SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : Elis Mediawati

JenisKelamin : Perempuan

TempatTgl. Lahir/Usia : Pagaralam, 05-05-1999/23 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta -

Alamat : Mingkik
Atung Bungsu,Kec. Dempo Selatan, Pagar
Alam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebgai calon Anggota PPK Kecama-
tan Dempo Selatan:

1) Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945, Negara Kesatuan Negara Republik Indonesia, Bhineka Tung-
gal Ika, dan cita-citaProklamasi 17 Agustus 1945;

2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari ter-
bukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

3) Tidka pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengaadilan yang te-

lah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;

4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabu-

paten Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu (DKPP) apa-
bila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan
Umum atau Pemilihan pada periode ebelumnya;

6) Belum pernah menjabat 2(dua) kali sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS;
 7) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.

Demikian surat pernyataan inidibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakansebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kecamatan Dempo
Selatan.

Pagar alam, 31 October 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( Elis Mediawati )