAN

IJIN SUAMI / ANAK / ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………..

Status dalam keluarga : Suami / Anak / Orangtua

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui serta menyetujui dan ikut
bertanggung jawab atas pengajuan pinjaman untuk SPKP kepada Unit Pengelola
Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis.

Yang diajukan oleh :

Nama : …………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………..

Alamat : …………………………………..

Nama Kelompok : …………………………………..

Alamat Kelompok : …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta penuh dengan rasa tanggung jawab, serta tidak ada paksaan
atau penekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan Pinjaman Ciamis, Januari 2023

Yang menyetujui,

(……………………) (……………………)
Peminjam Suami / Anak / Orangtua