Form Monitoring Kesesuaian Obat Dengan Fornas

Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan
Pasien diambil dari register harian, 1 kasus per hari untuk setiap diagnosi
1 demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul sekitar 25 kasus per diagn
Bila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut, kolom
dan diisi dengan diagnosis yang sama, yang diambil pada hari-hari beriku
2 satu Bulan tidak ada kasus, maka pada baris pertama kolom nam
NIHIL
Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutan p

3 pencatatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda atau yan
penyakit / keluhan lain.
4 Puyer dan obat kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.
5 Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.
6 Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.
7 Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan antiamoeba.

Lembar pengisian jangan diubah, pada kolom Nama Obat, jika kurang da
8 sisanya dikosongkan, Jika lebih dari 4 item, gabung dengan obat yang lai
tersedia
9
ntuk setiap diagnosis terpilih. Dengan
25 kasus per diagnosis terpilih.
osis tersebut, kolom dikosongkan,

ada hari-hari berikutnya. Jika dalam
rtama kolom nama agar di ketik
en dengan urutan pertama pada hari

k ganda atau yang disertai
ar.
a.
Obat, jika kurang dari 4 item, maka
engan obat yang lain pada kolom yang
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Bulan :
Kasus :
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tahun :
Petugas Obat :
NIP :
Kepala Puskesmas :
NIP :
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
KLIK W
Maret
Mialgia
Pasrepan
Rawat Inap
Kabupaten Pasuruan
Jawa Timur
2021
apt. UMI BARIROH,S. Farm.

19961108 202012 2 020
drg. ARIS KURNIAWAN,M.M.

19831224 201001 1 018
KLIK WARNA HIJAU
300 DIARE 1 DIARE 2 DIARE 3 DIARE 4 DIARE 5 DIARE 6
303 MIALGIA 1 MIALGIA 2 MIALGIA 3 MIALGIA 4 MIALGIA 5 MIALGIA 6
ISPA 7 ISPA 8 ISPA 9 ISPA 10 ISPA 11 ISPA 12
DIARE 7 DIARE 8 DIARE 9 DIARE 10 DIARE 11 DIARE 12
MIALGIA 7 MIALGIA 8 MIALGIA 9 MIALGIA 1 MIALGIA 1 MIALGIA 12
101 102 103 104 105 106
201 202 203 204 205 206
301 302 303 304 305 306
107 108 109 110 111 112
207 208 209 210 211 212
307 308 309 310 311 312

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN : Nopember TAHUN :
Nama Puskesmas : Pasrepan

Kabupaten/Kota : Kabupaten Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur
Rerata Item Obat/lembar

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek
(X1) (Y1) (common cold) (Za)
(1) (2) (3)

4.55 - 2.59
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (For
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common co
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
FORM-3
TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

2021
Rerata Item Obat/lembar Resep
Diare Non- Rata-rata

Spesifik (Zb) (Z1)
(4) (5)
1.78 2.19
Kepala Puskesmas,
drg. ARIS KURNIAWAN,M.M.

NIP. 19831224 201001 1 018
an di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
ibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

ibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
r lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas :Pasrepan Bulan : Oktober 10

Jenis Puskesmas : Rawat Inap Tahun : 2021
Jumlah Apoteker : 1
Jumlah AA/D3
1
Farmasi :
Jumlah Dokter : 2
Kabupaten/Kota : Pasuruan
Rerata Item / lembar

Capaian Kinerja POR (%)
Resep
% %
% Penggunaan Penggunaan Penggunaa
Antibiotik pada Antibiotik
n Injeksi ISPA Diare
ISPA Non- pada Diare Injeksi Rerata Item /
pada Non- Non- Rata- rata
Pneumonia Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata pada lembar
Pneumonia Myalgia Pneumoni Pneumo Resep
Myalgia
a nia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10.00 5.00 - 2.65 2.85 2.17 2.56 100 100 100 100.00 100.00
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Petugas, Pasrepan
apt. UMI BARIROH,S. Farm. drg. ARIS KURNIAWAN,M.M.

NIP. 19961108 202012 2 020 NIP. 19831224 201001 1 018
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :
REKAPITULASI PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
Puskesmas :
Kabupaten : PASURUAN
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2019
% Penggunaan Antibiotik pada ISPA non pneumonia % Penggunaan Antibitik pada Diare non spesifik % Penggunaan Injeksi pada Myalgia
No Bulan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase Jumlah Jumlah Item
rerata item rerata item rerata item
sampel Obat Antibiotika Antibiotika sampel Obat Antibiotika Antibiotika sampel Obat
obat obat obat
(1) (2) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
JANUARI 25.00 62.00 2.48 3.00 12.00 25.00 68.00 2.72 1.00 4 25.00 57.00 2.28
1
FEBRUARI 23.00 56.00 2.43 2.00 8.70 23.00 61.00 2.65 - 0 23.00 53.00 2.30
2
MARET 25.00 62.00 2.48 4.00 16.00 25.00 67.00 2.68 1.00 4 25.00 59.00 2.36
3
APRIL 23.00 59.00 2.57 4.00 17.39 16.00 51.00 3.19 2.00 13 18.00 49.00 2.72
4
MEI 21.00 46.00 2.19 - - 16.00 36.00 2.25 3.00 19 13.00 28.00 2.15
5
JUNI 23.00 57.00 2.48 - - 22.00 65.00 2.95 - 0 22.00 52.00 2.36
6
JULI 26.00 61.00 2.35 - - 21.00 59.00 2.81 1.00 5 13.00 27.00 2.08
7
AGUSTUS 20.00 47.00 2.35 - - 16.00 43.00 2.69 - 0 6.00 16.00 2.67
8
SEPTEMBER 20.00 53.00 2.65 - - 17.00 45.00 2.65 - 0 12.00 20.00 1.67
9
OKTOBER 20.00 53.00 2.65 2.00 10.00 20.00 57.00 2.85 1.00 5 18.00 39.00 2.17
10
NOPEMBER 22.00 57.00 2.59 1.00 4.55 23.00 41.00 1.78 - 0 16.00 37.00 2.31
11
DESEMBER 23.00 58.00 2.52 - - 23.00 41.00 1.78 - 0 21.00 50.00 2.38
12
Persentase
AB ISPA Non-
5.7193676
pneumonia
Kab/Kota
Persentase
AB Diare Non
4
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi
Kab/Kota
Rerata Item
Obat
Kab/Kota
KinerjaPOR
TOTAL 271 671 2.478128 16 247 634 2.58 9 212 487 2.287869
% Penggunaan Antibiotik pada ISPA non pneumonia % Penggunaan Antibitik pada Diare non spesifik % Penggunaan Injeksi pada Myalgia
No Bulan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase Jumlah Jumlah Item
rerata item rerata item rerata item
sampel Obat Antibiotika Antibiotika sampel Obat Antibiotika Antibiotika sampel Obat
obat obat obat
(1) (2) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
Jumlah 730
Sampel Total
Jumlah Item 1,792

Obat Total
FORM-POR. 5
NGGUNAAN OBAT RASIONAL
RERATA
% Penggunaan Injeksi pada Myalgia
ITEM OBAT Capaian Kinerja POR (%)
Capaian
POR ≥ 68%
Rerata Item / atau tidak
Jumlah Persentase ISPA Non- Diare Non- Injeksi pada
Rata-rata lembar Rata- rata
Injeksi Injeksi Pneumonia Pneumonia Myalgia
Resep
(18) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
- - 2.49 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.46 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.51 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.82 100 95.11 100 83.93 94.76 1
- - 2.20 100 88.32 100 100.00 97.08 1
- - 2.60 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.41 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.57 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.32 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.56 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.23 100 100 100 100.00 100.00 1
- - 2.23 100 100 100 100.00 100.00 1
2.45
99.32
- - 183 - 1,184 1,192 12

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan :
Provinsi : Jawa Timur Tahun :
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
a. Ambroxol 3x1
b. Vit BC 3x1
1/2/2021 1 Agustian Wardani 8 Tahun 3 0
c. Molexflu 3x1
d.
a. Alpara 3x1/2
b. Dexamethason 3x1/2
1/4/2021 2 Adilla Khairatun Nisa 7 Tahun 2 0
c.
d.
a. Ibuproven 400 mg 3x1
b. Ambroxol 3x1 C
1/5/2021 3 Abdur Rohim 12 Tahun 3 0
c. Loratadin 3x1
d.
a. Alpara 3x1
b. Vit C 3x1
1/6/2021 4 Mahmudah 43 Tahun 2 0
c.
d.
a. Amoxicillin 500 mg 3x1
b. Molexflu 3x1
1/7/2021 5 Jalal 58 Tahun 3 1
c. OBH Syr 3x1 C
d.
a. Paracetamol 3x1/2
b. Ambroxol 3x1/2
1/8/2021 6 Alya Dinina 5 Tahun 3 0
c. CTM 3x1/2
d.
a. Molexflu 3x1
b. Vit BC 3x1
1/9/2021 7 Miftahul Jannah 13 Tahun 3 0
c. Antasida 3x1
d.
a. Paracetamol Syr 3x1 cth
b. Procurma Syr 3x1 cth
1/11/2021 8 Aidatul Hikmah 5 Tahun 2 0
c.
d.
a. Alpara 3x1
b. Ikaneuro 2x1
1/12/2021 9 Udin Windri 27 tahun 2 0
c.
d.
a. CTM 3x1
b. OBH syr 3x1 C
1/13/2021 10 M. Aminulloh 42 Tahun 2 0
c.
d.
a. Alpara 3x1
b. Methylprednisolon 3x1
1/14/2021 11 Nur Holis 18 Tahun 3 1
c. Amoxicillin 500 mg 3x1
d.
a. Cefadroxil 2x1
b. Molexflu 3x1
1/15/2021 12 Fatima 19 Tahun 3 1
c. Vit BC 3x1
d.
a. Ambroxol 3x1
b. Dexamethason 3x1
1/16/2021 13 Nurul Yakin 26 Tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Vit B6 3x1
1/18/2021 14 Rifatul Khusnia 26 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Ambroxol 3x1/5
b. Vit BC 3x1/5
1/19/2021 15 Saiful 3 Tahun 2 0
c.
d.
b. Vit BC 3x1/2
1/20/2021 16 Safinatul Munir 7 Tahun 3 0
c. CTM 3x1/2
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
1/21/2021 17 Hanipa 40 Tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
a. CTM 3x1
b. Ikaneuro 2x1
1/22/2021 18 Masrufah 31 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol Syr 3x1/4 cth
b.
1/23/2021 19 Holilur Rohman 1 tahun 1 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Vit BC 3x1
1/25/2021 20 Septian Cahya Irana 30 Tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Alpara 3x1
b. Dexamethason 3x1
1/26/2021 21 Sriwati 40 Tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
1/27/2021 22 Akwan Maulana 2 Tahun 2 0
c.
d.
a. Alpara 3x1
b. Dexamethason 3x1
1/28/2021 23 Hatiyah 25 Tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
1/29/2021 24 Arviani Devi 26 Tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Alpara 3x1
b. Vit C 3x1
1/30/2021 25 Susiatiningsih 31 tahun 2 0
c.
d.
26
27
28
dst
Total Item Obat 62
N= 25 Rerata Item Obat/ 2.48

Lembar Resep 3
Persentase AB 12.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
TOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
JANUARI
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari
3 hari
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
a. New Antides 3x1

b. Cotrimoxazole 2x2
1/2/2021 1 Hassatur Rojak 31 Tahun 3 1
c. Vit BC 3x1
d.
a. Antasida 3x1
b. New Antides 3x1
1/4/2021 2 Riris Nur Safitri 16 Tahun 3 0
c. Paracetamol 3x1
d.
a. Cotrimoxazole Syr 2x1 cth
b. Antasida 3x1/2
1/5/2021 3 Muhammad Sobirin 5 Tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. New Antides 3x1
b. Oralit 1x1 bgk
1/6/2021 4 Elisah Safiratul 14 Tahun 3 0
c. Zink 1x1
d.
a. New Antides 2x1
b. Oralit 1x1 bgk
1/7/2021 5 Sri Wahyuni 42 Tahun 3 0
c. Lakbon 2x1
d.
a. Vit B1 3x1
b. Antasida 3x1
1/8/2021 6 Saadah 60 Tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Vit B6 3x1
b. Antasida 3x1
1/9/2021 7 Hasanah 39 Tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Antasida Syr 3x1 C
b. Domperidon Syr 3x1 C
1/11/2021 8 M. Mirza Aminulloh 15 Tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Antasida 3x1
1/12/2021 9 Uyun 33 Tahun 3 0
c. Vit B1 3x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Domperidon 3x1
1/13/2021 10 Abdul Azis 55 Tahun 2 0
c.
d.
a. Antasida 3x1/3
b. New Antides 3x1/3
1/14/2021 11 Hanipah 58 Tahun 3 0
c. CTM 3x1/3
d.
a. New Antides 2x1
b. Oralit 1x1 bgks
1/15/2021 12 Nabila 8 Tahun 3 0
c. Zink 1x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Vit B6 2x1
1/16/2021 13 Soetjiati 70 tahun 2 0
c.
d.
b. Vit BC 3x1
1/18/2021 14 Sripah 60 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Zink drop 1x1 ml
b. Lakbon 2x1
1/19/2021 15 Abida Akmaliya 1 tahun 2 0
c.
d.
a. CTM 3x1
b. Antasida 3x1
1/20/2021 16 Nafiyah 40 tahun 2 0
c.
d.
a. Vit B1 3x1
b. Antasida 3x1
1/21/2021 17 Ba'diyatussania 12 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Antasida 3x1
b. CTM 3x1
1/22/2021 18 Robiatul Adawiyah 10 tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Oralit 1x1 bgks
1/23/2021 19 Satriyo 11 Tahun 2 0
c.
d.
a. New Antides 3x1
b. Zink 1x1
1/25/2021 20 Adit Minanur R 23 Tahun 3 0
c.
d.
a. Domperidon 3x1
b. Paracetamol 3x1
1/26/2021 21 Herlina Aprilia 13 Tahun 3 0
c. Antasida 3x1
d.
a. Vit B6 3x1
b. Antasida 3x1
1/27/2021 22 Rodiatul Mufida 20 Tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
b. Antasida Syr 3x1 cth
1/28/2021 23 M. Zamroni 1 Tahun 2 0
c.
d.
a. New Antides 3x1
b. Vit B6 3x1
1/29/2021 24 Riyami 22 tahun 3 0
c. Antasida 3x1
d.
a. New Antides 3x1/2
b. Antasida 3x1/2
1/30/2021 25 Arikatul Uliyah 5 tahun 2 0
c.
d.
26
27
28
dst
Total Item Obat 68

Lembar Resep 1
Persentase AB 4.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
IKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
JANUARI
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Na Diklofenak 3x1 3 hari

b. Ikaneuro 2x1 3 hari
1/2/2021 1 Siti Hamimah 46 Tahun 2 0
c.
d.
a. Ibuproven 400 mg 3x1 3 hari
b. Vit BC 3x1 3 hari
1/4/2021 2 Muhammad Sueb 35 Tahun 2 0
c.
d.
1/5/2021 3 Suyanah 55 tahun 2 0
c.
d.
1/6/2021 4 Yayuk Indiana 54 Tahun 2 0
c.
d.
b. Antasida 3x1 3 hari
1/7/2021 5 Solihin 46 Tahun 3 0
c. Ikaneuro
d.
1/8/2021 6 Rofiah 54 Tahun 2 0
c.
d.
b. Vit B 1 2x1 3 hari
1/9/2021 7 Bustomi 27 Tahun 3 0
c. Antasida 1x1 3 hari
d.
1/11/2021 8 Hasanah 60 Tahun 2 0
c.
d.
1/12/2021 9 Susiloeati 60 Tahun 2 0
c.
d.
1/13/2021 10 Supawi Baidowi 71 Tahun 2 0
c.
d.
1/14/2021 11 Samsul Huda 50 Tahun 2 0
c.
d.
1/15/2021 12 Muhammad 65 Tahun 2 0
c.
d.
1/16/2021 13 Fatluhi Sutra 24 Tahun 3 0
c. Vit B6 1x1 3 hari
d.
1/18/2021 14 Mutiatul Hasanah 39 Tahun 2 0
c.
d.
1/19/2021 15 Sonami 60 Tahun 2 0
c.
d.
1/20/2021 16 Rukyati 50 Tahun 3 0
d.
1/21/2021 17 Abdul Hamid 32 Tahun 2 0
c.
d.
1/22/2021 18 Abdul Kodir 60 tahun 2 0
c.
d.
1/23/2021 19 Ahmad Salam 74 tahun 2 0
c.
d.
1/25/2021 20 Hasanah 39 Tahun 2 0
c. 2x1 3 hari
d.
1/26/2021 21 Nurul Mahmudah 29 Tahun 3 0
c. Dexamethason 1x1 3 hari
d.
1/27/2021 22 Lailiyah 30 Tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1 3 hari
1/28/2021 23 Titik Yunaida 27 Tahun 3 0
d.
b. CTM 2x1 3 hari
1/29/2021 24 Soliha 55 Tahun 3 0
c. Vit BC 1x1 3 hari
d.
b. Vit B1 3x1 3 hari
1/30/2021 25 Sumami 74 tahun 2 0
c.
d.
26
27
28
dst
Total Item Obat 57 0
N= 25
Rerata 2.28
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Februari
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Ambroxol 3x1 3 hari ya

b. Vit BC 3x1 3 hari ya
2/1/2021 1 Siti Sarifatul jannah 9 Tahun 3 1
c. Amoxicillin 3x1 3 hari ya
d.
a. CTM 3x1 3 hari ya
b. Dexamethason 3x1 3 hari ya
2/2/2021 2 Holifah 26 Tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1 3 hari ya
b. OBH syr 3x1 C 3 hari ya
2/3/2021 3 Nur Isma 8 Tahun 3 0
c. Loratadin 3x1 3 hari ya
d.
a. Paracetamol 3x1/3 3 hari ya
b. Vit C 3x1/3 3 hari ya
2/4/2021 4 Fika 3 Tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol Syr 3x1 cth 3 hari ya
b. Procurma Syr 2x1/2 cth 3 hari ya
2/5/2021 5 M. Danial 1 Tahun 3 0
c. Domperidon Syr 3x1/2 cth 3 hari ya
d.
b. Ambroxol 3x1 3 hari ya
2/6/2021 6 Fatimah Azzahra 16 Tahun 3 0
c. CTM 3x1 3 hari ya
d.
a. Molexflu 3x1 3 hari ya
2/8/2021 7 Rizka Nur Faidah 21 Tahun 3 0
c. Antasida 3x1 3 hari ya
d.
b. Ikaneuro 2x1 3 hari ya
2/9/2021 8 Iza Afkarina 21 Tahun 2 0
c.
d.
a. Ciprofloxacin 2x1 3 hari ya
b. CTM 3x1 3 hari ya
2/10/2021 9 Mira Puspitasari 18 Tahun 3 1
c. Ambroxol 3x1 3 hari ya
d.
b. OBH syr 3x1 C 3 hari ya
2/11/2021 10 Ifatul Warda 18 Tahun 2 0
c. 3 hari ya
d.
a. Alpara 3x1 3 hari ya
b. Methylprednisolon 3x1 3 hari ya
2/13/2021 11 Umar Al Faruq 5 Tahun 2 0
c.
d.
b. CTM 3x1 3 hari ya
2/15/2021 12 Rusdianto 38 tahun 3 0
c. Vit BC 3x1 3 hari ya
d.
a. Ambroxol 3x1/4 3 hari ya
b. Dexamethason 3x1/4 3 hari ya
2/16/2021 13 M. Agus Ramadhan 3 Tahun 2 0
c. 3 hari ya
d.
b. Vit B6 3x1 3 hari ya
2/17/2021 14 Usi 46 Tahun 3 0
d.
a. Ambroxol 3x1 3 hari ya
2/18/2021 15 M. Aril 14 Tahun 2 0
c.
d.
b. Vit BC 3x1/4 3 hari ya
2/19/2021 16 Sifa Sakdah Novelia 4 Tahun 2 0
c.
d. 3 hari ya
b. Ambroxol 3x1 3 hari ya
2/20/2021 17 Ikhwatus Sadatis 7 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol Syr 3x1 cth 3 hari ya
2/22/2021 18 Mariatul Qibtiah 4 Tahun 2 0
c.
d.
a. Molexflu 3x1/2 3 hari ya
b. Vit BC 3x1/2 3 hari ya
2/23/2021 19 Kevin 5 Tahun 2 0
c.
d.
2/24/2021 20 Yatmina 30 Tahun 3 0
d.
a. Amoxicillin 3x1/2 3 hari ya
b. Dexamethason 3x1/2 3 hari ya
2/25/2021 21 Qonitatus Sidqiyah 5 Tahun 3 0
c. Vit BC 3x1/2 3 hari ya
d.
2/26/2021 22 Nadia Fitriyani 17 Tahun 2 0
c.
d.
a. Alpara 3x1 3 hari ya
b. Methylprednisolon 3x1 3 hari ya
2/27/2021 23 Rodi Umar 48 Tahun 2 0
c.
d.
24
25
26
27
28
dst
Total Item Obat 56

Lembar Resep 2
Persentase AB 8.70
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Antasida 3x1 3 hari ya

b. Zink 1x1 3 hari ya
2/1/2021 1 Nadiatul Azizah 13 Tahun 3 0
c. Vit BC 3x1 3 hari ya
d.
a. Paracetamol Syr 3x1/2 cth 3 hari ya
b. BC 3x1/5 3 hari ya
2/2/2021 2 Rifat 1 Tahun 3 0
c. Antasida 3x1/5 3 hari ya
d.
a. Vit B6 3x1/2 3 hari ya
b. Antasida 3x1/2 3 hari ya
2/3/2021 3 Andri 5 Tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks 3 hari ya
d.
a. New Antides 3x1 3 hari ya
b. Oralit 1x1 bgk 3 hari ya
2/4/2021 4 Umi Hanik 33 Tahun 3 0
c. Zink 1x1 3 hari ya
d. 3 hari ya
a. Cotrimoxazole 2x1 cth 3 hari ya
b. Oralit 1x1 bgk 3 hari ya
2/5/2021 5 Auliani Rafif 1 tahun 3 0
c. Lakbon 2x1 3 hari ya
d.
a. Vit B1 3x1 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya
2/6/2021 6 M. Nasir 9 Tahun 3 0
d.
2/8/2021 7 Ahmad Reza 2 Tahun 3 0
d.
a. Antasida Syr 3x1 C 3 hari ya
b. Domperidon Syr 3x1 C 3 hari ya
2/9/2021 8 Sugianto 21 tahun 3 0
d.
2/10/2021 9 Nuril Ifada 2,5 Tahun 3 0
c. Vit B1 3x1/4 3 hari ya
d.
b. Domperidon 3x1 3 hari ya
2/11/2021 10 Japfar 30 Tahun 2 0
c.
d.
b. New Antides 3x1 3 hari ya
2/13/2021 11 Suratno 18 Tahun 3 0
d.
b. Oralit 1x1 bgks 3 hari ya
2/15/2021 12 Alfiah 35 tahun 3 0
c. Zink 1x1 3 hari ya
d.
a. New Antides 3x1/4 3 hari ya
b. Vit B6 2x1/4 3 hari ya
2/16/2021 13 Siti Lailatul Najwa 3 Tahun 2 0
c.
d.
a. Antasida Syr 3x1 C 3 hari ya
2/17/2021 14 Fatihul 21 Tahun 3 0
d.
b. Paracetamol 3x1 3 hari ya
2/18/2021 15 Nur Holis 18 Tahun 2 0
c.
d.
2/19/2021 16 Sofwah 24 tahun 2 0
c.
d.
2/20/2021 17 Nur Fitri 4 Tahun 3 0
c. CTM 3x1/4 3 hari ya
d.
a. Cotrimoxazole 2x2 3 hari ya
2/22/2021 18 Mahmudah 30 Tahun 1 0
d.
b. Oralit 1x1 bgks 3 hari ya
2/23/2021 19 Suliha 28 tahun 2 0
c.
d.
b. Zink 1x1 3 hari ya
2/24/2021 20 Yusup 17 tahun 3 0
c.
d.
a. Domperidon 3x1 3 hari ya
b. Paracetamol 3x1 3 hari ya
2/25/2021 21 Muhammad Jazuli 57 tahun 3 0
c. Antasida 3x1 3 hari ya
d.
a. Vit B6 3x1 3 hari ya
2/26/2021 22 Amin 54 tahun 3 0
d.
2/27/2021 23 Abd. Rozak 32 tahun 2 0
c.
d.
24
25
26
27
28
dst
Total Item Obat 61

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/1/2021 1 Timbul 50 Tahun 2 0
c.
d.
a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari
2/2/2021 2 Siti Chuzaima 26 tahun 2 0
c.
d.
2/3/2021 3 Yahya 69 tahun 2 0
c.
d.
2/4/2021 4 Hanifa 35 Tahun 2 0
c.
d.
b. Antasida 3x1 3 hari
2/5/2021 5 Siti Jamila 39 Tahun 3 0
c. Ikaneuro
d.
2/6/2021 6 Ifatul Fauziah 48 Tahun 2 0
c.
d.
2/8/2021 7 Nikmatul Hasanah 25 Tahun 3 0
d.
2/9/2021 8 Suyana 50 Tahun 2 0
c.
d.
2/10/2021 9 Zainulloh 42 tahun 2 0
c.
d.
2/11/2021 10 Eko Suhariaji 57 tahun 3 0
d.
2/13/2021 11 Muarofah 30 Tahun 2 0
c.
d.
2/15/2021 12 Sugirah 71 tahun 2 0
c.
d.
2/16/2021 13 Hadari 68 Tahun 3 0
d.
2/17/2021 14 Ponimam 61 Tahun 2 0
c.
d.
2/18/2021 15 Murtofiah 52 Tahun 2 0
c.
d.
2/19/2021 16 Asmat 41 Tahun 3 0
d.
2/20/2021 17 Solihati 50 Tahun 2 0
c.
d.
2/22/2021 18 Wana 46 Tahun 2 0
c.
d.
2/23/2021 19 Muslima 55 Tahun 2 0
c.
d.
2/24/2021 20 Basori 35 tahun 2 0
c. 2x1 3 hari
d.
2/25/2021 21 Amina 60 Tahun 3 0
d.
2/26/2021 22 Sakdiyah 45 Tahun 2 0
c.
d.
2/27/2021 23 Saci 45 Tahun 3 0
d.
24
25
26
27
28
dst
N= 23
Rerata 2.30434783
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
a. Cefadroxil 2x1
b. Vit BC 3x1
3/1/2021 1 M. Wildan 7 tahun 3 1
c. Molexflu 3x1
d.
a. Amoxicillin 3x1
b. Dexamethason 3x1
3/2/2021 2 Nabilatul Fatmawati 16 Tahun 3 1
c. CTM 3x1
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
3/3/2021 3 Musridah 48 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Amoxicilin Syr 3x1/4 cth
b. Paracetamol Syr 3x1/4 cth
3/4/2021 4 Muhammad Noval 7 bulan 2 1
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Antasida 3x1
3/5/2021 5 Jayadi 88 tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
3/6/2021 6 Miftahul Jannah 12 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Molexflu 3x1
b. Vit BC 3x1
3/8/2021 7 Prayit 39 tahun 2 0
c. 3x1
d.
a. Paracetamol 3x1
b. CTM 3x1
3/9/2021 8 Tuminah 36 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ikaneuro 2x1
3/10/2021 9 Endang Prihatiningsih 52 tahun 2 0
c.
d.
a. CTM 3x1
b. OBH syr 3x1 C
3/13/2021 10 Taufik 53 tahun 2 0
c.
d.
a. Alpara 3x1
b. Methylprednisolon 3x1
3/15/2021 11 Munawaroh 43 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. CTM 3x1
3/16/2021 12 Sunarto 67 tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
a. Ambroxol 3x1/2
b. Dexamethason 3x1/2
3/17/2021 13 Alya Fahira 5 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Vit B6 3x1
3/18/2021 14 Hamida 44 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Ambroxol 3x1
b. Vit BC 3x1
3/19/2021 15 Nur Asi 19 tahun 2 0
c.
d.
b. Vit BC 3x1/4
3/20/2021 16 Sifa Sakdah Novella 3 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
3/22/2021 17 Saidah 48 tahun 3 1
c. Cefadroxil 2x1
d.
a. Molexflu 3x1
b. Ikaneuro 2x1
3/23/2021 18 Siti Hamimah 45 tahun 2 0
c.
d.
a. Molexflu 3x1
b. Vit BC 3x1
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Vit BC 3x1
3/25/2021 20 Tajam 46 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Alpara 3x1
b. Dexamethason 3x1
3/26/2021 21 Aaang Andrianto 35 tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
a. Molexflu 3x1
b. Vit BC 3x1
3/27/2021 22 Muallam 72 tahun 2 0
c.
d.
a. Alpara 3x1
b. Ikaneuro 2x1
3/29/2021 23 Siti Hurroti 45 tahun 2 0
c.
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
3/30/2021 24 Misbahul Munir 20 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
3/31/2021 25 Wahyuni Ariawan 26 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
26
27
28
dst
Total Item Obat 62

Lembar Resep 4
Persentase AB 16.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
IKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Maret
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

b. Zink drop 1x1 ml
3/1/2021 1 Hanin Alfi Hawa 4 tahun 3 0
c. Vit BC 3x1
d.
a. Cotrimoxazole 2x2
b. New Antides 3x1
3/2/2021 2 Siti Khotija 25 tahun 3 1
c. Paracetamol 3x1
d.
a. Vit B6 3x1
b. Antasida 3x1
3/3/2021 3 Saiful Rizal 19 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Antasida 3x1
b. Oralit 1x1 bgk
3/4/2021 4 M. Afandi 54 tahun 3 0
c. Zink 1x1
d.
a. New Antides 2x1
b. Oralit 1x1 bgk
3/5/2021 5 Ach. Raihan 9 tahun 3 0
c. Lakbon 2x1
d.
a. Vit B1 3x1
b. Antasida 3x1
3/6/2021 6 Sautin 21 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Vit B6 3x1
b. Antasida 3x1
3/8/2021 7 Siyana 47 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
b. CTM 3x1
3/9/2021 8 Fakhrur Rozi 30 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Paracetamol 3x1
b. Antasida 3x1
3/10/2021 9 M. Sohib 31 tahun 3 0
c. Vit B1 3x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Oralit 1x1 bgks
3/13/2021 10 Suha 50 tahun 2 0
c.
d.
a. Antasida 3x1
b. New Antides 3x1
3/15/2021 11 Aripi 65 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. New Antides 2x1
b. Oralit 1x1 bgks
3/16/2021 12 Meltika Tri Rosalinda 24 tahun 3 0
c. Zink 1x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Vit B6 2x1
3/17/2021 13 Nur Fatima 30 tahun 2 0
c.
d.
b. Vit BC 3x1
3/18/2021 14 Farra Qonita Tilla 18 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 bgks
d.
a. Antasida 3x1
b. Lakbon 2x1
3/19/2021 15 Sumini 80 tahun 2 0
c.
d.
a. CTM 3x1
b. Antasida 3x1
3/20/2021 16 Sanima 46 tahun 2 0
c.
d.
a. Vit B1 3x1
b. Antasida 3x1
3/22/2021 17 Hj. Hamida 70 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Lakbon 2x1
3/23/2021 18 Putra Noviyanto 23 tahun 2 0
c.
d.
a. New Antides 3x1
b. Oralit 1x1 bgks
3/24/2021 19 Lailatul Rosida 17 tahun 2 0
c.
d.
a. New Antides 3x1
b. Zink drop 1x 1 C
3/25/2021 20 Muhammad Lukman 19 tahun 3 0
c.
d.
a. Domperidon 3x1
b. Paracetamol 3x1
3/26/2021 21 Siti Amina 68 tahun 3 0
c. Antasida 3x1
d.
a. Vit B6 3x1
b. Antasida 3x1
3/27/2021 22 Jaeni 23 tahun 3 0
c. CTM 3x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Antasida 3x1
3/29/2021 23 M. Abdul Fikri 20 tahun 2 0
c.
d.
a. New Antides 3x1
b. Vit B6 3x1
3/30/2021 24 Ahmad Abbas Zazuli 15 tahun 3 0
c. Antasida 3x1
d.
a. New Antides 3x1
b. Antasida 3x1
3/31/2021 25 Rumiati 23 tahun 2 0
c.
d.
26
27
28
dst
Total Item Obat 67

Lembar Resep 1
Persentase AB 4.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
ATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Maret
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Maret
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

3/1/2021 1 Wahyu Hasanah 30 Tahun 2 0
c.
d.
3/2/2021 2 Yatin 39 tahun 2 0
c.
d.
3/3/2021 3 Nur Rohmat 42 tahun 2 0
c.
d.
3/4/2021 4 Hori 45 tahun 2 0
c.
d.
3/5/2021 5 Istiqomah 43 Tahun 2 0
c.
d.
3/6/2021 6 Muhlisol 31 Tahun 2 0
c.
d.
3/8/2021 7 Juariya 65 Tahun 3 0
d.
3/9/2021 8 Pami 44 tahun 2 0
c.
d.
3/10/2021 9 Suyono 60 tahun 3 0
c. Betahistin Mesilat 2x1 3 hari
d.
3/13/2021 10 Subaya 59 tahun 2 0
c.
d.
3/15/2021 11 Holil 57 tahun 3 0
c. Dimenhidrinat 2x1 3 hari
d.
3/16/2021 12 Suka 62 tahun 2 0
c.
d.
3/17/2021 13 Ngatiyar 59 Tahun 3 0
d.
3/18/2021 14 Moh. Shonak 68 Tahun 2 0
c.
d.
3/19/2021 15 Yunus 43 Tahun 2 0
c.
d.
3/20/2021 16 Hamimah 37 Tahun 3 0
d.
3/22/2021 17 Chamima 56 Tahun 2 0
c.
d.
3/23/2021 18 Sumimah 36 Tahun 2 0
c.
d.
3/24/2021 19 Sulihati 44 Tahun 2 0
c.
d.
3/25/2021 20 Karomi 35 tahun 2 0
c. 2x1 3 hari
d.
3/26/2021 21 Abdul Latiof 56 Tahun 3 0
d.
3/27/2021 22 Siti Mutiah 52 tahun 2 0
c.
d.
3/29/2021 23 Ernawati 54 tahun 3 0
d.
b. CTM 2x1 3 hari
3/30/2021 24 Sumiharti 51 Tahun 3 0
c. Vit BC 1x1 3 hari
d.
3/31/2021 25 Jui Basir 50 tahun 3 0
d.
26
27
28
dst
N= 25
Rerata 2.36
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : April
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Asam Mefenamat 3x1 3 hari
4/1/2021 1 Hasanah 39 Tahun 3 1
c. Vitamin B Kompleks 3x1 3 hari
a. Multivitamin Syr 1x5ml 5 hari
4/3/2021 2 Mariatul Qibtiah 4 Tahun 1 0
a. Ambroxol 30mg 3x1/4 Tab 5 hari

b. CTM 4mg 3x1/4 Tab 5 hari
4/5/2021 3 Sifa Sakdah Novelia 4 tahun 4 0
d. Parasetamol Syr 3x5ml 3 hari
a. Amoksisilin 3x1/4 Tab 5 hari
b. Parasetamol 3x1/4 Tab 5 hari
4/6/2021 4 Kevin 5 tahun 2 1
a. Deksametason 3x1 3 hari

b. CTM 4mg 3x1 3 hari
4/7/2021 5 Uyun 33 tahun 3 0
c. OBH Syr 3x15ml 3 hari
a. Ambroxol 30mg 3x1 3 hari

b. Deksametason 0,5mg 3x1 3 hari
4/8/2021 6 Supiyah 52 tahun 3 0
c. Kaptopril 25mg 1x1 3 hari

b. Vitamin B Kompleks 3x1 3 hari
4/9/2021 7 Lailatul Lutvia 22 tahun 2 0
b. Amoksisilin 500mg 3x1 3 hari
4/10/2021 8 Jumiati 57 tahun 3 1
c. CTM 4mg 3x1 3 hari
4/12/2021 9 Erika 29 tahun 1 0
a. OBH Syr 3x15ml 3 hari

b. Parasetamol 3x1 3 hari
4/13/2021 10 H. Abd. Rochman 60 tahun 2 0

b. Parasetamol 3x1 3 hari
4/14/2021 11 Bawon Aminah 34 tahun 2 0
a. Molexflu 3x1 3 hari

b. Alpara 2x1 3 hari
4/15/2021 12 Umrotul Wahidah 33 tahun 3 0

4/16/2021 13 Fariyati 34 tahun 3 0

4/17/2021 14 Nafillah 45 tahun 3 0

4/19/2021 15 Lilis Farida 21 tahun 3 1
c. Amoksisilin 3x1 3 hari
a. Parasetamol 3x1 3 hari
b. Ambroxol 30mg 3x1 3 hari
4/20/2021 16 Dewi Asia 45 tahun 2 0

4/21/2021 17 Bawon Urifah 38 tahun 2 0


b. Ambroxol 30mg 3x1 3 hari
4/23/2021 19 Saadah 48 tahun 2 0
a. Molexflu 3x1 3 hari

b. Alpara 2x1 5 hari
4/24/2021 20 Ana Handayani 27 tahun 3 0
c. Vitamin C 50mg 2x1 5 hari
a. Domperidon 3x1 3 hari

b. Molexflu 3x1 3 hari
4/26/2021 21 M. Latfan 11 tahun 3 0
c. Alpara 3x1 3 hari
a. Parasetamol Syr 3x5ml 3 hari

b. CTM 4mg 3x1 3x1/4 tab
4/27/2021 22 M. Danial Hamid 1 tahun 4 0
c. Ambroxol 30mg 3x1 3x1/4 tab
d. Vitamin B Kompleks 3x1 3x1/4 tab
a. Parasetamol 3x1/3 tab 5 hari
b. CTM 4mg 3x1/3 tab 5 hari
4/28/2021 23 Akwan Maulana 2 tahun 3 0
c. Ambroxol 30mg 3x1/3 tab 5 hari
4/29/2021 24
4/30/2021 25
26
27
28
dst
Total Item Obat 59

Lembar Resep 4
Persentase AB 17.39
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
DIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )
Tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
Tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
Tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
Tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : April
Jumlah Antibiotik Lama

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Antasida 3x1 5 hari

b. Attapulgit 3x1 3 hari
4/1/2021 1 Jamila 48 Tahun 3 0
c. Neurotropik 2x1 5 hari
a. Antasida Syr 3x2,5ml 5 Hari

b. Lacbon 2x1 5 Hari
4/3/2021 2 M. Firdaus Ramadani 3 Tahun 3 0
c. Zinc Syr 1x10ml 5 hari
a. Domperidon 3x10mg 3 Hari

b. Attapulgite 1x2 tab 6 hari
4/5/2021 3 Moch. Emi 37 Tahun 2 0
a. Antasida Syr 3x5ml 3 hari

b. Parasetamol 3x500mg 3 hari
4/6/2021 4 Satriyo 11 Tahun 3 0
c. Attapulgite 3x1 3 hari
a. Oralit 3x1 3 hari
4/7/2021 5 M. Hasim 37 Tahun 1 0
a. Domperidon 3x1 3 hari

b. Antasida DOEN 3x1 3 hari
4/8/2021 6 Abdulloh Fakeh 26 tahun 5 0
c. Parasetamol 3x1 3 hari
d. Attapulgit 1x2 tab 5 hari
e. Oralit 1x2 3 hari
4/9/2021 7 Nawra Tazliyah Ridwan 5 tahun 1 0

a. Antasida Syr 3x5ml 3 hari
4/9/2021 7 Nawra Tazliyah Ridwan 5 tahun 1 0

b. Antasida Syr 3x2,5ml 3 hari
4/10/2021 8 Safinatul Munir 7 tahun 4 0
c. Domperidon Syr 3x5ml 3 hari
d. Zinc Syr 1x5ml 5 hari
a. Kotrimoksazol 3x1/4 tab 3 hari
b. Parasetamol 3x1/4 tab 3 hari
4/12/2021 9 M. Kenzo Azka Putra 7 bulan 4 1
c. Domperidon Syr 3x2,5ml 5 hari
d. Lacbon 2x1 3 hari
a. Zinc Syr 1x5ml 10 hari
b. Oralit 1x1 6 hari
4/13/2021 10 Raisya Ramadani 0 tahun 4 0
c. Parasetamol Syr 3x2,5ml 5 hari
d. Lacbon 3x1/2 tab 2 hari
a. Antasida DOEN 3x1 3 hari
b. Attapulgit 1x2 5 hari
4/14/2021 11 Yoki Widya Andriyanto 38 tahun 4 1
c. Oralit 1x1 5 hari
d. Kotrimoksazol 2x2 tab 3 hari
a. Attapulgit 1x2 5 hari
b. Antasida DOEN 3x1 3 hari
4/15/2021 12 M. Sofyan Sauri 28 tahun 3 0
c. Oralit 1x1 6 hari

b. Lacbon 1x1 10 hari
4/16/2021 13 Hafiza 10 bulan 3 0
c. Zinc Syr 1x5ml 10 hari
a. Domperidon 3x1 3 Hari

b. Oralit 1x1 8 hari
4/17/2021 14 Aulian Rafif Fakhri 1 tahun4 4 0
c. Parasetamol Syr 3x1 3 Hari
d. Zinc Syr 1x5ml 10 hari
a. Antasida DOEN 3x1 3 Hari
4/19/2021 15 Khoirul Anwar 32 tahun 4 0
c. Scopma 2x1 5 hari
d. Omeperazol 20mg 2x1 5 hari
a. Antasida DOEN 3x1 3 hari
4/20/2021 16 M. Najikh 17 tahun 3 0
c. Metil Prednisolon 3x1 3 hari
4/21/2021 17
4/22/2021 18
4/23/2021 19
4/24/2021 20
4/26/2021 21
4/27/2021 22
4/28/2021 23
4/29/2021 24
4/30/2021 25
26
27
28
dst
Total Item Obat 51

Lembar Resep 2
Persentase AB 12.50
Kinerja POR 95.1086957
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
DIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
ya
ya
ya
ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
a. Antasida 3x1
b. Asam Mefenamat 3x500mg
4/1/2021 1 Nikmatul Hasanah 57 Tahun 4 0
c. Metilprednisolon 3x4mg
d. Neurotropik 2x1
a. Natrium diklofenak 3x1
b. Metil Prednisolon 2x1
4/3/2021 2 Urip 40 tahun 3 0
c. Neurotropik 2x1
a. Antasida 3x1
b. Natrium Diklofenak 2x1
4/5/2021 3 Wiwid Prihati 47 tahun 4 0
c. Amlodipin 5mg 1x1
d. Neurotropik 2x1
a. Asam Mefenamat 2x1
b. Ibuprofen 400mg 2x1
4/6/2021 4 Hasan Misri 60 tahun 3 0
c. Metil Predisolon 2x1
a. Natrium Diklofenak 3x1

b. Metil Prednisolon 3x4mg
4/7/2021 5 Suntiyono Hadi 56 tahun 3 0
c. Neurotropik 2x1

4/8/2021 6 Musriah 65 tahun 3 0
a. Ibuprofen 400mg 2x1
b. Vitamin B Kompleks 2x1
4/9/2021 7 Samulan 53 tahun 3 0

4/10/2021 8 Rosidi 58 tahun 3 0

4/12/2021 9 Aminah 81 tahun 2 0

b. Neurotropik 1x1
4/13/2021 10 Muzaki Effendi 54 tahun 2 0
c. Glimepirid 2mg 1x1

b. Neurotropik 2x1
4/14/2021 11 Maria Ulfah 46 tahun 2 0

b. Neurotropik 2x1
4/15/2021 12 Rukayah 57 Tahun 2 0
a. Ibuprofen Syr 3x7,5 ml
4/16/2021 13 Gibran 1 tahun 1 0

b. Neurotropik 2x1
4/17/2021 14 Sulihati 58 tahun 2 0

b. CTM 4mg 3x1
4/19/2021 15 Ahmad Fauzi 59 tahun 3 0
c. Vitamin B Kompleks 2x1
b. Neurotropik 2x1
4/20/2021 16 Soliha 26 tahun 2 0

b. Neurotropik 2x1
4/21/2021 17 Rofiah 54 tahun 4 0
d. Simvastatin 10mg 1x1
a. Antasida DOEN 3x1
b. Asam Mefenamat 2x1
4/22/2021 18 Hanipah 58 tahun 3 0
4/23/2021 19
4/24/2021 20
4/26/2021 21
4/27/2021 22
4/28/2021 23
4/29/2021 24
4/30/2021 25
26
27
28
dst
N= 18
Rerata 2.72222222
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
April
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 Hari Ya
3 Hari Ya
3 Hari Ya
5 Hari Ya
3 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
6 hari ya
7 hari ya
20 hari ya
7 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
3 hari ya
3 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
5 hari ya
5 Hari Ya
5 Hari ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
3 Hari Ya
3 Hari Ya
10 hari Ya
20 hari Ya
20 hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
3 Hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
3 hari ya
3 hari ya
5 hari ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
5 Hari Ya
6 hari ya
20 hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
5 hari ya
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Molexflu
b. Alpara
5/3/2021 1 Siti Fatimatus Zahra 0 Tahun 3 0
c. Vitamin B Kompleks
a. Parasetamol 500mg
b. Vitamin B Kompleks
5/4/2021 2 Abd. Rohim 49 Tahun 2 0
a. Parasetamol Syr
5/5/2021 3 Ach. Dimas R. 6 Tahun 1 0
b. CTM 4mg
5/6/2021 4 Yusro 40 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksamethasone
5/7/2021 5 Achmad Kartono 38 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksamethasone
5/8/2021 6 Afidatul Ukhfiah 25 Tahun 3 0
c. CTM
a. Ambroxol
5/10/2021 7 Abdul Majid 28 Tahun 1 0
a. Ambroxol
b. CTM 4mg
5/11/2021 8 Muchammad Machbubi 17 Tahun 2 0
a. Ambroxol
5/15/2021 9 M. Ma'sum 31 Tahun 1 0

a. Ambroxol
b. Deksamethasone
5/17/2021 10 Mas'ulyah 47 Tahun 2 0
a. Parasetamol Syr
b. Deksamethasone
5/18/2021 11 Fika Nurul L.K. 2 tahun 4 0
c. Ambroxol
d. Vitamin B Kompleks
a. Molexflu
b. Alpara
5/19/2021 12 M. Irsyadul Ibad 13 Tahun 2 0
a. Parasetamol tab
b. Ambroxol
5/20/2021 13 Herlina Aprilia 13 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM 4mg
5/21/2021 14 Ahmad Dani 19 Tahun 3 0
a. Ambroxol
b. CTM 4mg
5/22/2021 15 Mochammad Irfan 30 Tahun 3 0
a. Ambroxol
b. CTM 4mg
5/24/2021 16 Nur siati 41 Tahun 3 0
a. Ambroxol
b. CTM 4mg
5/25/2021 17 Nurrochman 45 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksamethasone
5/27/2021 18 Abdul Slamet 34 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM 4mg
5/28/2021 19 Ainun 10 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksamethasone
5/29/2021 20 Hamidah 53 tahun 2 0
b. Deksamethasone
5/31/2021 21 M. Iksan Nuddin 19 Tahun 2 0
5/31/2021 21 M. Iksan Nuddin 19 Tahun 2 0
dst
Total Item Obat 46

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Bulan : Mei
Tahun : 2021
Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1/3 3 Hari ya
3x1/3 3 Hari ya
3x1/4 3 Hari ya
2x1 3 Hari ya
2x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
2x1 3 Hari ya
2x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1/5 5 Hari ya
3x1/5 5 Hari ya
3x1/5 5 Hari ya
3x1 3 Hari ya
2x1 5 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
2x1 5 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1/2 3 Hari ya
3x1/2 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
3x1 3 Hari ya
supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Mei
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Kloramfenikol 500mg 4x1 5 Hari Tidak

b. Attapulgite 3x1 3 Hari ya
5/3/2021 1 Bahrul Ulum 24 Tahun 2 1
a. Zinc Syr 1x1 10 Hari ya

b. Oralit 1x1 5 Hari ya
5/4/2021 2 M. Nur Agustia Prsetya 2 Tahun 3 0
c. Parasetamol Syr 3x1 3 Hari ya
a. Attapulgit 2x1 5 Hari ya
5/5/2021 3 Suciati 68 Tahun 1 0
a. Oralit 1x1 7 Hari ya

b. Lacbon 1x1 3 Hari ya
5/6/2021 4 Riskia Humaira P. 1 Tahun 3 0
c. Zinc Syr 1x1 10 Hari ya

b. Kotrimoksazol tab 2x2 3 Hari Tidak
5/7/2021 5 Abd. Wahid 62 Tahun 2 1

b. Parasetamol 3x1/2 5 Hari ya
5/8/2021 6 Rifkotun Nabila 8 Tahun 3 0
c. Zinc tab 1x1 10 Hari ya

b. Antasida Tab 3x1 3 Hari ya
5/10/2021 7 Silvy Wahdatus S. 21 Tahun 2 0
5/10/2021 7 Silvy Wahdatus S. 21 Tahun 2 0

5/11/2021 8 Halim 51 Tahun 2 0

b. Kotrimoksazol tab 2x2 3 Hari Tidak
5/15/2021 9 Anita 30 Tahun 2 1

5/17/2021 10 Lilik Anah 38 Tahun 2 0
a. Lacbon 2x1 5 Hari ya

5/18/2021 11 Atuf Kanzahul Adiba 0 Tahun 3 0
c. Domperidon 3x1 3 Hari ya
a. Zinc Syr 1x1 10 Hari ya

5/19/2021 12 Abid Reza Alfaro 4 Tahun 3 0
c. Parasetamol 500mg 3x1 2 Hari ya

5/20/2021 13 Sri Bawon 40 Tahun 2 0

5/21/2021 14 Muhamad 65 Tahun 2 0
a. Antasida Syr 3x1 3 Hari ya

b. Lacbon 1x1 1 Hari ya
5/22/2021 15 Nagita 2 Tahun 3 0
c. Parasetamol Syr 2x1 5 Hari ya
a. Oralit 1x1 6 Hari ya
5/24/2021 16 Muhammad Bryan R. 13 Tahun 1 0

5/25/2021 17
5/27/2021 18
5/28/2021 19
5/29/2021 20
5/31/2021 21
dst
Total Item Obat 36

Rerata Item Obat/
N= 16 Lembar Resep 2.25 3
Persentase AB 18.75
Kinerja POR 88.3152174
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
:
Kolom 6 diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
AB : Antibiotik
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

5/3/2021 1 Sutiarmi 32 Tahun 3 0
c. Ikaneuron 2x1

5/4/2021 2 Umi Hanik 33 Tahun 3 0
c. Ikaneuron 2x1
a. Metilprednisolon 2x1
b. Ikaneuron 2x1
5/5/2021 3 Sarkowi 50 Tahun 3 0
c. Natrium Diklofenak 2x1
5/6/2021 4 Jumanis 81 Tahy\un 1 0

b. Metilprednisolon 2x1
5/7/2021 5 Samulan 53 Tahun 3 0
5/8/2021 6 Rofiah 54 Tahun 1 0

5/10/2021 7 Maimunah 9 Tahun 3 0
c. Metilprednisolon 4mg 3x1

5/11/2021 8 Yahya 69 Tahun 2 0

b. Ikaneuron 2x1
5/15/2021 9 Muhammad Junaedi 46 Tahun 2 0

b. Ikaneuron 2x1
5/17/2021 10 Aminah 51 Tahun 2 0
5/17/2021 10 Aminah 51 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 3x1
5/22/2021 11 Iqbal Darmawan 19 Tahun 2 0
5/27/2021 12 Sutikno 63 Tahun 1 0

5/28/2021 13 M.Muchsin 50 Tahun 2 0
5/29/2021 14
5/31/2021 15
16
17
18
dst

N= 13 Rerata 2.15384615
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Mei
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 Hari ya
3 Hari ya
5 Hari ya
3 Hari ya
5 Hari ya
5 Hari ya
7 Hari ya
10 Hari ya
5 Hari ya
3 Hari ya
5 Hari ya
5 Hari ya
5 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
5 Hari ya
5 Hari ya
5 Hari ya
5 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
3 Hari ya
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juni
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Ambroxol 3x1 3 Hari ya

b. Parasetamol 3x1 3 Hari ya
6/2/2021 1 M. Haris 26 Tahun 3 0
c. Deksamethasone 3x1 3 Hari ya

b. CTM 4mg 3x1 3 Hari ya
6/3/2021 2 Ratna Kartikaningtyas 21 Tahun 3 0

6/4/2021 3 M. Muchsin 50 Tahun 2 0
a. Ambroxol 3x1/2 5 Hari ya

b. CTM 4mg 3x1/2 5 Hari ya
6/5/2021 4 M. Khoiron 10 Tahun 2 0

6/7/2021 5 M. Hoirul Fatah 23 Tahun 3 0
c. Vitamin B Komplek 2x1 5 Hari ya
a. Salbutamol 2 mg 3x1 3 Hari ya

b. Metil Prednisolon 4mg 3x1 3 Hari ya
6/8/2021 6 Hadari 68 Tahun 3 0
c. N-Asetil Sistein 3x1 3 Hari ya
6/8/2021 6 Hadari 68 Tahun 3 0
a. OBH Syr 3x15ml 3 Hari ya

6/9/2021 7 Sahana 41 Tahun 3 0

6/10/2021 8 Muhammad Masud 37 Tahun 3 0
c. Parasetamol 3x1 3 Hari ya

b. Deksamethasone 3x1/2 6 Hari ya
6/11/2021 9 Zaidan Firsha A. 9 Tahun 3 0
c. Parasetamol 3x1/2 6 Hari ya

b. Deksamethasone 3x1 3 Hari ya
6/12/2021 10 Fauzan 66 Tahun 2 0

6/14/2021 11 Muhammad Ma'sum 31 Tahun 2 0

6/15/2021 12 Eka Maulana I. 16 Tahun 2 0

6/16/2021 13 Hilda Izza F. 13 Tahun 2 0
a. Molexflu 3x1 3 Hari ya

b. Vitamin c 250mg 3x1 3 Hari ya
6/17/2021 14 Chusnul Yakin 30 Tahun 2 0
6/18/2021 15 Ngatmani 50 Tahun 2 0

6/19/2021 16 Muhammad Sahrul 20 Tahun 3 0

6/21/2021 17 Jubaidatul Hidayati 31 Tahun 2 0

b. CTM 4mg 3x1/2 5 Hari ya
6/22/2021 18 Ikballi Maulana 9 Tahun 2 0

b. Deksamethasone 3x1/2 5 Hari ya
6/23/2021 19 Meisyah Aprilia 9 Tahun 3 0
c. Parasetamol 3x1/2 5 Hari ya
a. Bromhexin Syr 3x1 3 Hari ya

b. Vitamin B Kompleks 2x1 5 Hari ya
6/24/2021 20 Mahmud 54 Tahun 3 0
c. Molexflu 3x1 3 Hari ya

b. Deksamethasone 3x1 3 Hari ya
6/25/2021 21 Putri Ayu Maulyza 15 Tahun 3 0
c. Parasetamol 3x1 3 Hari ya

6/26/2021 22 M. Irfan 30 Tahun 2 0
6/28/2021 23 Evi Mukhdarianti 21 Tahun 2 0

6/28/2021 23 Evi Mukhdarianti 21 Tahun 2 0
6/29/2021 24
6/30/2021 25
dst
Total Item Obat 57

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,
NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Zinc Syr 1x1 10 Hari Ya

b. Parasetamol Syr 3x1 3 Hari Ya
6/2/2021 1 Mikail 6 Bulan 3 0
c. Oralit 1 bgks/Diare 3 Hari Ya
a. Antasida Tab 3x1 3 Hari Ya

b. Attapulgite 3x1 3 Hari Ya
6/3/2021 2 Anita 30 Tahun 3 0

b. Domperidon Syr 3x1 3 Hari Ya
6/4/2021 3 Muhammad Alawi 1 Tahun 4 0
d. Lacbon 1x1 5 Hari Ya
a. Antasida Tab 3x1/2 3 Hari Ya
b. Attapulgite 3x1/2 3 Hari Ya
6/5/2021 4 Maylina Dwi L. 11 Tahun 3 0
c. Lacbon 2x1 3 Hari Ya

6/7/2021 5 Saidatul M. 44 Tahun 4 0
c. Parasetamol 3x1 3 Hari Ya
d. Oralit 1 bgks/Diare 3 Hari Ya
6/8/2021 6 Martiyah 60 Tahun 3 0
a. Attapulgite 3x1 3 Hari Ya
b. Vitamin B Kompleks 3x1 3 Hari Ya
6/9/2021 7 Julaeha 39 Tahun 3 0
c. Asam Mefenamat 3x1 3 Hari Ya

6/10/2021 8 Halimah 40 Tahun 4 0
d. Parasetamol 3x1 3 Hari Ya
b. Oralit 1 bgks/Diare 3 Hari Ya
6/11/2021 9 Susrini 49 Tahun 3 0
c. Attapulgite 3x1 3 Hari Ya

6/12/2021 10 Innaki Jamala Zulfa 1 Tahun 4 0
c. Molexflu 3x1 3 Hari Ya
d. Ambroxol 3x1 3 Hari Ya
6/14/2021 11 Dias Al Hafis 22 Tahun 3 0

b. Omeprazol 2x1 5 Hari Ya
6/15/2021 12 Abdul Jalal 26 Tahun 2 0

b. Lacbon 2x1 5 Hari
6/16/2021 13 Andi Firmansyah 40 Tahun 2 0

6/17/2021 14 Sifaul Jannah 30 Tahun 3 0
a. Oralit 1 bgks/Diare 3 Hari Ya
6/18/2021 15 Putri Alfiyah 6 Tahun 3 0

b. Zinc Tab 1x1 10 Hari Ya

6/19/2021 16 Khusnul Khotimah 26 Tahun 3 0

b. Antasida Tab 3x1 3 Hari Ya
6/21/2021 17 Heru Suprapto 52 Tahun 2 0

6/22/2021 18 Gebriel 6 Tahun 3 0
c. Parasetamol Syr 3x1 3 Hari Ya

6/23/2021 19 Amin Hadi 34 Tahun 3 0

6/24/2021 20 Siti Asiyah 53 Tahun 2 0

b. Antasida Tab 3x1 3 Hari Ya
6/25/2021 21 Heru Suprapto 52 Tahun 2 0
a. Oralit 1 bgks/Diare 3 Hari Ya

b. Zinc Tab 1x1 10 Hari Ya
6/28/2021 23
6/28/2021 23
6/29/2021 24
6/30/2021 25
dst
Total Item Obat 65

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Natrium Dikofenak 2x1 5 Hari Ya

b. Loratadin 2x1 5 Hari Ya
6/2/2021 1 Asiyah 50 Tahun 3 0
c. Ikaneuron 2x1 5 Hari Ya

b. Natrium Diklofenak 2x1 5 Hari Ya
6/3/2021 2 Supat 65 Tahun 3 0
c. Metil Prednisolon 4mg 2x1 5 Hari Ya
a. Ikaneuron 1x1 20 Hari Ya

b. Amitriptilin 1x1/2 30 Hari Ya
6/4/2021 3 Soehanah 62 Tahun 2 0

b. Ikaneuron 2x1 5 Hari Ya
6/5/2021 4 Mahmuda 54 Tahun 2 0

6/7/2021 5 Rodiyah 54 Tahun 2 0
a. Asam Mefenamat 3x1 3 Hari Ya

b. Deksametason 3x1 3 Hari Ya
6/8/2021 6 Jumiati 57 Tahun 3 0
c. Vitamin B Kompleks 2x1 5 Hari Ya
6/9/2021 7 Akhiri Bayu Jatmiko 40 Tahun 3 0

b. CTM 3x1 3 Hari Ya
6/10/2021 8 Chotidja 55 Tahun 2 0

6/11/2021 9 Sulastri 45 Tahun 2 0

6/12/2021 10 Musrifah 48 Tahun 2 0

6/14/2021 11 M. Iksan 26 Tahun 2 0

6/15/2021 12 Sumilah 55 Tahun 3 0

6/16/2021 13 Muhammad Padi 41 Tahun 3 0

6/17/2021 14 Badriyah 48 Tahun 2 0
6/18/2021 15 Moch. Zainudin 31 Tahun 3 0


b. CTM 3x1 3 Hari Ya
6/19/2021 16 Baidowi 43 Tahun 3 0
c. Vitamin B1 3x1 3 Hari Ya

6/21/2021 17 Adi Siswanto 45 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 3x1 3 Hari Ya
6/22/2021 18 Sumilah 50 Tahun 3 0
a. Ikaneuron 1x1 10 Hari Ya

b. Alopurinol 2x1 5 Hari Ya
6/23/2021 19 Jari 52 Tahun 2 0

6/24/2021 20 Ami Ningsih 42 Tahun 2 0
a. Ibuprofen 400mg 3x1 3 Hari Ya
6/25/2021 21 Ahmad Fauzi 59 Tahun 1 0

6/26/2021 22 Aisa 38 Tahun 2 0
6/28/2021 23
6/28/2021 23
6/29/2021 24
6/30/2021 25
dst
N= 22
Rerata 2.36363636
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/1/2021 Hunaina 29 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/2/2021 Siti Romlah 50 Tahun 3 0
c. CTM
a. Parasetamol Syr
b. CTM
7/3/2021 M. Hamdan Zulfa 7 Tahun 2 0
a. Alpara
7/5/2021 Abu Gahtan Ba'agil 14 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/6/2021 Eka Islamiyatul Khaya 23 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. Molexflu
7/7/2021 Sulis Indah Wati 44 Tahun 2 0
a. Molexflu
7/8/2021 Hujaimah 34 Tahun 2 0
b. Vitamin C 50mg
a. Parasetamol tab
b. Ambroxol
7/9/2021 Asmaul Husna 25 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
7/10/2021 Lailatul Lutvia 22 Tahun 2 0
a. N-Asetil Sistein
b. Dexamethasone
7/12/2021 Siti Khotijah 32 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/13/2021 Abd. Rohim 49 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Parasetamol Tab
7/14/2021 Safinatuz Zakiyah 9 Tahun 3 0
c. CTM
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/15/2021 Iza Afkarinah 17 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. Ambroxol
b. Parasetamol Tab
7/16/2021 M. Khafidz 31 Tahun 3 0
c. Deksametason
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/17/2021 Abdul Halim 45 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Parasetamol Tab
7/19/2021 Umar Malik 54 Tahun 3 0
c. Deksametason
a. Ambroxol
b. CTM
7/21/2021 M. Muhyi 72 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Parasetamol Tab
7/22/2021 Sifak Ul Jannah 30 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
7/23/2021 M. Taufiq 16 Tahun 2 0
a. Alpara
7/24/2021 20 Eka Damayanti 8 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Dexamethasone
7/26/2021 21 Igit Ariyanto 34 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. Ambroxol
b. CTM
7/27/2021 22 Muhammad Latfan 11 Tahun 2 0
a. N-Asetil Sistein
b. Parasetamol Tab
7/28/2021 23 Rodiatul Mardiah 23 Tahun 3 0
c. Deksametason
a. Ambroxol
b. CTM
7/29/2021 24 Slamet Hariyono 49 Tahun 2 0
a. Molexflu
7/30/2021 25 Moch. Muchlison 49 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
7/31/2021 26 Moh. Ali Imron 31 Tahun 2 0
Total Item Obat 61

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Juli
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1/3 3 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Zinc Syr
b. Oralit
7/1/2021 1 Ahmad Rizki Maulana 7 Bulan 2 0
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/2/2021 2 Akhmad Safi'i 40 Tahun 4 0
c. Parasetamol
d. Oralit
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/3/2021 3 Minmainnah 49 Tahun 4 0
c. Parasetamol
d. Oralit
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/5/2021 4 Rofi'i 47 Tahun 4 0
c. Parasetamol
d. Oralit
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/6/2021 5 Sutri 42 Tahun 3 0
c. Omeprazol
a. Zinc Syr
b. Oralit
7/7/2021 6 Nuril Ifadah 2 Tahun 4 0
c. Lakbon
d. Parasetamol Syr
a. Attapulgite
7/8/2021 7 Husniyah 43 Tahun 2 0
b. Antasida Tab
a. Antasida tab
b. Attapulgite
7/9/2021 8 Sulaina 39 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/10/2021 9 Siti 47 Tahun 4 0
c. Oralit
d. Parasetamol tab
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/12/2021 10 Uswatun Nafiah 15 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Attapulgite
b. Antasida Tab
7/13/2021 11 Dwi Suciati 45 Tahun 2 0
a. Oralit
b. Scopma
7/14/2021 12 M. Saihudin 28 Tahun 3 0
c. Attapulgite
a. Attapulgite
b. Parasetamol Tab
7/15/2021 13 Susrini 49 Tahun 4 0
c. Antasida Tab
d. Oralit
a. Oralit
b. Lacbon
7/16/2021 14 Sholichah 37 Tahun 2 0
a. Oralit
b. Lacbon
7/17/2021 15 Marwa Jenny Akifah 3 Tahun 2 0
a. Oralit
b. Lacbon
7/23/2021 16 Hasiah 57 Tahun 2 0
a. Oralit
7/26/2021 17 Misnatin 39 Tahun 1 0
a. Lacbon
b. Oralit
7/27/2021 18 Davynta Wulan Larasati 11 Tahun 2 0
a. Lacbon
b. Oralit
7/28/2021 19 M. Nadhirul Asyrofi 6 Tahun 2 0
a. Sedadroksil Syr
b. Lacbon
7/29/2021 20 Ladif 2 Tahun 4 1
c. Zinc Syr
d. Oralit
a. Lacbon
b. Oralit
7/30/2021 21 Sulis Setyowati 44 Tahun 2 0
dst
Total Item Obat 59

Lembar Resep 1
Persentase AB 4.76
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Juli
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
1x1 10 Hari Ya
1 bgks/Diare 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2 tab/Diare 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
1x1 5 Hari Ya
3x5ml 3 Hari Ya
3x2 tab 3 Hari Ya

3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
2 tab/Diare 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
3x1/2 5 Hari Tidak

1x1 3 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Natrium Diklofenak
b. Ikaneuron
7/1/2021 1 Siti Aminah 30 Tahun 2 0
a. Ibuprofen 200mg
b. Parasetamol
7/3/2021 2 Sulami 53 Tahun 3 0
b. Ikaneuron
7/6/2021 3 H. Ifatul Fauziyah 48 Tahun 2 0
a. Ibuprofen 400mg
7/7/2021 4 Yusro 40 Tahun 1 0
b. Metilprednisolon
7/10/2021 5 Nur Salim 54 Tahun 3 0
c. Antasida tab
b. Ikaneuron
7/12/2021 6 Suilah 35 Tahun 2 0
a. Antasida Tab
7/15/2021 7 Ikrima 35 Tahun 3 0
b. Natrium Diklofenak
c. Metilprednisolon 4 mg
a. Antasida Tab
7/19/2021 8 Imron 61 Tahun 3 0
c. Ikaneuron
a. Vitamin B Kompleks
7/21/2021 9 Sumari 49 Tahun 1 0
a. Ikaneuron
b. Zinc Tab
7/27/2021 10 Eka Handayani 43 Tahun 2 0
a. Ikaneuron
7/29/2021 11 Suparmi 52 Tahun 1 0
a. Asam Mefenamat
7/30/2021 12 M. Tohir 43 Tahun 2 0
b. Ikaneuron
7/31/2021 13 Saehul Anam 31 Tahun 2 0
dst
N= 13
Rerata 2.07692308
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
AN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : Juli
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
2x1 5 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 3 Hari Ya
3x1 5 Hari Ya
2x1 3 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
2x1 10 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
2x1 5 Hari Ya
1x1 10 Hari Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Vitamin C 250 mg
b. Molexflu
8/2/2021 1 M. Nur Hasan 37 tahun 4 0
c. Deksametason
d. N-Asetil Sistein
a. Molexflu
8/3/2021 2 Asih Purwaningtyas 31 Tahun 2 0
a. OBH syr
b. Parasetamol Tab
8/4/2021 3 Erika 29 Tahun 2 0
a. Alpara
b. Deksametason
8/5/2021 4 Roihatul Uyun 32 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksametason
8/6/2021 5 Sulihati 45 Tahun 2 0
a. Bromhexin Syr
b. Curbeplex
8/7/2021 6 Aditya Bayu Pratama 5 Tahun 2 0
a. Alpara
8/9/2021 7 Setyaning Warsih 59 Tahun 2 0
b. Deksametason
a. OBH syr
8/11/2021 8 Soliha 23 Tahun 1 0
a. Molexflu
8/12/2021 9 Eka Damayanti 8 Tahun 2 0
a. Alpara
8/13/2021 10 Risqon Nafiah 4 Tahun 2 0
a. Alpara
b. Deksametason
8/14/2021 11 Hanipah 58 Tahun 2 0
a. Molexflu
8/18/2021 12 Rumia 45 Tahun 3 0
c. Ambroxol
a. Alpara
b. Deksametason
8/19/2021 13 Ratnawati 35 Tahun 3 0
c. Salbutamol
a. Alpara
b. Deksametason
8/20/2021 14 Devi Nur Aini 24 Tahun 2 0
a. Molexflu
8/21/2021 15 Yoga Silfa K. 21 Tahun 2 0
a. Curbeplex
b. Molexflu
8/23/2021 16 Riski Aditya 5 Tahun 4 0
c. Ambroxol
d. Deksametason
a. Alpara
b. Deksametason
8/24/2021 17 Hayumi 55 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksametason
8/25/2021 18 Eni Masruroh 36 Tahun 3 0
c. CTM
a. Ambroxol
8/26/2021 19 Siti Fatimah 55 Tahun 3 0
a. Alpara
b. Deksametason
8/27/2021 20 Meisyah Aprilia 9 Tahun 2 0
dst
Total Item Obat 47

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x2,5 ml 5 Ya
3x5ml 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/2 3 Ya
1x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/2 5 Ya
3x12 5 Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Oralit
b. Lacbon
8/2/2021 1 M. Alaika Muhyidin 13 Tahun 2 0
a. Oralit
b. Zinc tab
8/5/2021 2 Riskia Humaira Putri 2 Tahun 3 0
c. Domperidon Syr
a. Attapulgite
b. Asam Mefenamat
8/7/2021 3 M. Muhlas 41 Tahun 3 0
c. Antasida tab
a. Zinc Syr
b. Lacbon
8/11/2021 4 Atuf Kanzahul Adiba 1 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Attapulgite
b. Oralit
8/13/2021 5 Farikhah Kamilah 13 Tahun 2 0
a. Attapulgite
b. Domperidon tab
8/14/2021 6 Muhammad Saihudin 28 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Parasetamol Syr
8/18/2021 7 Anindita Keisha Zahra 1 Buan 2 0
b. Lacbon
a. Attapulgite
b. Oralit
8/19/2021 8 Samsul Arifin 16 Tahun 2 0
a. Zinc Syr
b. Lacbon
8/20/2021 9 Aida 1 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Parasetamol Syr
b. Oralit
8/21/2021 10 Mubarokah 3 Tahun 3 0
c. Zinc Syr
a. Oralit
b. Zinc Tab
8/22/2021 11 Noval 7 Tahun 2 0
a. Parasetamol Syr
b. Zinc tab
8/23/2021 12 Zahrotul Amrina 2 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Lacbon
b. Zinc Syr
8/24/2021 13 M. Hafiz Ramadan A. 1 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Parasetamol drop
b. Oralit
8/25/2021 14 Inez Safa Maulidia 1 Bulan 3 0
c. Zinc Syr
a. Zinc Syr
b. Lacbon
8/26/2021 15 M. Thoriqul H 4 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Oralit
b. Zinc Syr
8/31/2021 16 Gebriel 6 Tahun 3 0
c. Parasetamol Syr
dst
Total Item Obat 43

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
IKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
1bungkus/Diare 3 Ya
2x1 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1/2 5 Ya
2tablet/diare 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
1x1 5 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
2tablet/diare 3 Ya
3x1 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
3x1/2 3 Ya
2x1/2 3 Ya
2tablet/diare 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
1x1 4 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 3 Ya
1x1 10 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
1x1 10 Ya
1x1 10 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
ervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Antasida tab
8/6/2021 1 Umi Hanik 33 Tahun 3 0
c. Metil Prednisolon
b. Metil Prednisolon
8/11/2021 2 Lailatul Saripah 38 Tahun 3 0
c. Ikaneuron
a. Ibuprofen 400mg
8/18/2021 3 Nurhayati 50 Tahun 2 0
a. Ibuprofen 400mg
8/21/2021 4 Suhadi 69 Tahun 2 0
a. Antasida tab
8/28/2021 5 Pauji 30 Tahun 4 0
d. Ikaneuron
a. Asam Mefenamat
b. Vitamin C 250mg
8/31/2021 6 Khuzaimah 50 Tahun 2 0
22
23
24
25
26
27
28
dst
N= 6
Rerata 2.66666667
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Molexflu
b. OBH Syr
9/1/2021 1 Nurul 33 Tahun 2 0
a. Salbutamol
9/2/2021 2 Siti Hotijah 19 Tahun 4 0
c. Ambroxol
d. Parasetamol
a. Ambroxol
b. Omeprazol
9/3/2021 3 Tumiati 31 Tahun 3 0
c. Zinc
a. Salbutamol
9/4/2021 4 Suyana 50 Tahun 3 0
c. Ambroxol
a. Molexflu
b. Deksametasone
9/7/2021 5 Riskia Humaira 2 Tahun 3 0
c. Procurma
a. Ambroxol
9/8/2021 6 Solihati 39 Tahun 3 0
c. Salbutamol
a. Ambroxol
9/9/2021 7 Dian Islamiyah 26 Tahun 3 0
b. Zinc
a. Ambroxol
b. Ctm
9/10/2021 8 Siti Sofiah 25 Tahun 3 0
a. Ctm
b. Ambroxol
9/13/2021 9 Gabri Ella Adelia 1 Bulan 3 0
a. Parasetamol
b. Ambroxol
9/14/2021 10 Novi Nur Hidayati 17 Tahun 3 0
c. Antasida
a. Asetil Sistein
b. Parasetamol
9/15/2021 11 Siono 68 Tahun 3 0
c. Ctm
a. Ambroxol
b. Asam Askorbat 250
9/16/2021 12 Muliyana 52 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksametasone
9/18/2021 13 M. Ilyas 9 Tahun 3 0
c. Cm
a. Metil Prednisolon
b. Ambroxol
9/20/2021 14 Alfiah 36 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Molexflu
9/21/2021 15 Mutmainah 30 Tahun 2 0
a. Ctm
b. Deksametasone
9/22/2021 16 Aisyah Humairah 1 Tahun 3 0
c. Ambroxol
a. Ambroxol
b. Ctm
9/27/2021 17 Masruroh 44 Tahun 2 0
a. Ctm
b. Ambroxol
9/28/2021 18 Helena Ahza R. 1 Tahun 2 0
c. Parasetamol Syr
a. Deksametasone
b. Molexflu
9/29/2021 19 Mirza Adinda S. 7 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Loratadin
9/30/2021 20 Urifah 41 Tahun 2 0
dst
Total Item Obat 53

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : September
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 3 Ya
3x5ml 3 Ya
3x1 7 Ya
3x1 7 Ya
3x1 7 Ya
3x1 7 Ya
3x1 3 Ya
1x1 5 Ya
1x1 10 Ya
3x1 6 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 4 Ya
3x1 4 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 5 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 5 Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Attapulgite
b. Omeprazol
9/1/2021 1 Julaeha 39 Tahun 3 0
c. Asam Mefenamat
a. Oralit
b. Zinc tab
9/2/2021 2 Muhammad Noval 1 Tahun 2 0
a. Attapulgite
b. Domperidon
9/3/2021 3 Solihati 29 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Omeprazol
b. Attapulgite
9/4/2021 4 Akhmad Sanusi 25 Tahun 2 0
a. Vitamin B1
b. Attapulgite
9/7/2021 5 Supiyah 38 Tahun 3 0
c. Antasida
a. Procurma Syr
b. Antasida Syr
9/8/2021 6 M. Naufal Madany 7 Tahun 3 0
c. Attapulgite
a. Attapulgite
9/9/2021 7 Amena 68 Tahun 3 0
b. Antasida
c. Vitamin B1
a. Attapulgite
b. Oralit
9/10/2021 8 Muslimah 39 Tahun 3 0
c. Antasida
a. Attapulgite
b. Antasida
9/13/2021 9 Uswatun Nisak 16 Tahun 3 0
c. Domperidon
a. Zinc
b. Attapulgite
9/14/2021 10 M. Iwan Maulana 19 Tahun 2 0
a. Zinc
b. Oralit
9/15/2021 11 Hafiza 1 Tahun 2 0
a. Oralit
b. Parasetamol
9/16/2021 12 Lailatul Habibah 37 Tahun 2 0
a. Zinc
b. Attapulgite
9/18/2021 13 Juma'iyah 41 Tahun 2 0
a. Attapulgite
b. Oralit
9/20/2021 14 Muhamad Saihudin 28 Tahun 3 0
c. Omeprazol
a. Parasetamol Syr
b. Zinc tab
9/21/2021 15 Aroyal Dilan A. 1 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Oralit
b. Domperidon
9/22/2021 16 Umi Nayyiroh 19 Tahun 3 0
c. Vitamin C 250mg
a. Oralit
b. Zinc tab
9/27/2021 17 M. Alwi Mahardika 2 Tahun 3 0
c. Lacbon
dst
Total Item Obat 45

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : September
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
2tab/Diare 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
1 Bungkus/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
2tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2tab/Diare 3 Ya
2x1 5 Ya
2tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
2tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
2tab/Diare 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
2tab/Diare 3 Ya
2tab/Diare 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
1x1 10 Ya
2x1/2 3 Ya
pervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Ikaneuron
9/4/2021 1 Atim Mulyana 30 Tahun 1 0
a. Vitamin C 250mg
9/5/2021 2 Sobirin 21 Tahun 1 0
a. Vitamin B1
9/6/2021 3 Safitri 20 Tahun 1 0
a. Ikaneuron
b. Vitamin C 250mg
9/10/2021 4 Musrifah 27 Tahun 2 0
a. Ikaneuron
9/11/2021 5 Misri 60 Tahun 1 0
a. Ikaneuron
9/12/2021 6 Chudaifah 50 Tahun 2 0
a. Asam Mefenamat
9/17/2021 7 Dewi Ismaningrum 36 Tahun 2 0
b. Vitamin B1
a. Ikaneuron
b. Asam Mefenamat
9/18/2021 8 Dwi Umami 35 Tahun 2 0
a. Asam Mefenamat
b. Vitamin B1
9/19/2021 9 Sutriya 48 Tahun 2 0
9/25/2021 10 Nasihiddiniyah 31 Tahun 2 0
b. Ikaneuron
9/28/2021 11 Sak'id 55 Tahun 2 0
b. Ikaneuron
9/30/2021 12 Abdul Hafid 50 Tahun 2 0
28
dst
N= 12
Rerata 1.66666667
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : September
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
2x1 5 Ya
1x1 10 Ya
2x1 5 Ya
1x1 10 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Molexflu
b. Ambroxol
10/1/2021 1 Ladif 2 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
10/2/2021 2 Suyana 50 Tahun 4 0
c. Deksametasone
d. Parasetamol tab
a. Molexflu
b. Ambroxol
10/5/2021 3 Saqila 5 Tahun 2 0
a. Parasetamol Syr
b. Bromhexin Syr
10/6/2021 4 M. Akbil Faisal 5 Tahun 3 0
c. Antasida Syr
a. Ambroxol
b. Parasetamol
10/7/2021 5 Siti Rukni 49 Tahun 3 0
c. Vitamin B6
a. Ambroxol
b. CTM
10/8/2021 6 Mazdah Iftitakhil M 10 Bulan 3 0
c. Parasetamol
a. Ambroxol
10/9/2021 7 Muslimah 55 Tahun 2 0
b. Deksametason
a. Alpara
10/11/2021 8 Deni Masururi 33 Tahun 3 1
c. Cefadroxil
a. Ambroxol
b. Deksametason
10/14/2021 9 Arsini 38 Tahun 3 0
c. Vitamin B6
a. Alpara
b. Loratadin
10/15/2021 10 Mashud 30 Tahun 3 0
c. Vitamin C
a. Parasetamol
b. Vitamin B6
10/16/2021 11 Sunarti 34 Tahun 3 0
c. OBH Syr
a. Ambroxol
b. Vitamin C
10/19/2021 12 Chusnul Hotimah 30 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
10/20/2021 13 M. Ibadillah 5 tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
10/21/2021 14 Sunyoto 44 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
10/22/2021 15 Alwi 3 Tahun 3 1
c. Amoksisilin
a. Ambroxol
10/23/2021 16 Abd. Karim 75 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. OBH syr
b. Loratadin
10/25/2021 17 Eka Handayani 43 Tahun 3 0
c. Deksametasone
a. Molexflu
10/27/2021 18 Ega Yulianto 8 Tahun 2 0
a. Molexflu
b. Deksametason
10/29/2021 19 Kaisa Amelia 12 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksametason
10/30/2021 20 M. Saiful Ramadani 2 Tahun 3 0
c. Salbutamol
dst
Total Item Obat 53

Lembar Resep 2
Persentase AB 10.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Oktober
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Tidak
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Tidak
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
2x1 5 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/5 3 Ya
3x1/5 3 Ya
1x1 k/p 10 Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Attapulgite
b. Antasida
10/1/2021 1 Moch. Emi 38 Tahun 2 0
a. Domperidon
b. Lacbon
10/2/2021 2 Sahal 1 tahun 4 0
c. Zinc tab
d. Oralit
a. Parasetamol tab
b. Domperidon
10/5/2021 3 Senja 9 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Parasetamol tab
b. Oralit
10/6/2021 4 M. Kholilur R. 6 Tahun 2 0
a. Attapulgite
b. Antasida
10/7/2021 5 Emilia Dwi H. 21 Tahun 4 0
c. Lacbon
d. Parasetamol tab
a. Attapulgite
b. Antasida
10/8/2021 6 Rodi Kurniawan 24 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. Attapulgite
10/9/2021 7 Chusnul Yakin 30 Tahun 2 0
b. Omeprazol
a. Attapulgite
b. Scopma
10/11/2021 8 Novia Eka Palevi 23 Tahun 2 0
a. Zinc
b. Oralit
10/14/2021 9 M. Toyib 6 Tahun 3 0
c. Antasida
a. Attapulgite
b. Antasida
10/15/2021 10 Julaeha 39 Tahun 2 0
a. Oralit
b. Attapulgite
10/16/2021 11 Bahrul Ulum 25 Tahun 4 0
c. Parasetamol
d. Antasida
a. Attapulgite
b. Oralit
10/19/2021 12 Muklis 29 Tahun 3 0
c. Parasetamol
a. Attapulgite
b. Antasida
10/20/2021 13 Sami 29 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Attapulgite
b. Lacbon
10/21/2021 14 Hosnan 50 Tahun 2 0
a. Attapulgite
b. Antasida
10/22/2021 15 M. Faisol A. 30 Tahun 3 0
c. Oralit
a. Zinc
b. Oralit
10/23/2021 16 Nur Aini 4 Bulan 3 0
c. Lacbon
a. Cefadroxil
b. Zinc
10/25/2021 17 Abida Akmaliya A. 1 Tahun 4 1
c. Lacbon
d. Oralit
a. Zinc
b. Lacbon
10/27/2021 18 M. Alfan R. 2 Tahun 2 0
a. Attapulgite
b. Lacbon
10/29/2021 19 Hilmi 24 Tahun 3 0
c. Antasida
a. Antasida
b. Attapulgite
10/30/2021 20 Humaidah 50 Tahun 3 0
c. Scopma
Total Item Obat 57

Lembar Resep 1
Persentase AB 5.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Oktober
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x2 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 5 Ya
1x1 10 Ya
1x1 6 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x2 tab 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x2 tab 3 Ya
2x1 5 Ya
3x2 tab 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
3x1/2 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2Tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
2Tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
2Tab/Diare 3 Ya
2x1 3 Ya
2Tab/Diare 3 Ya
3x1 3 Ya
1x1 10 Ya
2x1/2 3 Ya
2x1 3 Tidak
1x1 10 Ya
1x1 4 Ya
1x1 10 Ya
2x1 5 Ya
3x2 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x2 3 Ya
2x1 5 Ya
pervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

b. Vitamin B^ 1x1
10/1/2021 1 Yahya 70 Tahun 2 0

b. Vitamin B^ 1x1
10/2/2021 2 Karim 37 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 3x1
10/5/2021 3 Mukawanah 43 Tahun 3 0
c. Deksametasone 3x1

b. Vitamin B1 3x1
10/6/2021 4 Imama Safii 57 Tahun 2 0
a. Ikaneuron 2x1
10/7/2021 5 Subaidah 53 Tahun 1 0

b. Vitamin B1 2x1
10/8/2021 6 Sulainah 56 Tahun 3 0
c. Vitamin B6 2x1
a. Ikaneuron 1x1
10/9/2021 7 Rohima 48 Tahun 2 0
a. Parasetamol 3x1
b. Ikaneuron 1x1
10/11/2021 8 Fauzah 26 Tahun 2 0


b. Vitamin B6 1x1
10/15/2021 10 Sulihati 59 Tahun 2 0
a. Parasetamol 3x1
b. Ikaneuron 1x1
10/19/2021 12 Fauzah 26 Tahun 2 0

b. Ikaneuron 1x1

10/21/2021 14 Suroyah 56 Tahun 3 0
c. Omeprazol 2x1

10/22/2021 15 Miswati 51 Tahun 2 0
a. Ikaneuron 3x1
b. Natrium Diklofenak 1x1
10/23/2021 16 Ulul Ilmiah 30 Tahun 2 0

b. Ikaneuron 1x1
10/25/2021 17 Mustofa 56 Tahun 3 0
c. Metil Prednisolon 2x1

b. Ikaneuron 1x1
10/27/2021 18 Robiatul Adawiyah 40 Tahun 2 0
28
dst
N= 18
Rerata 2.16666667
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
NDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Oktober
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
3 Ya
10 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
10 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
10 Ya
5 Ya
10 Ya
5 Ya
3 Ya
10 Ya
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Nopember
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Attapulgit 3x1 3 Ya
b. Oralit 1 bungkus/Diare 3 Ya
11/1/2021 1 Sulihati 46 Tahun 2 0
a. Attapulgite 3x2 3 Ya
11/2/2021 2 Ganda Yuliastutik 29 Tahun 1 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
11/3/2021 3 M. Ibrahim 5 Tahun 2 0
b. Zinc 1x1 10 Ya
11/4/2021 4 Andika Dalu R. 13 Tahun 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
11/5/2021 5 A. Zakariya Nuril Ilmi 5 Tahun 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
11/6/2021 6 M. Jibril 4 Tahun 2 0
11/10/2021 7 Hilyatul Labibah 11 Bulan 2 0

a. Zinc 1x1 10 Ya
11/10/2021 7 Hilyatul Labibah 11 Bulan 2 0
a. Oralit 1 bungkus/Diare 3 Ya
b. Attapulgite 2tab/diare 3 Ya
11/11/2021 8 Sofiyah 57 Tahun 2 0
a. Zinc tab 1x1 10 Ya
11/12/2021 9 A. Fauzi 2 Tahun 1 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
11/13/2021 10 Fitri Ramadani 2 Tahun 1 0
b. Zinc 1x1 10 Ya
11/15/2021 11 M. Alwi Mahardika 2 Tahun 2 0
a. Attapulgite 3x1 3x1 Ya

b. Oralit 1 bungkus/Diare 3x1 Ya
11/16/2021 12 Holifah 33 Tahun 2 0
a. Attapulgite 2 Tab/ Diare 3 Ya

11/17/2021 13 Satinah 45 Tahun 2 0

11/18/2021 14 Faizatul Hilmiyah 20 Tahun 2 0

11/19/2021 15 Husnan 26 Tahun 2 0
b. lacbon 1x1 10 Ya
11/22/2021 16 Indah Dwi Puspitasari 23 Tahun 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
b. lacbon 1x1 10 Ya
11/23/2021 17 M. Miftahur R. 22 Tahun 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
11/24/2021 18 Abdul Hamid 23 Tahun 1 0
a. Lacbon 2x1 5 Ya
b. Attapulgite 2x1 3 Ya
11/25/2021 19 Anwar Ibrahim 2 Tahun 2 0
b. Parasetamol 3x1 3 Ya
11/26/2021 20 Sami 29 Tahun 2 0

11/27/2021 21 Holifatus Husna 50 Tahun 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
11/29/2021 22 Alif Nasrulloh 1 Tahun 1 0
b. Zinc 1x1 10 Ya
11/30/2021 23 Solihati 51 Tahun 2 0
dst
Total Item Obat 41

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Codein 3x1/3 3 Ya
b. Parasetamol 3x1/3 3 Ya
11/1/2021 1 Marwa Jenny A. 3 Tahun 4 0
c. Deksamethason 3x1/3 3 Ya
d. CTM 3x1/3 3 Ya
a. Alpara 3x1 3 Ya
b. Vitamin C 2x1 5 Ya
11/2/2021 2 Herlina A. 13 Tahun 2 0
a. Alpara 3x1/4 3 Ya
b. Vitamin B6 3x1/5 3 Ya
11/3/2021 3 Azka Rafansyah 2 Tahun 2 0
b. Vitamin B6 3x1/10 3 Ya
11/4/2021 4 Salwa Basirotul Aini 1 Tahun 2 0
a. Parasetamol Syr 3x1 3 Ya

b. CTM 3x1/3 3 Ya
11/5/2021 5 Mazdah Iftitakhil M. 11 Bulan 3 0
c. Ambroxol 3x1/3 3 Ya
a. Ambroxol 3x1 3 Ya
b. Deksamethason 2x1 5 Ya
11/6/2021 6 Mini 53 Tahun 3 0
c. Vitamin B Kompleks 1x1 10 Ya
11/10/2021 7 Sumaira 6 Tahun 3 0

a. Parasetamol 3x1/4 3 Ya
11/10/2021 7 Sumaira 6 Tahun 3 0
b. CTM 3x1/3 3 Ya
a. Alpara 3x1 3 Ya
b. Vitamin B1 3x1 3 Ya
11/11/2021 8 Hatiyah 26 Tahun 2 0
a. CTM 3x1 3 Ya
b. Ambroxol 3x1 3 Ya
11/12/2021 9 Mahmud 61 Tahun 2 0
a. Alpara 3x1 3 Ya
b. Vitamin C 1x250mg 10 Ya
11/13/2021 10 Maria Ulfa 30 Tahun 2 0
a. Parasetamol 3x1/2 3 Ya
b. CTM 3x1/2 3 Ya
11/15/2021 11 M. Zakaria Mubarok 10 Tahun 3 0
a. Parasetamol Syr 3x1/2 3 Ya

b. Ambroxol 3x1/6 3 Ya
11/16/2021 12 M. Zaen Abdillah 9 Bulan 3 0
c. CTM 3x1/6 3 Ya
11/17/2021 13 Sayyidah Aqilah 7 Tahun 2 0
a. Amoksisilin 3x1/3 3 Tidak

b. Alpara 3x1/3 3 Ya
11/18/2021 14 Zahrotul Amrina 2 Tahun 3 1
c. Cubeplex Syr 3x1 3 Ya
a. Ambroxol 3x1/3 3 Ya
b. CTM 3x1/3 3 Ya
11/19/2021 15 Egy Maulana Yusuf 3 Tahun 3 0
c. Parasetamol Syr 3x1 3 Ya
a. Bromhexin Syr 3x1/2 5 Ya
b. Alpara 3x1/3 3 Ya
11/22/2021 16 Choirul Anwar 3 Tahun 2 0

11/23/2021 17 Hasan Tasbiha 10 Bulan 3 0
c. CTM 3x1/5 3 Ya

11/24/2021 18 Vina Syifa Amanda 4 Tahun 3 0
c. CTM 3x1/3 3 Ya

11/25/2021 19 M. Faisol 3 Tahun 3 0
c. CTM 3x1/3 3 Ya
b. Loratadin 3x1/10 3 Ya
11/26/2021 20 Intan Maghfirotul Jannah 1 Tahun 2 0
a. Ambroxol 3x1/3 3 Ya
b. CTM 3x1/3 3 Ya
11/27/2021 21 Ahmad Fauzi 2 Tahun 2 0
a. Alpara 3x1 3 Ya
b. Metilprednisolon 2x1 5 Ya
11/29/2021 22 M. Fikri Maulana 15 Tahun 3 0
c. Vitamin B1 3x1 3 Ya
23
24
24
25
26
27
28
dst
Total Item Obat 57

Lembar Resep 1
Persentase AB 4.55
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Natrium Diklofenak 3x1 3 Ya

11/1/2021 1 Salama 56 Tahun 2 0

11/4/2021 2 Chumaidi Achmad 53 Tahun 3 0

11/6/2021 3 Sulami 53 Tahun 2 0

11/9/2021 4 Hanipa 48 Tahun 2 0
a. Asam Mefenamat 3x1 3 Ya

11/11/2021 5 Eko Suhariaji 58 Tahun 2 0

11/13/2021 6 M. Suli 58 Tahun 3 0
11/16/2021 7 Abd. Hafid 50 Tahun 3 0

11/16/2021 7 Abd. Hafid 50 Tahun 3 0
11/18/2021 8 Yahya 70 Tahun 3 0
c. CTM 3x1 3 Ya

11/20/2021 9 Sulinah 73 Tahun 2 0

11/23/2021 10 Sulinah 73 Tahun 2 0

11/24/2021 11 Syamsul Arifin H. 49 Tahun 2 0

11/25/2021 12 Lainah 45 Tahun 3 0

11/26/2021 13 Ach. Mustofa 66 Tahun 2 0

b. Vitamin B Kompleks 2x1 5 Ya
11/27/2021 14 Samulan 53 Tahun 2 0

b. Metilprednisolon 2x1 5 Ya
11/29/2021 15 Taufik 54 Tahun 2 0
b. Vitamin B Kompleks 1x1 10 Ya
11/30/2021 16 M. Shonak 69 Tahun 2 0
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
28
dst
N= 16
Rerata 2.3125
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas Pasrepan
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Desember
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. New Diatab 3x2 tab 3 Ya

a. Domperidon Syr 3x2,5ml 5 Ya

12/2/2021 2 Rihadatul Aisyah 6 Tahun 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
12/3/2021 3 Ferdika Rizki W. 1 Tahun 1 0
a. Antasida 3x1/2 5 Ya
12/4/2021 4 M. Fathur Rozaq 8 Tahun 2 0
a. Attapulgit 2Tab/Diare 3 Ya
b. Antasida tab 3x1 3 Ya
a. Zinc Syr 1x1 10 Ya
12/8/2021 6 Ahmad Zaky 1 tahun 1 0
12/9/2021 7 M.Isa Abdulloh 2 Tahun 2 0

a. Lakbon 2x1 5 Ya
12/9/2021 7 M.Isa Abdulloh 2 Tahun 2 0
b. Zinc 1x1 10 Ya
a. Zinc 1x1 10 Ya
12/10/2021 8 Nabila Hasna 9 Bulan 2 0
a. Zinc 1x1 10 Ya
12/11/2021 9 Muhammad Syahid A. 2 Tahun 1 0
a. Attapulgit 2Tab/Diare 3 Ya
12/13/2021 10 Miftahul Jannah 21 Tahun 2 0

12/14/2021 11 M. Sobri Nailu F. 5 Tahun 2 0
12/15/2021 12 Alfin Cahaya 8 Tahun 1 0

b. Oralit 1 bungkus/Diare 5 ya
12/16/2021 13 M. Mukorrobin 3 Tahun 2 0

b. lakbon 1x1 10 Ya
12/17/2021 14 Ahmad Haydar Ali 4 Tahun 2 0
a. Attapulgit 2tab/Diare 3 Ya
12/20/2021 15 Naima 29 Tahun 2 0
12/21/2021 16 Asyita Zyva Aprilia 1 Tahun 2 0

b. lakbon 1x1 6 Ya
12/22/2021 17 Naila Muazar Ulfa 2 Tahun 2 0
a. Attapulgit 3x2 tab 3 Ya

b. Oralit 1 bungkus/Diare 3 ya
12/23/2021 18 Lailatul Asfiya 19 Tahun 2 0

b. lakbon 1x1 5 Ya
12/25/2021 19 Aldina Sakina 2 Tahun 2 0
a. Attapulgit 3x2 tab 3 Ya

b. Antasida 3x1 3 Ya
12/27/2021 20 Samai 66 Tahun 2 0

12/28/2021 21 Nur Azizah 1 Tahun 2 0
12/29/2021 22 Fahmi 8 Bulan 1 0
a. Attapulgit 3x2 3 Ya
b. Zinc 1x1 10 Ya
12/30/2021 23 Indra Wahyu Djatmiko 47 Tahun 2 0
25
26
27
28
dst
Total Item Obat 41

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Ambroxol
b. Vitamin B6
12/1/2021 1 Toyib 28 Tahun 3 0
c. Loratadin
a. Alpara
b. Deksamethason
12/2/2021 2 Nikita 35 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Salbutamol
c. Deksamethason
d. Vitamin B kompleks
a. Alpara
b. Deksamethason
12/4/2021 4 Nuzulur Rohma 13 Tahun 2 0
a. Salbutamol
b. Metilprednisolon
12/7/2021 5 Nalim 62 Tahun 3 0
c. Ambroxol
a. Ambroxol
12/8/2021 6 Sahur 54 Tahun 3 0
c. Antasida
a. Alpara
12/9/2021 7 Kanza Zahrina Orlin 3 Tahun 3 0
b. Metilprednisolon
c. Curbeplex Syr
a. Alpara
b. Deksamethason
12/10/2021 8 Nazril Ibrahim 4 Tahun 2 0
a. Bromhexin Syr
12/11/2021 9 An. Kurniawan 8 Tahun 1 0
a. Alpara
12/13/2021 10 M. Ibadillah 5 Tahun 3 0

b. Ambroxol
12/13/2021 10 M. Ibadillah 5 Tahun 3 0
c. Metilprednisolon
a. Alpara
b. Ambroxol
12/14/2021 11 Julaeha 39 Tahun 3 0
c. Deksamethason
a. Deksamethason
b. OBH
12/15/2021 12 Siti Salma 49 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
12/16/2021 13 Sukron 12 Tahun 3 0
c. Deksamethason
a. Alpara
b. Ambroxol
12/17/2021 14 Sahdan 8 Tahun 3 0
c. Deksamethason
a. Alpara
b. Ambroxol
12/20/2021 15 Rumia 35 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
12/21/2021 16 M.Saifulloh 15 Tahun 3 0
c. Deksamethason
a. Ambroxol
b. Parasetamol
12/22/2021 17 Andik Arifin 22 Tahun 3 0
c. CTM
a. Ambroxol
b. CTM
12/23/2021 18 Sobi 2 Tahun 2 0
a. Alpara
b. OBH
12/25/2021 19 Rosid 25 Tahun 3 0
a. Ambroxol
b. CTM
12/27/2021 20 M. Ridho 4 Tahun 2 0
a. Alpara
b. Vitamin C 250mg
12/28/2021 21 Aisyatul Fitria 29 Tahun 2 0
12/28/2021 21 Aisyatul Fitria 29 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. Deksamethason
12/29/2021 22 Mujib Effendi 22 Tahun 2 0
a. Ambroxol
b. CTM
12/30/2021 23 Fatimah Salsabila 1 Tahun 2 0
24
25
26
27
28
dst
Total Item Obat 58

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Bulan : Desember
Tahun : 2021
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 5 Ya
2x1 10 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
1x1 10 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/5 3 Ya
1x1 5 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
2x1 5 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/2 3 Ya
3x1/2 3 Ya
2x1/2 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/4 3 Ya
3x1/4 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 5 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1/3 3 Ya
3x1 3 Ya
3x2 tab 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1/5 3 Ya
3x1/5 3 Ya
Puskesmas Pasrepan
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

b. Vitamin B1 2x1
c. Metilprednisolon 2x1
a. Vitamin B1 3x1
b. Vitamin B6 3x1
12/2/2021 2 Kasianah 51 Tahun 3 0

b. Vitamin B1 2x1
12/3/2021 3 Nafiah 31 Tahun 2 0

12/4/2021 4 Badriyah 48 Tahun 2 0

b. Ranitidin 2x1
12/7/2021 5 Minarseh 55 tahun 3 0

12/8/2021 6 Sadi 51 Tahun 2 0

12/9/2021 7 Samulan 53 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 2x1
12/10/2021 8 Yahya 70 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 2x1
12/11/2021 9 Minarsih 55 Tahun 3 0
c. Vitamin B6 2x1
a. Vitamin B1 2x1
12/13/2021 10 Siti Salma 45 Tahun 3 0

b. Vitamin B6 2x1
12/13/2021 10 Siti Salma 45 Tahun 3 0
a. Vitamin B1 2x1
b. Vitamin B6 2x1
12/14/2021 11 Hosiah 45 Tahun 3 0
a. Vitamin B1 2x1
b. Vitamin B6 2x1
12/15/2021 12 H.Samsul 61 Tahun 3 0

b. Metilprednisolon 4mg 2x1

b. Metilprednisolon 4mg 2x1
12/17/2021 14 Samion 55 tahun 2 0

b. Vitamin B1 2x1
12/20/2021 15 Khuzaimah 50 Tahun 2 0

12/21/2021 16 Sailah 35 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 2x1
12/22/2021 17 Aisya 60 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 2x1
12/23/2021 18 Rohman 53 Tahun 2 0

b. Vitamin B1 3x1
12/25/2021 19 Mahmudah 43 Tahun 2 0
a. Parasetamol 3x1
12/27/2021 20 Hoiril Anam 20 Tahun 2 0
a. Vitamin B1 3x1
b. Vitamin B6 3x1
12/28/2021 21 Musrifah 49 Tahun 3 0
12/28/2021 21 Musrifah 49 Tahun 3 0
22
23
24
25
26
27
28
dst
N= 21
Rerata 2.38095238
Kinerja POR 100
Petugas,

NIP. 19961108 202012 2 020
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
DIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Desember
2021
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
5 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Form Monitoring Kesesuaian Obat Dengan Fornas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Monitoring Kesesuaian Obat Dengan Fornas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan

Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutan p

4 Puyer dan obat kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.

5 Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.

6 Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.

7 Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan antiamoeba.

osis tersebut, kolom dikosongkan,

en dengan urutan pertama pada hari

Jumlah AA/D3 Farmasi :

apt. UMI BARIROH,S. Farm.

drg. ARIS KURNIAWAN,M.M.

303 MIALGIA 1 MIALGIA 2 MIALGIA 3 MIALGIA 4 MIALGIA 5 MIALGIA 6

ISPA 7 ISPA 8 ISPA 9 ISPA 10 ISPA 11 ISPA 12

DIARE 7 DIARE 8 DIARE 9 DIARE 10 DIARE 11 DIARE 12

MIALGIA 7 MIALGIA 8 MIALGIA 9 MIALGIA 1 MIALGIA 1 MIALGIA 12

101 102 103 104 105 106

201 202 203 204 205 206

301 302 303 304 305 306

107 108 109 110 111 112

207 208 209 210 211 212

307 308 309 310 311 312

Nama Puskesmas : Pasrepan

Rerata Item Obat/lembar

(1) (2) (3)

apt. UMI BARIROH,S. Farm.

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Rerata Item Obat/lembar Resep

Diare Non- Rata-rata

drg. ARIS KURNIAWAN,M.M.

an di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

ibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

Nama Puskesmas :Pasrepan Bulan : Oktober 10

Rerata Item / lembar

apt. UMI BARIROH,S. Farm. drg. ARIS KURNIAWAN,M.M.

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Jumlah Item 1,792

(18) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

- - 2.49 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.46 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.51 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.82 100 95.11 100 83.93 94.76 1

- - 2.20 100 88.32 100 100.00 97.08 1

- - 2.60 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.41 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.57 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.32 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.56 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.23 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 2.23 100 100 100 100.00 100.00 1

- - 183 - 1,184 1,192 12

Total Item Obat 62

N= 25 Rerata Item Obat/ 2.48

apt. UMI BARIROH,S. Farm.

a. New Antides 3x1

Total Item Obat 68

N= 25 Rerata Item Obat/ 2.72

apt. UMI BARIROH,S. Farm.

a. Na Diklofenak 3x1 3 hari

Total Item Obat 57 0

apt. UMI BARIROH,S. Farm.

a. Ambroxol 3x1 3 hari ya

Total Item Obat 56