Borang 5

81.
BEDAH – VULNUS APPERTUM

Identitas : Tn. NR; 50 tahun, alamat: BD. Tanah barak ; TB :166cm BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS : pasien datang untuk kontrol luka H+10, luka pada ibu jari kaki kiri akibat jaruh dari sepeda motor.
Keluhan saat ini masih sedikit nyeri disekitar luka, keluhan kesemutan disekitar luka (-), demam (-)
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : dexamethasone, amoxicillin dan vitamin, alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 135/74 mmHg; Nadi : 87x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.40C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : regio digiti 1 pedis sinistra

L : vulnus appertum ukuran panjang 3 cm sudah di hecting tampak kering, perdarahan aktif (-), pus (+),
edema (+), hiperemi (+)
F: NT (+)
M : ROM (+) aktif
Penunjang : (-)
A : vulnus
P : farmakologis :
- WT
- R/ as mefenamic 500mg No. X
S p.r.n p.c
Non farmakologis :
- Luka jangan terkena air
- Kontrol 2 hari lagi ke PKM
82. MEDIK – COMMON COLD
Identitas :Bayi. KAWS; 3 bulan; alamat: BD. Tukad buah ; BB:5.6 kg
SUBJEKTIF
KU : pilek
RPS : pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus encer dan
bening. Selain itu ibu pasien mengeluh jika malam hari pasien menjadi rewet dan sulit tidur. Batuk (-),
demam (-), sesak (-), suara grok-grok (-). Minum ASI masih baik
RPD : kongenital (-), alergi (-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), pilek pada saudara
RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 30x/m; Suhu: 36.50C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), pengunaan otot bantu nafas (-)
Thorax : retraksi dada (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Status lokalis : (-)
Pemeriksaan penunjang : (-)
A : common cold
P:
farmakologis :
R/ ctm 6mg
Sach lactis
m.f.l.a pulv dtd no x
S 2 dd 1
R/ Vit C 100mg
m.f.l.a pulv dtd no x
S 3 dd 1
Non farmakologis :
- pilek pada bayi paling sering disebabkan infeksi virus
- beri minyak kayu putih atau balsam pada dada bayi
- Intake ASI diperhatikan
- jauhkan bayi dari orang yg sakit
83. MEDIK – HIPERTENSI URGENSI

Identitas : Tn. IMKK; 65th; alamat : BD. Tanah Barak ; TB: 170cm ; BB: 70kg
SUBYEKTIF
KU : Pusing berputar
RPS : Pasien datang dengan keluhan kepala terasa pusing dan nafas terasa sedikit berat sejak 3
jam yang lalu. Pusing seperti berputar. Mual (+) muntah(+) isi makanan. Nyeri dada, nyeri
didaerah perut, penglihatan tiba-tiba kabur/buram disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Makan dan minum sedikit-sedikit.
RPD : Hipertensi (+), Jantung (-), DM (-), Alergi (-)
RPO : Amlodipine 1x10mg, alergi obat (-)
OBYEKTIF
KU : Kesan sakit sedang

GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : TD: 150/90 mmhg; RR: 22x/m; Suhu: 36.30C; N: 95x/m
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-

A : Hipertensi Urgensi
P : Captopril 25mg SL
Check EKG, DL, Ro. Thorax PA
Observasi ttv
84. MEDIK – ASMA

Identitas : Ny. NNSA; 27th; Alamat : Sraya timur; TB: 160cm ; BB: 55kg
SUBYEKTIF
KU : Sesak
RPS : Pasien mengeluh sesak nafas kurang lebih 1 jam yang lalu. Sesak dirasakan terus-menerus, sesak
tidak dirasakan membaik ketika pasien beristirahat. Pasien masih bisa berbicara dengan lancar dan lebih
memilih posisi duduk dibanding posisi tiduran. Pasien mengaku tidak cepat lelah ketika menaiki tangga 1
lantai. Bengkak disangkal. Dalam 1 bulan pasien mengaku sesak hampir tiap hari, namun membaik ketika
menggunakan salbutamol inhealer.
RPD : DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)
RPK : (-)
RPO : (-), Alergi (-)
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : TD: 120/70 mmhg; RR: 24x/m; Suhu: 36.80C; N: 100x/m, SpO2 : 95%
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing +/+ ; Rhonki -/-
A : Asma Eksaserbasi akut derajat sedang
P : O2 4lpm NK
Nebu Combivent + NaCl 0,9%
85. BEDAH - Retensi urine ec. Susp massa buli

Identitas : Tn. IWS ; 70th; Alamat : BD. Ijo Gading ; TB: 170cm ; BB: 60kg
SUBYEKTIF
KU ; Sulit BAK
RPS : Pasien mengeluh tidak dapat BAK sejak 10 jam yang lalu. Saat ini pesien mengeluh nyeri dan
adanya benjolan pada perut bawah. Benjolan sudah ada sejak beberapa bulan yang lalu. Riwayat
kencing tidak lampias, tersendat-sendat, nyeri saat BAK, demam, penurunan berat badan yang signifikan
disangkal.
RPD : DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)
RPK : (-)
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) Regio suprapubik, tympani (+)
A : Retensi urine ec. Susp massa buli
P : Pasang kateter urin
Rujuk ke SpU
86. COVID - Probable Covid-19

Tn. IKYDU; 40th; Alamat : BD. Kangin; TB: 170cm ; BB: 60kg
SUBYEKTIF
KU :
RPS : Pasien mengeluh demam sejak 5 hari SMRS, demam dirasa terus menerus dan turun dengan
pemberian obat penurun demam, namun nanti demam muncul lagi. Demam dirasa tidak terlalu tinggi
(pengukuran thermometer 38-38,5C). Selain itu pasien mengeluh batuk + sejak 7 hari yang lalu,
berdahak. Sesak -, pilek -, pasien mengaku masih bisa mecium bau-bauan dan masih bisa merasakan
makanan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Mual -, muntah -, Makan-minum biasa, riwayat kontak
dengan orang positif/ suspek/probable covid-19 disangkal.
RPK : (-)
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : TD: 120/80 mmhg; RR: 20x/m; Suhu: 38.50C; N: 100x/m, SpO2 : 94%
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki +/+
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) Regio suprapubik, tympani (+)
A : Bronkopneumonia ec. Susp Covid-19
P : O2 4lpm NK
Paracetamol 500mg tab
RUJUK RSUD KARANGASEM
Cek DL, Ro. Thorax, Rapid test antigen Covid-19
87. MEDIK - Diare akut

Identitas : IGNA; 26 th; Alamat : BD. Kecag balung; TB: 170cm ; BB: 70kg
SUBYEKTIF
KU : BAB cair
RPS : Pasien mengeluh BAB cair 4-5x tidak terlalu banyak sejak 2hari SMRS, selama 2 hari, darah (-),
lendir (-) mual(+) muntah(-), demam(-) nyeri perut(-) mulas(+),rasa ingin terus BAB walaupun tidak ada
yang keluar (tenesmus) disangkal. Riw. keluhan serupa sebelumnya(-) riw makan jajanan diluar(-),
konsumsi obat-obat dalam 3 hari terakhir disangkal. Penurunan berat badan signifikan terus-menerus(-)

RPK : (-)
RPO : (-), Alergi obat (-)
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) hiperperistaltik, nyeri tekan (+)
A : Diare akut
P/ PO New diatabs 4 x 2 tab
PO omeprazole 2x20mg tab
PO Domperidone 3 x 10mg
KIE :
- Meningkatkan asupan cairan, perbanyak minum (terutama air mineral yang dimasak)
- Hindari bahan makanan yang dapat memicu intoleransi atau meningkatkan pergerakan usus, seperti
susu sapi, makanan ber gas, dan harus yang mudah dicerna
- Menjaga kebersihan minuman dan makanan
- jika diare berlanjut dan ada tanda dehirasi, segara ke IGD
- jika demam, diare disertai darah, kontrol ulang

88. MEDIK - Hipoglikemia
Identitas : Ny. MS; 65th; Alamat : Benasari; TB : 160cm ; BB: 60kg
SUBYEKTIF
KU : Penurunan kesadaran
RPS : Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit yang lalu.
Keluarga pasien mengaku sebelum penurunan kesadaran pasien keringat dingin dan mengaku berdebar
- debar, dan 2 hari terakhir pasien mengeluh mual + dan muntah +, makan dan minum berkurang.
RPD :DM (+), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)
RPK : (-)
OBYEKTIF
KU : Kesan sakit berat

Kesadaran : somnolen
GCS :E1V2M1
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A/ Hipoglikemi
P/ Cek GDS -> 10
Cek EKG -> dbn

Tatalaksana IGD :
Bolus D40% 2 Flc
Drip D10% dalam NaCl 20tpm
Cek GDS ulang -> 116
RUJUK RSUD KARANGASEM  Rawat Inap  konsul SpPD
89. MEDIK – Dyspepsia

Identitas : Tn. IMM; 42th; Alamat : BD. Kaler ; TB : 170cm; BB: 60kg
SUBYEKTIF
KU : nyeri ulu hati
RPS : Pasien mengeluh nyeri uluhati sejak 2jam yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak
menjalar kebagian manapun dan tidak terasa tembus kebelakang. Mual +, muntah -. Pasien ada riwayat
terlambat makan dan minum kopi hitam. Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa, muncul
ketika terlambat makan. BAB dan BAK TAK. Makan dan minum sedikit-sedikit.
RPD : Riwayat HipertensI (-), DM (-), penyakit jantung (-), maag (+)
RPK : (-)
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrik

A : Dyspepsia
P : Inj ranitidine 1 amp
Inj Ondansetron 1amp
Omeprazole 2x20 mg
Sucralfat 3x1C
90. BEDAH – VULNUS ICTUM / OPEN WOUND

Identitas : Tn. IKS; 66th; Alamat : BD. Bukit Tabuan ; TB : 175cm ; BB : 60kg
SUBYEKTIF
KU :
RPS : Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki kanannya setelah menginjak paku saat berkerja di sawah
sejak 30menit yang lalu. Paku dikatakan kotor dan berkarat. Pasien dapat menggerakkan kakinya, dan
dapat merasakan kakinya. Riwayat vaksin tetanus (-)
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
ABC : Clear, pasien dapat berbicara dengan baik
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : Plantar pedis dekstra : terdapat 1 buah vulnus ictum dengan diameter 0,2cm, dasar otot,
perdarahan + pasif. neurovaskular deformity -.

A : Vulnus ictum region plantar pedis dekstra
P:
- cross incision + bersihkan luka
- inj. Tetagam
- asam mefenamat 3x500mg po
KIE :
- rawat luka 2 hari ke fasyankes 1
- sementara ditutup dan jangan terkena debu/air dari luar
91. BEDAH – VULNUS MORSUM CANIS REGIO MANUS SINISTRA

Identitas : Nn. NPNK; 23th; Alamat : BD. Yehkali ; TB : 165cm ; BB: 50kg
SUBYEKTIF
KU :
RPS : Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri setelah digigit anjing peliharaannya sendiri sejak 20menit
yang lalu. Pasien mengatakan tergigit ketika sedang melerai anjingnya yang berkelahi. Pasien masih bisa
menggerakan dan dapat merasakan tangannya.
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
ABC : Clear, pasien dapat berbicara dengan baik
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : manus sinistra : terdapat 2 buah vulnus morsum pada bagian dorsal manus, diameter
0,2cm, kedalaman 0.2cm, dasar otot, perdarahan(+) tidak aktif. Memar di sekitar luka +, neurovaskular
deformity -.
A : Vulnus morsum canis regio manus sinistra
P : - wound toilet
- rawat dan tutup luka dengan aseptik sebelumnya
- PO Ibuprofen 3x400mg
KIE :
- rawat luka 2 hari ke fasyankes 1
- sementara ditutup dan jangan terkena debu/air dari luar
- observasi anjing yang digigit selama 2 minggu, jika ada perubahan sifat atau mati mendadak, lapor
- Vaksin VAR di fasyaskes yang tersedia
92. MEDIK - GEA + Dehidrasi Ringan

Identitas : Tn. IGPP ; 23 th; Alamat : BD. Kalang anyar; TB : 176cm ; BB: 70kg
SUBYEKTIF
KU :
RPS : Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam
dirasakan terus menurus dan hanya turun dengan pemberian obat penurun demam (paracetamol) per 4
jam. Selain itu pasien juga BAB cair sejak 3hari yang lalu, dalam sehari bisa sampai 7x, warna
kekuningan, ampas+, lendir -, darah-. Muntah -. BAK tidak ada keluhan, pasien terakhir BAK 1 jam yang
lalu. Pasien terlihat lemas tetapi masih rewel. Masih mau menyusu namun lebih sedikit dari biasanya.
Saat menangis pasien masih mengeluarkan air mata. Riwayat sesak-, batuk-, pilek-. Tanda perdarahan -.
OBYEKTIF

GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) hiperperistaltik, nyeri tekan (+)
A : GEA + Dehidrasi Ringan
P : Rawat Inap
Cek DL :
-WBC 2,7
-HGB 9,9
-HCT 31,3
-PLT 266
Co. dokter SpA

KAEN 3B 10tpm makro
Paracetamol flash 10cc  jika demam >38C
Paracetamol 0,9ml drop  jika demam namun <38,5C
L Bio 1x1sach
93. An. INP; 4 th; alamat : BD. Tunjalas ; TB : 25cm; BB : 7kg
SUBJEKTIF
KU : BAB keluar cacing putih – putih
RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB disertai dengan cacing yang berwarna putih seperti parutan
kelapa sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh nafsu
makan menurun.
RPD : Kongenital (-), Alergi (-)

RPK : (-)
RPO : (-) ; Alergi Obat : (-)
OBJEKTIF
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign : N : 86x/m; T : 37,2oC; RR : 20x/m
PEMERIKSAAN FISIK :
-Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Pulmo : Wheezing -/-, Rhonki -/-
Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema : -/- ; CRT < 2 detik
Inferior : AHMK +/+ ; Edema : -/- ; CRT < 2 detik
-Status Lokalis (-)
-Pemeriksaan Penunjang (-)
FARMAKOLOGIS
R/ Albendazole 400 mg No. I
S 1 dd 1
NON FARMAKOLOGIS :
- Jaga kebersihan lingkungan
- Selalu mencuci tangan sebelum memegang makanan
- Tutup makanan dengan tudung saji
- Konsumsi obat secara teratur dan sampai habis
- Mengatur pola hidup dan nutrisi
- Istirahat yang cukup
94. MEDIK – ASMA BRONCHIALE SERANGAN RINGAN

Tn. INM; 65 th; alamat : BD. Kaler; TB : cm; BB : kg
SUBJEKTIF
KU : Sesak
RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak
RPD : Asma (+)
RPK : Disangkal
RPO : (-) ; Alergi Obat : (-)
OBJEKTIF
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign : TD : 140/80 mmHg; N : 98x/m; T : 36 oC; RR : 29x/m
PEMERIKSAAN FISIK :
-Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D -/-/-/+
Pulmo : Wheezing +/+, Rhonki -/-
Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema : -/- ; CRT < 2 detik
Inferior : AHMK +/+ ; Edema : -/- ; CRT < 2 detik
-Status Lokalis (-)
-Pemeriksaan Penunjang (-)
FARMAKOLOGIS
R/ Nebul Combivent No. I
R/ Salbutamol 2 mg No. X
S 2 dd 1
R/ Dexamethasone No. X
S 2 dd 1
R/ Ambroxol No. X
S 2 dd 1
NON FARMAKOLOGIS :
- Hindari pencetus asma seperti debu, bulu binatang, serbuk bunga

- Konsumsi obat secara teratur dan sampai habis
- Mengatur pola hidup dan nutrisi
95. MEDIK – HIPERTENSI

Identitas : Ny. SNS /60 tahun, alamat: BD. Bukit Tabuan ; TB :155, BB:47
SUBJEKTIF
KU : nyeri kepala
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak kemarin sore, nyeri dirasakan dibagian belakang
kepala, nyeri seperti ditekan, mual(-), muntah (-), pandangan ganda (-), kelemahan satu sisi (-),
kesemutan (-). selain itu pasien mengeluhkan badannya lemas sejak kemarin, pasien mengatakan
memang sedang banyak kegiatan karena ada upacara agama di rumahnya. Pasien juga ingin kontrol tensi
dan obat tensinya akan habis.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)
RPO : almodipin, vitamin , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai pedagang di pasar
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : hipertensi
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 5 mg No.X
S 1 dd I
R/ Paracetamol 500mg No. X
S 3 dd I
R/ vitamin b complex No. X
S 1 dd I
Non farmakologis :
- Rutin minum obat walaupun tensi normal, tensi normal dikarenakan terkendali oleh obat
- Atur pola makan kurangi asupan garam
- Istirahat cukup
- Olahraga minimal 30 menit selama 3 kali dalam seminggu
- Kontrol rutin ke PKM
96. MEDIK – VULNUS MORSUM E.C DOG BITE
Identitas : An. ANP /4 tahun, alamat: BD. Yeh Kali ; TB :95cm BB:15kg
SUBJEKTIF
KU : luka gigitan anjing
RPS: Pasien datang diantar orangtuanya dengan keluhan luka gigitan anjing pada telapak tangan kiri
kurang lebih 2 cm dari jari manis, luka telah dicuci air mengalir dan ditergent kurang lebih selama 15
menit. Anjing yang mengigit milik keluarga pasien dan telah diikat di rumah. Orangtua pasien
mengatakan anaknya memprovokasi anjing sehingga digigit. Orangtua menyangkal anjing terlihat gelisah
atau agresif, banyak berliur,ekor ditekuk kebawah diatara kaki, takut air, cahaya, dan suara.
RPD : asma (-), gigitan anjing sebelumnya (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis :
L : vulnus excoriatum plantar manus sinistra ukuran 1cmx0,5cmx0,2cm , tepi luka tidak rata, pendarahan
(-), tepi luka eritema dan edema
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Penunjang : (-)
A : vulnus morsum e.c dog bite
P : farmakologis :
- Wound toilet dan dressing

- R/ syr amoxicillin fls No.I
S 3 dd 1 ½ cth
- Inj VAR 0.5ml secara IM
Non farmakologis :
- Kontrol Kembali untuk VAR kedua pada hari ke 7
- Obserbasi anjing selama 14 hari, laporkan jika ada tanda-tanda rabies pada anjing : liur banyak,
agresif, ekor ditekuk diantara kedua kaki, takut air,cahaya dan suara.
97. BEDAH – RETENSI URINE

Identitas : Tn. AKP /67 tahun, alamat: BD. Kalanganyar ; TB :158, BB:48
SUBJEKTIF
KU : tidak bisa BAK
RPS: pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kencing sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai
nyeri pada bagian perut bawah. Pasien rutin kontrol ke poli urologi RS dan disarankan oleh dokter urologi
pasang kateter di PKM. Selain itu pasien mengeluh demam sejak 1 hari yang lalu. Mual (-), nafsu makan
menurun. Pasien merasa semakin kurus sejak 2 tahun yang lalu.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), ca buli (+), Ca rectum (+), BPH (+) post TURP
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), Ca (-)
RPO : obat dari dokter urologi, alergi obat (-)
RPsikoSosial : merokok (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit berat
GCS :E4V5M6
VITAL SIG : Tekanan Darah : 111/73 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 18x/m; Suhu: 38.00C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio suprapubic, teraba keras pada regio
suprapubic
Status lokalis:
- Regio Flank sinistra

I :terpasang selang nefrostomi pada regio flank sinistra, tampak pus didaerah tempat masuk selang,
hiperemi (+), edema (-)
P : NT (+), Nyeri ketok CVA sulit dievaluasi
- Regio Suprapubik
I : tampak cembung, contusio (-), hiperemi (-)
P :NT (+), terapa keras kesan buli penuh
A : retensi urine ec susp metastase ca pada uretra
Gross hematuri, ca buli, ca rectum
P:
farmakologis :
- Pemasangan urine catheter

- R/ Paracetamol 500 mg No. X
S 3dd I
Non farmakologis :
- Rujuk ke Sp.U karena pasien demam dan ada darah pada urine
- Menjelaskan darah pada urine disebabkan karena kanker pada kandung kemih
98. MEDIK - MIALGIA

Identitas : Tn. DNK /19tahun, alamat: BD. Tanah Barak ; TB :178, BB:69
SUBJEKTIF
KU : pegal-pegal
RPS: pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada tangan dan kaki sejak dua hari yang lalu. Pasien
mengatakan memang sempat mengerjakan aktivitas berat bebrapa hari yang lalu. Kesemutan (-),
kelemahan anggota gerak (-), trauma (-), demam (-), ruam merah (-), perdarahan gusi atau mimisan (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), gastritis (-)
RPsikoSosial : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : mialgia
Farmakologis :
R/ as. Mefenamic 500mg No. X
S 3 dd I p.c
R/ vitamin b1 no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Minum obat teratur

- Olahraga ringan secara teratur
99. MEDIK – HIPOGLIKEMIA RINGAN + DEHIDRASI

Identitas : Ny. KPJ /90 tahun, alamat: BD. Yeh Kali ; TB :154, BB:46
SUBJEKTIF
KU : lemas
RPS: pasien datang diatar keluarga dengan kondisi lemas sejak kurang lebih 1 jam yang lalu. Keluarga
mengatakan pasien tiba-tiba lemas dan segera di bawa ke PKM, di perjalanan pasien masih dapat
diajak berbicara. Menurut keluarga belakangan makan dan minum pasien berkurang. BAK
teraktir kurang lebih 8 jam yang lalu. Keringal dingin (+), Mual (+), muntah (-), sesak (-), demam
(+)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)
RPsikoSosial : sehari hari pasien hanya berbaring di kamar, ADL (mandi, BAK,BAB, makan ) masih
dapat dilakukan sendiri
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/- , mata cowong (+)

Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik
Pemeriksaan penunjang : GDA : 62 g/dl
Rapid antibody : non reaktif
A : hipoglikemia ringan + dehidrasi
Farmakologis :
Rehidrasi : loading inf d5%
Cek tensi dan GDA berkala
R/ Domperidon 10mg No. X
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Beri pasien air gula/ teh manis

- Jaga asupan makan dan minum pasien
- Pola makan diatur, makan sedikit namun sering
- Menganal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
Monitoring terapi
KU : pasien tampak mulai membaik, masih sedikit lemas, mual (+), muntah (-), sudah mau minum
teh manis
Vital sign : TD 110/80, suhu : 37.2, nadi : 96, RR: 20x/menit
100. BEDAH – COMBUSTIO GRADE 2a

Identitas : Ny. DATW/66 tahun, alamat: BD. Benasari ; TB :153, BB:45
SUBJEKTIF
KU : luka bakar
RPS: pasien datang dengan keluhan luka bakar pada tungkai kanan karena tersiram air panas kemarin
siang. Pasien tidak berobat ke PKM karena mengira PKM sudah tutup. Luka melepuh dan disarakan
nyeri. Pasien mengaku luka telah diolesi madu dan sabun cuci.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

RPK : Jantung (+), HT (+), DM (+)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai penjual di pasar
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit sedang
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis :
L: tampak bullae dengan dinding tipis pada regio angkel dextra diatas dasar eritematus
F : nyeri tekan (+)
M : terbatas nyeri
A : combustion grade 2a
P : farmakologis :
- Inspirasi cairan bullae
- Wound toilet
R/ sulvadiazine silver tube No. I
S u.e
R/ Tab paracetamol 500mg no X
S p.r.n
R/ Tab amoxicilin 500mg no X
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Jangan memberi obat lain pada luka
- Jaga luka tetap kering, jika basah keringkan luka perlahan (jangan digosok)
- Obat teratur

Borang 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Borang 5

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

81.

BEDAH – VULNUS APPERTUM

RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-)

Status lokalis : regio digiti 1 pedis sinistra

RPD : kongenital (-), alergi (-)

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

83. MEDIK – HIPERTENSI URGENSI

RPD : Hipertensi (+), Jantung (-), DM (-), Alergi (-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)

RPO : Amlodipine 1x10mg, alergi obat (-)

KU : Kesan sakit sedang

Status lokalis : (-)

Check EKG, DL, Ro. Thorax PA

84. MEDIK – ASMA

RPD : DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)

RPO : (-), Alergi (-)

KU : Kesan sakit sedang

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

A : Asma Eksaserbasi akut derajat sedang

Nebu Combivent + NaCl 0,9%

85. BEDAH - Retensi urine ec. Susp massa buli

RPD : DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)

RPO : (-), Alergi (-)

KU : Kesan sakit sedang

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

A : Retensi urine ec. Susp massa buli

P : Pasang kateter urin

86. COVID - Probable Covid-19

RPD : DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)

RPO : (-), Alergi (-)

KU : Kesan sakit sedang

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

A : Bronkopneumonia ec. Susp Covid-19

Paracetamol 500mg tab

RUJUK RSUD KARANGASEM

Cek DL, Ro. Thorax, Rapid test antigen Covid-19

87. MEDIK - Diare akut

RPD : DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)

RPO : (-), Alergi obat (-)

KU : Kesan sakit sedang

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

P/ PO New diatabs 4 x 2 tab

PO omeprazole 2x20mg tab

- Menjaga kebersihan minuman dan makanan

- jika diare berlanjut dan ada tanda dehirasi, segara ke IGD

- jika demam, diare disertai darah, kontrol ulang

RPD :DM (+), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)

RPO : (-), Alergi obat (-)

KU : Kesan sakit berat

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

P/ Cek GDS -> 10

Cek EKG -> dbn

Bolus D40% 2 Flc

Drip D10% dalam NaCl 20tpm

Cek GDS ulang -> 116

RUJUK RSUD KARANGASEM  Rawat Inap  konsul SpPD

89. MEDIK – Dyspepsia

KU : nyeri ulu hati

RPO : (-), Alergi obat (-)