Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kepmen ESDDM No 308 Tahun 2018 SDKP 2018 KTT, PTL, KTBT & WaKTT, WaPTL

    Diunggah oleh

    gebegeb
    8 tayangan98 halaman

    Judul Asli

    Kepmen ESDDM no 308 tahun 2018 SDKP 2018 KTT,PTL, KTBT & WaKTT, WaPTL

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan98 halaman

    Kepmen ESDDM No 308 Tahun 2018 SDKP 2018 KTT, PTL, KTBT & WaKTT, WaPTL

    Diunggah oleh

    gebegeb

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 98
    KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 308.K/30/038/2018 TTENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN, PENGESAHAN, PENGUNDURAN DIR, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU PENANGUNG JAWAB TEKNIK, DAN LINGKUNGAN, KEPALA TAMBANG BAWAH TANAH, SERTA WAKIL KEPALA, ‘TEKNIK TAMBANG ATAU WAKIL PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA, KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL, Menimbang : bahwa untuk memberikan petunjuk teknis _terkalt pengangkatan, pengesahan, pengunduran iri, dan emberhentian Kepala Teknik Tambang atau Penangung Jawab Teknik dan Lingkungan, Kepala Tambang Bawah ‘Tanah, serta Wakil Kepala Teknik Tambang atau: Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan, serta sebagai tindak lanjut dari Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 K/S0/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah ‘Teknik Pertambangan yang Balk, perlu menelapkan Keputusan Direktur _Jenderal Mineral dan Batubara tentang Petunjuk —‘Teknis Pengangkatan, Pengesahan, Pengunduran Dini, dan Pemberhentian Kepala Teknik Tambang atau Penangung Jawab Tekmik dan Lingkungan, Kepala Tambang Bawah ‘Tanah, serta Wakil Kepala Teknik Tambang atau Wakil Penanggung Jawab Teknile dan Lingkungan; Mengingat L 2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49}; Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang, Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor S111) sebagaimana telah diubah Deberapa Kall, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Perubshan Kelima atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 28, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6186); Peraturan Pemerintah Nomor $5 Tahun 2010 tentang Pembinaan dan Pengawasan _Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indoneisa Tahun 2015 Nomor 85, Tambahan Lembaran Berita Negara Republik Indonesia Nomar $142} Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2018 tentang Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 182} sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 105 Tahun 2016 tentang Perubahan ates Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 289) Peraturan Menteri Bnergi dan Sumber Daya Mineral Nomor 13 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Bnergi dan Sumber Daya Mineral (Berita ‘Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 782}; Menetapkan ©. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang Baik dan Pengawasan Pertarbangan Mineral dan Batubara (Berita Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2018 Nomor 596); 7. Keputusan Menteri Bnergi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksaniaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN DIRBKTUR JENDERAL MINERAL DAN, BATUBARA KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA, MINERAL TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN, _PENGESAHAN, PENGUNDURAN DIRI, DAN PEMBERHENTIAN, KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU PENANGUNG JAWAB. TEKNIK DAN LINGKUNGAN, KEPALA TAMBANG RAWAH TANAH, SERTA WAKIL KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU, \WAKIL PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN, Menetapkan Petunjuk ‘Teknis Pengangkatan, Pengesahan, Pengunduran iri, dan Pemberhentian Kepala Teknik ‘Tambang atau Penanggung Jawa Teknik dan Lingkungan, Kepala Tambang Bawah Tanah, serta Wakil Kepala Teknile Tambang atau Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang ‘merupakan bagian tidak terpisahan dari Keputusan Direktur stenderal ini 4 KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal dlitetapkan, Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 November 2018 DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA, DAN SUMBER DAYA ‘Tembusan: Menteri Bnergl dan Sumber Daya Mineral Gubernur seluruh Indonesia ‘SelretarisJenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Inspektur Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 5 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA, KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 308.K/30/08/2018 TANGGAL: 21 Novenber 2018 PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN, PENGESAHAN, PENGUNDURAN DIR, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU FENANGGUNG \AWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN, KEPALA TAMBANG BAWAH TANAH, SERTA WAKIL KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU WAKIL PENANGGUNG ‘JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN A. Pendabuluan 1 Umum Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 7 ayat (9) dan Pasal 11 Peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 ‘Tahun 2018 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan ‘yang. Balk dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara, Mentert_menetapkan standar kompetenst, serta pedoman permohonan, evaluasi, dan pengesahan Kepala Teknik Tambang (TT), Kepala Tambang Bawah Tanah (KTBT), Penanggung Jawab ‘Tek dan Lingkungan (PTH, dan penanggung jawabs operastonal ‘Bahwa sesuai dengan Lampiran | Keputusan Mentert Energi dan ‘Sumber Daya Mineral Nomor 1827 K/30/MEM,/2018 tentang, Pedoman Pelaksanaan Kaldab Teknik Pertambangan yang Balk, Tormat persyaratan, Kriteria evaluast, serta penggantian KIT, PTL, atau KTBT diatur lebih lanjut dalam petunjuk teknis yang ‘itetapkan oleh Direktur Jenderal Mineral dan Batubara Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, diperlukan Petunjuk Teknis tentang Pengangkatan, Pengesahan, Pengunduran Diri, dan Pemberhentlan KTT atau PTL, Kepala ‘Tambang Bawah Tanah (KTBN, serta Wakil ITT atau Wakdl PTL. Dasar Hukusn 8. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan ‘Mineral dan Batubara b. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahtn 2010 tentang Pembinaasa dan Pengawasan Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara: © Peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 ‘Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaldah Teknik Pertambangan ‘yang Balk dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubat dan 4d. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 /90/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Bat. ‘Maksud dan Tujuan, @ Petunjuk Teknis inl dimaksudkan sebagal panduan praktis bags pperusahaan pertambangan mineral dan batubara terkait dengan proses pengangkatan, pengesahan, pengunduran ditt, dan pemberhentian KTT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTT ataxs Wakil pr. bb. Tyjuan Petunjuk Teknis ini agar terdapat standar minimal dan eseragaman bagt evaluator dalam rangka melaksanakan evaluast terhadap permohonan pengangkatan, pengesahan, pengunduran dir, dan pemberhentian ITT atau PTL, KTBT, serta Waldl KTT atau Wakil PTL dari perusahaan pertambangan mineral dan batubara, Ruang Lingkup Petunia Tekns int meliput a. Ketentuan Umum KT?atau PTL, KTBT, dan Wakil KTT atau Wakil Pn b, Permohonan Pengesahan Wall KIT; & Permohonan Pengesahan Wakil PTL; 4. Ketentuan Penggantian KTT atau PTL, KTBT, serta Wakil KT atau Wakil PTL: ©. Bvaluas! Permohonan KTP atau PTL, KTBT, dan Wakil KIT atau \Wakal PTL: dan {Format Persyaratan Permohonan Pengangkatan, Pengesanan, Pengunduran Dit, atau Penggantian KIT atau PTL, KTBT, dan Wakil ITT atau Wakil PTL sesual dengan Lampiran I Keputusan Mentert Bnergi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 /90/MBM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan Yang Bask. Sistematika a. Pendahuluan; b. Pengertian © Ketentuan Umum terkalt X07 atau PTL, KTBT, dan Wakil KTT atau Wakil PTL: 4. Permohonan Pengesahan Wakil KTT; Permohonan Pengesahan Wakil PTL f Ketentuan Penggantian KTP atau PTL, KIBT, serta Wakil KIT atau Wakil PTL: 1 Format/Checkst Persyaratan dan PedomanEvaluasi Permohonan Pengesahan KIT atau PTL, KTET, dan Wakil KTT atau Wakil PTL; dan bh. Penutup, BL Pengertian 1 Kepala Inspektur Tambang yang selanjutnya disebut KalT adalah pejabat yang secara exeffico menduduki fabatan Direktur yang ‘mempunyal tugas pokok dan fungsi di bidang keteknkan dan lingkungan pertambangan mineral dan batubara pada kementerian yang menyelenggarakan urusanpemerintahan di bidang ‘pertambangan mineral dan batubaa. Inspektur Tambang adalah sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformast Birokrast Nomor 36 Tahun 2017 tentang vJabatan Fungsional Inspektur ‘Tambang. a. 3. Kepala Teknik Tambang yang selanjutnya disingkat KIT adalah sebaguimana dimaksud dalam peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan Yang Baik dan Pengawsan Pertambangan Mineral dan Batubata, 4. Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan yang selanjutnya disingkat PTL adalah sebagalmana dimaksud dalam peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan Yang Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara, 5. Kepala Tambang Bawah Tanah yang selanjutnya disingkat KTBT adalah sebagaimana dimaksud dalam peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaldah Pertambangan Yang Balk dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara 6. Wakil Kepala Teknik Tambang yang selanjutnya disingkat Wakil ITT ‘adalah seseorang yang menduduki Jabatan tertinggl di wilayah ‘kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan KTT. 7. Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan yang selanjutnya lsingkat Wakil PTL seseorang yang menduduki jabatan terting dl vwilayah kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan PTL. etentuan Umum (erkalt KTP atau PTL, KTBT, dan Wak ITT atau Wakil Pn 1. Keglatan usaha pertambangan dapat dimulal setelah pemegang [UP [Eksplorasi, IUP Operasi Produks, In Pertambangan Rakyat, IUPK [Bksplorasi, IUPK Operast Produkst, IUP Operast Produk! khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, Kontrak Karya (KK, dan Perusahaan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B) telah memiliki KTT atau PTL. 2. Pengusaha wajb menunjuk KTT atau PTL untuk selanjutnya disahkan ‘leh KafT/ Kepala Dinas (Kadis) an, Kal melalui surat pengesahan. 3. KIT atau PTL dapat disahkan apabila telah memenuhi persyaratan secara administrasi dan lulus wi aspek-aspek yang ditetapkan KalT/ KKadis an, KatT, 4. Setiap perusahaan pemegang IUP Eksplorast, IUP Operasi Produksi, [UPK Eksplorasl, JUPK Operast Produkt, in Pertambangan Rakyat, ‘tau TUP Opernsi Produkst khusus untuk pengolahan dan /atau emurnian hanya boleh meni satu orang KTT/PTL untuk setiap satu izin usaha pertambangan 5. Pengusaha dapat mengajukan permohonan kepada KalT/ Kadis an. ‘KalP untuk mengangkat lebih dari seorang KTT/PTL apabila diangap perlu atau didasarkan pada pertimbangan tertentw dart KalT/ Kadis an, KalT. 6. Setiap pimpinan perusahaan harus melaporkan kepada KaT/ Kadis, ‘n, KalT secara resi apablla ITT atau PTL sudah Udak bekerja lagi 4 perusahaan tersebut. 7. KVT atau PTL yang sudah mendapatkan surat pengesahan dari KatT/ ‘Kadis a.n, Kal wajib berada di perusahaan tersebut selama sekurang: >urangnya 2 (dua) tahun seak surat pengesahan ditetapkan, kecuali ferdapat alasan-alasan tertentu yang menyebabkan KTT atau PTL Udak bekerja lagt pada perusahaan tersebut, 8 Perusahaan pertambangan yang melakukan penambangan dengan ‘metode tambang bawah tanah wajfb mengangkat KET. 9. Perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada KalT/ Kadis a.n, KafT untuk mengangkat dan mengesabkan satw atau lebih Wakil KT. atau Wakil PTL untuk membantu KTP atau PTLapabila danggap perla Derdasarkan pertimbangan tertentu dari KafT/ Kadis a.n. Katt Permohonan Pengesahan Wak KIT Persyaratan administrasi permohonan pengesahan Wakil KIT meliput 1, Surat permohonan perusahaan sesuat format 4.1. Surat permohonan yharus menjelaskan alasan operasional diperlukannya Wakil KIT di Perusahaan, Alasan operasional dimaksud dapat ditinjau dari hal sebagai berikut: 2. Tuas dan/atau jarak wilayah area kerja, yang dibuktikan dengan lampiran peta lias wilayah area operasional; dan atau .alasan operasional lainnya sesual dengan pertimbangan KaIT/ Koadis an. Katt; 2. Salinan tain Usaha Pertambangan: -10- 3. Surat pemyataan yang ditandatangant oleh Pemimpin Tertingg Perusahaan dan KTT di atas materal, yang bers! pemnyataan ddukungan terhadap semua program keglatan calon Wakil KTT sesua format 4.2: 4. Daftar rvayat hidup calon Wakil KTT sesual format 4.3; 5. Sertikat kompetenst wajibcalon Wakil KTT yang sudah diregstrast di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifkat kualifkast yang diakul oleh KafT/ Kadis a.n, KafT, Serteat kompetensi calon Wali KTT yang dilampirkan harus sesual dengan sertiikat pada Joriteria kelas KTT sebagaimana dimaksud pada Lampiran | Keputusan Menterl Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 /30/MEM/2018 tanggal 7 Met 2018 tentang Pecoman Pelakssanaan Kaldah Teknik Pertambangan Yang Balk; 6. Struktur organisast perusahaan yang menggambarkan posist Calon Wakil KT, yang dtandatangani oleh pemimpin perusabaan dan Gibubuhi cap basah perusahaan sesuat format 4.4, Struktur lorganisast harus memenuh! ketentuan sebagat beri 4. menjelaskan susunan manajemen yang berada dt kantor pusat (head office| maupun yang berada di lapangan (site >. terdapat susunan jabatan struktural lengkap dengan nama- ‘nama yang memangku jabatan; dan © posist Wakil ITT harus orang yang mem jabatan struktural ‘ertingg di wilayah kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan Kr, 7. Salinan pengesahan Wakil KTT apabila sebelumnya sudah pernalt disahkan menjadi Wakil KIT; Salinan surat pengesahan KTT di wilayal kerjanyas Surat pemyataan kebenaran dokumen yang dltandatangant oleh pemohon sesuat format 4.5: dan 10. Soft copy dokumen sebagaimana dimakstd pada angka 1 sampai dengan angka 9. Permohonan Pengesahan Wakil PTL Persyaratan administrast permohonan pengesahan Wakil PTL meliputt: ne ‘Surat permohonan perusahaan sesuat format 5.1. Surat permohonan hharus menfelaskan alasan operastonal diperlukannya Wakil PTL di Perusahaan, Alasan operasional sebagaimana dimaksud dapat ‘itnjau dart hal-hal sebagai bert: 8 Iuas dan atau jarak wilayah area Kerf, yang dibuktikan dengan Jampiran peta luas wilayah area operasional; dan/atau , alasan operasional Ininnya sesual dengan pertimbangan KalT/ Kadis an. Kat? Salinan sn Usaha Pertambangan: Surat pemyataan yang ditandatangant oleh Pemimpin Tertings Perusahaan dan PTT. di atas materal, yang menyatakan mendulkung ‘semua program keglatan calon Wakil PTL sesuat format 5.2; Daftar riwayat hidup calon Wakil PIL sesual format 5.3 ‘Sertifikat kompetens! wajibcalon Wakil PTL yang sudah diregistrasi di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertficat kualiikast ‘yang diaktul oleh KafT/ Kadis a.n, KafT. Sertikat kompetenst calon ‘Wakil PTL yang dilampirkan harus sesuai dengan sertkat pada keriteria Kelas PTL sebagaimana dimaksud pada Lampiran 1 Keputusan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral Nomnor 1827 K/30/MEM/2018 tanggal 7 Met 2018 tentang Pecoman Pelaksanaan Kaldah Teknik Pertambangan Yang Balk; ‘Struktur organtsast perusabaan yang menggambarkan posist Calon Wakil PTL yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan @ibubuht cap basah perusahaan sesuat format 5.4, Struktur ‘organtsast harus memenuhl Ketentuan sebagal bertkut: 2. menjelaskan susunan manajemen yang berada di kantor pusat (ead off) maupun yang berada di lapangan (sel: b. terdapat susunan jabatan struktural lengkap dengan nama: nama yang memangku jabatan; dan © posist Wakil PTL harus orang yang memiliktjabatan struktural terting! di wilayah kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan Pmt: Salinan pengesahan Wakil PTL apabila sebelumnya sudah pemah ) memberitahukan bahwa tugas dan fungsi KTET diambil allh oleh KFT atau KIT menunjuk Pejabat Sementara KTBT (PJs. KTBT, Ps. KTBT harus orang yang ‘membidangt divist tambang bawah tanah, dan mem Jabatan struktural tertinggl saat tu atau satu tingkeat ‘ibawahnya di dvist tersebut; dan 2 Fs KTBT horus memulikt sertifkat kompetenst Pengawas Operasional Utama atau sertifkat kusliikast ari KaMT/ Kadis a.n. KafF, atau sertfikat kompetenst satu tingkat bawahnya, ‘Salinan surat pengunduran dist KTBT yang dlajukan kepada, perusahaan; Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1) ddan angka 2}; dan Permohonan pengesahan KTBT yang baru harus diajukan kepada KalT/ Kadls a.n. KafT paling lama 30 (tiga pulu) “18 hhari waktu Kalender sejak pemberitabuan pergantian KTST digjukan, (© Wakil KIT atau Wakil PTL Mengundurkan Dist Apabila Wakil KIT atau Wakil PTL. mengundurkan dirt atas einginannya sendiri, maka pimpinan perusahaan harus ‘memberitabulean kepada KaIT/ Kadis an, KalT melalut surat resi dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut: 1) Surat pemberttahuan perusabaan sestal format 6.6. Surat pemberitahuan tersebut harus menerangkan bahwa Wakil KIT atau Wakil PTL tersebut mengundurkan dirt beserta lasannya; 2) Salinan surat pengunduran dirt Wala KET atau Wakil PTL yang diajukan kepada perusahaan; dan 3) Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1) dan angka 2) 4. KTP atau PTL, KMBF, serta Wakil KTP atau Wall PIL Diberhentikan ‘oleh Perusahaan arena Sebab-Sebab Tertents TT atau PTL Diberhentikan Apablla KTP atau PTL diberhentikan oleh perusahaan Karena ssebab-sebab tertentu, maka pimpinan perusahaan harus memberttahukan kepada KalT/ Kadis a.n, KalT melalut surat resmi dengan memenubl persyaratan dan ketentuan sebagal berikut 1) Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.7. Surat Pemberitahuan tersebut harus menjelaskan hal sebagat berskut 8) keterangan alasan KIT atau PTL tersebut iberhentikan Karena sebab-sebab tertentu oleh perusabaan; dan 'b) nama yang akan menjadi pejabat sementara KIT atau PIL (Ps. KTT atau PTL) selama KFT atau PTL yang bara ‘sedang dalam proses permohonan pengesahan kepada KalT/ Kadis an. KafT. Nama Pjs. KIT atau PTL harus terdaftar dalam buku tambang, yaitu dilakukan saat -19 KUT atau PTL yang. sebelumnya terhitung mengundurkan dir, dan mendelegasikan kepada Pjs. KTP atau PTL tersebut 2) Salinan surat keputusan dar! pimpinan perusahaan bahwa KIT atau PTL tersebut diberhentikan oleh perusahaan, 3) Salinan surat keputusan dart perusabaan yang menunjuk ypama orang yang akan menjadi Pjs. KTT atau PTL. selama [KTT atau PTL yang baru sedang dalam proses permohonan pengesahan kepada KaIT/ Kadis an, KalT. Adapun persyaratan sescorang dapat menjadi Ps. KIT atau PTL adalah sebagal beri: 8) memiliki jabatan struktural tertingg! dalara straktar organisasi saat itu atau jika belum ada pengangkatan resmi sekurangkurangaya orang yang memulikt Jabatan struktural satu tingkat dibawah jabatan struktural #77 atau PTL: dan 1b) mem sertitkat kompetensi setara dengan KTT atau PTL atau satu tingkat dibawah KTT atau PTL. 4) Salinan buku tambang yang terdapat pendelegasian antara KIT atau PTL sebelumnya dengan Pjs. KTT atau PTL yang ‘stung perusahaan; dan 5) Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1) ssampal dengan angka 4). Permohonan pengesahan ITT atau PTL yang baru harus diajukan kepada KafT/ Kadis a.n. KalT paling lama 20 (tiga pulu) hari ‘walt Kalender sejak pemberttahuan pergantan KIT atat PTL dlajukan, Apabila diperlukan, KalT/ Kadis an. Kal dapat memanggtl pimpinan perusahaan dan/atau KTP atau PTL yang iberhentikan tersebut untuk dimintal keterangan_ terkatt Pemberhentian KTT atau PTL tersebut. Berdasarkan keterangan yang diperoleh, KaMT/ Kadis a.n. Kal dapat menolak pemberhentian KTT atau PTL sebagaimana dimaksud dan ‘meminta pimpinan perusahaan untuk tetap mempertahankean KIT atau PTL tersebut. Apabila berdasarkan has verifkast dari 20 keterangan yang diperolch ditemukan baba pimpinan perusahaan tidak membertkan dukungan penuh kepada KTT atau PTL sebagalmana surat pemyataan dukungan manajemen yang sudah ditandatangan, maka KaMT/ Kadis a.n. Kat? dapat ‘memberikan teguran atau mengusulkan pemberian sankst kepada perusahaan sesuai dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan, Apabila berdasarkan hasil veriikast dart keterangan yang Giperoleh, ditemukan babwa KT atau PTL melakukan pelanggaran peraturan perundangundangin atau dake ‘menfalankan tugas dan tanggung jawabnya, maka KafT/ Kadis fan, KalT dapat memberfkan teguran atau mengusulkan pemberian sankst kepada KIT atau PTL tersebut berupa pelarangan menjach KTT atau PTL selama 2 (dua) tahun, KTBT Diberhentikan Apabila KTET diberhentikan karena sebab-sebab tertenta, maka plmpinan pervsahsan harus memberttahukan kepada KalT/ Kadis an, Kal melalul surat resmi dengan memenuht petsyaratan dan ketentuan sebagal berkut: 1) Surat pemberitabuan perusahaan sesual format 6.8. Surat pemberitahuan tersebut harus menjelaskan hal-hal sebagat bertkut fa) alasan pemberhentian KTBT: b)pemberitahusan bahwa tugas dan fungst TET dlambil falth oleh KTT, atau KTT menunjuk Pejabat Sementara [KIBT (Pj. KIN, PJs. KTBT harus orang yang berada, pada divisttambang bawah tanah, dan menilikjabatan struktural tertingg saat tu di bagian tersebut atau satu ‘inggkat dibawahnya di divis tersebut: © Djs, KTEBT harus memiliki sertikat kompetensi Pengawas Operasional Utama atau sertifikat kualifast ‘dart KalTY Kadis a.n, KalT, atau sertfikat kempetensi satu tingkat dibawahnya 2) Salinan surat keputusan dart pimpinan perusahaan yang rmenyatakan KTBT tersebut diberhentikan oleh perusahaan; 5. a. 8) Sefteopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1) ddan angka 2}; dan 4) Permohonan pengesahan KTBT yang bart harus diajukarn kepada KalT/ Kadis a.n, KafT paling lama 90 (tiga puluh) hari waktu kalender sejak pemberitabuan penggantian KTET iajukan. Wakil KT atau Wakil PTL Diberhentikan ‘Apablla Wakil KT atau Wakil PTL diberhentikan oleh Perusahaan Karena sebabsebab tertentu, maka plmpinan Perusahaan harus memberitahukan kepada KalT/ Kadis an, Kal melaful surat resmi dengan melampirkan persyaratan ‘sebagai berikt: 3) Surat pemberitahuan perusahaan sesual format 6.9 yang ‘mencanturnkan alasan Wakil KTP atau Wakil PTL tersebut diberbentikan: 2) Salinan surat keputusan dari pimpinan perusahsan yang rmenyatakan Wald! ITT atau Wakil PTL diberhentikan ole perusahaan; dan 3) Saftcopy dokumen sebagatmana dimaksud pada angst 1) ddan angka 2) KOT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTP atau Wakil PTL dicabut Pengesahannya oleh KalT/ Kadis an. KalT karena Sebab-Sebab ‘Tertentu Apabila KTT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTT atau Wakil PTL dalam, ‘menjalankan Keglatan operasional di lapangan tidak mematuht eetentuan peraturan perundang-undangan terkait kaidah teks ertambangan yang baik atau dake menjalankan tugas dan tangstung Jawabnya, maka KaiT/ Kadis an, KalT dapat mencabut surat pengesahan KIT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTT atau Wakil PTL tersebut, dengan ketentuan sebagai berkut: berdasarkan hast evaluasidiketahs babwa KTPataus PTL, KTET, serta Wall CTT atau Wakil PTL tidak menerapkean kaldah tek Pertambangan yang balk atau tidak menjalankan tugas dan tanggung jawabnya; 22 berdasarkan hast! evaluasl diketahut KTT atau PTL, KTBT, serta ‘Wakil KTP atau Wakil PTL tidak menerapkan katdab elas Pertambangan yang balk atau tidak menjalankan tugas dan tanggung jawabnya: ITT ata PTL, KTBT, serta Walkll KTP ataus Wakil PTL tersebut ssudah mendapatkan surat peringatan atau surat teguran dart KalT/ Kadis an. Kal sebanyak 3 (tiga) all akibat tidak ‘melaksanakan kewajtban KT atau PTL, KTBT, serta Waki! KTT ‘au Wakdl PTL, atau tidak menjalankan arahan dart KalT/ Kadis fan, Kal dalam jangka waktu 1 (satu) tahun; surat pencabutan pengesahan KTT atau PTL, KTBT, serta Wakil KIT atau Wakil PTL sesuat format 6.10; selelah pencabutan pengesalian KTT atau PTL, dan KTBT, maka perusahaan harus segera mengangkat Pjs. KTT atau PTL, dan KTBT, dan sclanjutnya mengajukan permohonan KTT atau PTL, dan KTET yang baru paling lama 30 (tiga puluh) hart wakeu kalender sejak pencabutan surat pengesaan KTT atau PTL, dan RTBT tersebut diterima; pabila terdapat perubahan stroktur organisasisetelah KTT ataix PTL disahkan namun tidak dilaporkan, maka KalT/ Kadis a.n, ar? dapat membertkan teguran dan mengusulkan pemberian sankst kepada perusahaan sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan: dan apabila adanya ketidaksestaian dokumen permohonan KIT atau PTL dengan kondist di lapangan, maka KalT/ Kadis a.n, Kat? dapat memberikan (eguran dan mengusulkan pemberian sankst kepada perusahaan sesual dengan peraturan perundangan. 23 G. Format/Checklist Persyaratan dan Pedoman Evaluasi Permohonan Pengesaban KTT atau PTL, KTBT, dan Wakil KTT atau Wail rm CHECKLIST PERSYARATAN DAN PEDOMAN EVALUASI PERMOHONAN PENGESAHAN KEPALA TEKNIK TAMBANG (KT) Ne.] Persyaratan Format Reterangan rteria evaTuast T. [Sarat permnohonan | Format 1.1 Haus terdapat penjelasan’ bahwa KIT |a. surat sesuai format; perusahaan perusahaan tersebut termasuk Kriteria |b. tanggal, bulan, dan tahun dalam surat Kelas TT sebagaimana dimaksud| permohonan sesual dengan Jangka |Lampiran 1 Keputusan Menteri Energi) waktu penyampatannys an Sumber Daya Mineral Nomer 1827|c. surat ditandatangant oleh pimpinan K/90/MEM/2018 tentang Pedoman| — tertingyt perusalaan; dan Pelaksanaan—Kaidah Tek |. meneantmkan Kelas KTT: Pertambangan Yang Bate 3 | Salina Tain Usaha] > 3. in masih bear dan | Penambangan »b. status penzinan (aki, erminass, tau suspens | 3 Surat pangataan——] Format 12 Bert pernvataan’dulkungan terhadap a, surat pernyataan sesua format: dan yang ditandatangant ‘semua program kegiatan calon KTT 2a- Feayarian Format earn rte ealvast oleh Pepin - > iandatangant och pimpinan Yering -ertingg Perasahann Perusahaan atau setara dengan i tas matera Presiden Direklur ata Direktar | ‘tama Dakar sayat hidup] Format TS a. keveeuaian nana clon RTT dengan calon TT nama yang ada di dalam surat permohonan: b. mencantumkan rivayat pendidikan calon KT; dan © mencantumkan pengalaman Kerja calon KT, ‘Seriifkat kompetensi i Senilikat Kompetensi calon RTT yang [Apabila seriikat Kompetensi calon KIT ‘wajib caion KTT yang lilampirkan harus sesuai dengan Kelas belum sesual dengan Kelas KIT. sudah diregistrasi | sJenderal Mineral dan Batubara Direktorat atau sertfikat KUT sebagaimana dimaksud pada Lampiran 1 Keputusan Mentert Bnergs ‘dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 K/30/MEM/2018 tentang Pedoman ‘sebagaimana dimakstd, maka KaIT/ Kadis | an, Kaff dengan pertimbangannya dapat memberikan —kebjakannya untuk rmengesahkan KIT tersebut sebagal KT -25- Wo. | Persyaratan Format ~ Reierangan Riera evaluaai Trualiiast yang dake Pelaksanaan Kaidahh Teknik | sementara selama 6 Tenam) balan. Dalam ‘oleh KalT/ Kadis an. Pertambangan Yang Baik, Jangka waktu 6 (enam) bulan tersebut, KIT: Katt sementara harus memenubt sertifikat kompetenst sesual dengan elas yang sebenamya untuk dapat diangkat menjadi | KIT defini: Pada kondist tertentu KatT/ Kadis an. KalT dapat memberikan perpanjangan KTT sementara sebanyak 1 (satu) kalt untuk Jangka waktu 6 (enam) balan, ©, [Straktar —organisast| Format 14 |Strukiur onganisasi aras memenuhi)a, calon RTT dak rangkap jabatant perusahaan yang etentuan sebagat beret D. posist KTT hanya melekat dengan ‘menggambarkan 4. menjelaskan posisl yang berada di jabatan struktural yang tertinggt i ste: posisi Calon KTP yang antor pusat (head offi! maupun | dan ditandatangant oleh ‘yang berada di lapangan (site; |e. stuktur organisast telah sesual format. emimpin perusahaan b. terdapat_mama-nama_pemangieu dan diberi cap basal | perusatiaan Jabatan struktural: dan oer No] Pereyaratan’ Format Reierangan eiteria evaluast % posist KIT harus orang yang rmemitki jabatan —struktaral tertinggt ste 7. Salinan —pengesshan 7 ‘Apabila sebelumnya sudah pemah Surat pengesahan RIT —merapakan calon KOT disahkean menjadi KTT dokumen asi 3] Surat pemnyataan| Format 15 Surat sesual formats dat kkebenarandokumen yang ditandatangani oleh pemohon », ditandatangant oleh pimpinan tering! erusahaan. ‘Seficopiy sebagaimana, @imaksud dalam. Jangka 1 sampai dengan angka 8 . Terdapat nama-nama yang menjabat |__Desertajabatan strukturainya, | ‘PAL tidak ranglkap jabatans . posts PTL hanya melekat dengan Jabatan struktural yang terting di Japangan (site; dan . struktur organisasi sesuat format. -93- We. Persyaratan Format Keterangan Rrteria evaluast © Posist PTL anus orang yang) ‘mem abatan struktural tertingst at site 7, |Salinan —pengesaban ‘Apabllasebslumaya Suda pemiah) Surat pensesahan merupakan” dokamen ccalon PIL. disahkan menjadt PTL ast & [Surat pernyataan | Format 25 5 a Surat sesual format: dan a kebenaran - dokumen ‘yang ditandatangant oleh pemohon b. ditandatangani olen terting perusahaan. pimpinan ‘Seftcopy —— dokamen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampat dengan angka 8 Calcup jelas asi Bvaluast Hasilevaluasi selarah dokumen sebagaimana dimaksud pada angka | sampai dengan ‘angka 9 apabila sudah lengkap dan sesual, maka dapat diproses lebih lanjut. Tindak Janjut sebagaimana dimaksud adalah sebagat berseut a. Apabila calon PTL belum pernah mendapatkan surat pengesahan sebagal PTL, ‘aka colon PTL harus maksanakan ut presentasi PTL dihadapan Inspektur 24 Wo Persyaraian Format Keterangan ‘Rrteria evaluasi ‘Tambang, dan para pejabat struktural” yang membidangi —aspek (elenile pertambangan, Konservasipertambangan, keselamatanpertambangan, lingkungan pertambangan, standarisasi dan usaha jasa pertambangan. Hasil ui presentast adalah Kompeten atau Kompeten Bersyarat atau Belurm Kompeten. ‘Apabila hasil wi presentas! adalah Kompeten maka surat pengesahan PTL dapat ‘iterbitkan, Apabila has uf! presentas! Kompeten Bersyarat maka calon PTL harus rmelengkapi persyaratan sesuai hasil uji yang diminta, kemudian menyerabkan kepada Tim Penilat untuk di evaluasi dan setelah dinyatakan sestal maka surat pengesahan PTL dapat diterbitkan, Apabila hasil uji presentast adalah Belum Kompeten, maka calon PTL dapat melakukan wji ulang atau perusahaan ‘mencalonkan PTL yang lain sesual ketentuan yang dipersyaratkan, Apabila calon PTL sudah pernah mendapatkan surat pengesahan PTL. yang ‘iterbitkan oleh KafT/ Kadis an, KaIT dengan kelas PTL satu tingkat atau lebih Surat pengsaahan merupakan dokamen engesaan PL ast 3 | Surat perajataan | — Format 5 a Sarat sual Tana da hebenaran— doimen .ditandstangaot oleh pimpinan yang ctandatangn oleh tering perusaaan pemohon 10 | Softer dame Cakapieaw Sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampat engan angen 9 Vasil Evaluast “Apabila hasil evaluast sclurah dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 ‘sampai dengan angka 9 telah lengkap dan sestai, maka surat pengesahan Wakil PTL dapat diterbitkan, 4s (Re. Persyaratan Format Reierangan I ‘Rriteria evaluast 7. |Salinan — pengesahan ‘Apabila” sebelumnya sudah perma] Surat pengesahan merupakan dokumen calon Wakil PTL Aisahkan menjadi Wakil PTL ast | Salina ‘surat i ‘Surat pengesahan merapakan dokumen pengesahan PTL ast ‘Sune pemnyataan | Format 85 ~~ Jas surat sesual format: dan kkebenaran _dalaumen yang ditandatangant oleh pemohon [b. ditandatangant oleh —_pimpinan tering perusahaan ‘Sejicopy —dokeamen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 9 Cala Jala asi Bvaiuast ‘Apabila hasil evaluast selurah dokumen sebagaimana dimaksud pada angka sampai dengan angka 9 telah lengkap dan sesual, maka surat pengesahan Wali PIL dapat diterbitkan, 46 Penutup Demikian Petunjuk Teknis Pengangkatan, Pengesahan, Pengunduran Diri, ddan Pemberhentian KTT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTP atau Wakil PTL, ‘agar dapat dlijadikan acuan untuk melakukan pekerjean yang berhubungon permohonan, evaluasi, dan penggantian KTT atau PTL, TBP, Wakil KTT atau Wakil PTL secara efekti dan efisien sera tetap ‘memerhatikan standar kompetensi yang telah ditetapkan, DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA Wy) ee) ‘BAMEIANG GATOT ARIYONO Format 1.1 (KOP SURAT ) Nomar eeeenftngga. Lampiran Hal Permohonan Pengesahan KT ‘Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Dengan hormat, ‘Bersama in! Kaml mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknic ‘Tambang atas nama Ser untuk menjadi Kepala Teknik Tambang, Pr ‘Sebogal data pendukung permohonan, bertkut kami Jampirkan: 1, Salinan Iain Usaha Pertambangan (UP) 2. Surat pernyataan bermateral yang ditandatangan! oleh Pemimpin Tertingg Perusahaan, yang menyatakan mendukung semua program keglatan ealon rr. Daftar riwayat hidup calon TT, Sertifkat Kompetenst wajib calon ISTT yang sudah diregistras di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifkat kualifkast yang diakul oleh alr. 5. Struktur organisast perusahaan yang menggambarkan posisi Calon KT ‘yang ditandatangant oleh pemimpin perusahaan dan dibert cap basal perusahaan, 6. Salinan pengesahan ealon KIT apablla sebelumnya sudah pernah disabean menjadi KT. 49 7. Surat pernyataan kebenaran dokuumen yang ditandatangant olch pemohon, 8. Softeopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampal dengan angka 7 ‘Untuk dapat at proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik ‘Tambang Demikian surat permohonan ini kam! sampatkan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasth Hormat kam. ltanda tangan dan cap perusahaan) (nama sfabatan). (perusahaan, -50- Format 1.2 (SOP SURAT ) —— ‘SURAT PERNYATAANS) Yang bertanda tangan dtbawah tnt Nama abatan Perusahaan Alamat ‘Telp/rax/HP Email Dengan int menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang ‘undang No. 4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No, SS Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (9} Peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen BSDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan Menterl ESOM Nomor 1827,/30/MEM/2018 tanggal 7 Met 2018, Demiklan peryataan int saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya 2018 Yang membuat pemnyataan, Materai 6000 (Secukupnya) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap Keterangan : "7 Dist oleh Manajemen (Presdir/Dirut -51- Format 1.3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KT?!) eee DATA DIRE Nama Jens Kelamin, ‘Tempat/Tanggal Lahir ‘Agama ‘Status Perkawinan Kewarganegaraan ‘Alamat Lengkap ‘Telepon/ HP E-mail I PENGALAMAN KERJA (CANTUMEAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISI/JABATAN) m1. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL, RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar- benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 2018 na fi Nama Lengkap Keterangan + Contoh Daftar Réwayat Hidup int adalah yang minimal, boleh duct lebih ‘atau setengkap-tengkapnya. 53 Format 14 [KOP SURAT PERUSAHAAN 'STRUKTUR ORGANISASI UNTUK JABATAN KBPALA TEKNIK TAMBANG PERUSAHAAN PERTAMBANGAN Presiden Direktur Kantor Pusat (Head Office) batanStuktural (General Manager, atau Site ‘Manager, sau Project Manager, atau Tainyal/Kepala Teknik Tambang Lapangan (Field office) Tabetan Maneger am Tabata Manage on ‘Keterangan: 9) Struktur Organisas{ harus ditandatangant oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusahaan v4 Format 15 (KOP SURAT ) SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Bertindale untule ddan atas nama Alamat ‘Telepon/Fax Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa: 41, Seluruh Keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Persetujuan Untuk Pengesahan KT Nomor ..,tanggal ..adalah benar, dan 2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenubi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungiawaban atas, pemnyataan ini. Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka Kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, 2018 ‘Yang membuat pernyataan, Materai 6000 (Cap Basa Perusshan) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap 55 Format 2.1 (KOP SURAT ) Nomor en ORBGAD Lampiran, Hal Permohonan Pengesahan PTL Yang terhormat, Direktur Telenie dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. KalT ‘Alama. Dengan hormat, ‘Bersama int kami mengajukan permohonan pengesahan Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan atas nama Sdr | untuk menjadt Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan PP ovonnnnwn Seagal data ‘pendiulsung permohonan, bertkut kami lampirkan: 1, Salinan lain Usaha Pertambangan (UP). 2. Surat pernyataan bermateral yang ditandatangan! oleh Pemimpin Teringat Perusahaan, yang menyatakan mendukung semua program kegiatan calon Pn. Daftar rivayat hidup ealon PTL. 4. Sertifkat kompetenst wat calon PTL yang sudah diregistrast dt Direktorat Jendleral Mineral dan Batubara atau sertifikat kualifikast yang diakut oleh alr. 5. Struktur organtsast perusahaan yang menggambarkan posist Calon PTL, yang ditandatangant oleh pemimpin perusahaan dan dibert cap basah erusabaan, 6. Salinan pengesahan ealon PTL apabila sebelurmnya sudah pernah disahkan menjadi PTL, 7. Surat pernyataan kebenaran dokumen yang ditandatangant oleh pemohon. 8 Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angkea 7 56- Untuk dapat di proses sebagal persyaratan pengesahan menjadi Penanggung ‘Jawa Teknik dan Lingkungan, Demiklan surat permohonan int kaml sampaikan, Atas perbatian dan kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima Kasih Hormat kar (anda tangan dan cap perusahaan) nama jabatan, (perusahaary “57. Format 2.2 (KOP SURAT ) SURAT PERNYATAAN’) Yang bertanda tangan dibawah int Nama vabatan Perusahaan ‘Alamat ‘Telp/Pax/HP- email Dengan int menyatakan bahwa saya mendukung semua program keglatan Penanggung Jawab ‘Teknik dan Lingkungan sebagaimana dimaksud dalam ppasal 141 Undang-undang No. 4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No, 55 Tahun 2010, Pasal 67 Ayat (1) huruf h Peraturan Mentert Energi dan ‘Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 8 Ayat (2) bburuf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan, Lampiran I Keputusan Mentert SDM Nomor 1827. /90/MEM/2018 tanggal 7 Me! 2018. Demikian peryataan int saya buat dengan sebenar-benamya, untuk dapat “dipergunakan sebagaimana mestinya, 2018 Yang membuat pemnyataan Materai 6000 (Secukupnyal ‘Tanda tangan, Nama Lengkeap Keterangan 1) Ditst oleh Manajemen Presdir/Dirw) 58 Format 2.3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PTL, ee 1 DATADIRI Nama ents Ketamin ‘Tempat/Tanggal Labi: sama Status Perkavinan evarganeganan ‘tat eng Tekpan HP Email I, PENGALAMAN KERJA (CANTUMKAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISI/JABATAN) . -59 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL, RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL. Demikianlah Daftar Riwayat Hidup terscbut Saya buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagalmana mestinya. 2018 na (Nama tengkap Keterangan * Contoh Daftar Riwayat Hidup ini adalah yang minimal, boleh duct lebih ‘au selengkap-lengkapnya. -60 Format 2.4 (SOP SURAT PERUSAHAAN ) ‘STRUKTUR ORGANISASI UNTUK JABATAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN PERUSAHAAN Presiden Direktur Kantor Pusat (Head Office) Iabatan Stuktural (Generel Manager atau Ste ‘Manoger, atau Project Manager, a9u Ininaya/PenanggungJawab Teknik dan Ungkungan Lapangan (Field Office) bear “abate Taba — ‘Keterangan: "7 Struktur Organtsasi harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusahaan al. Format 2.5 (KOP SURAT ) ‘SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN PTL ‘Yang bertanda tangan di bawah int Nama Jabatan Bertindal untuk dan atas nama Alamat ‘Telepon/Pax Dengan int kami menyatakan sesunggutinya bahwat 1. Seluruh Keterangan yang dilampirkan pada Surat Pemnyataan Persetujusan Untuk Pengesahan PTL Nomor .....tangal adalah benar; dan 2, ‘Bersedia haclir pada kesempatan pertama untuk memenuh panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertangsungjawaban atas pemnyataan int ‘Apablla kami tidak memenuhi kewajiban-kewajban sebagaimana tersebut di ‘alas atau mengingkarl pernyataan nt, maka Kami bersedia menerima sankst sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. nee 2018, ‘Yang membuat pernyataan Materal 6000 (Cap Basah Perusahan) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap -a- Format 3.1 (KOP SURAT ) Nomor Atanggat. Lampiran Hal Permohonan Pengesahan KTBT Yang terhormat, Direktur Teknik dan Linglungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis an. Katt Alamat Dengan hormat, Bersama Ini kami mengajukan permohonan pengesahan Penanggung awab Teknik dan Lingkungan atas nama SAP wun UnUKE menjadi Kepala Tambang Bawah Tanah dt PT Sebaga data pendulcung permobonian, bert kan lamplrkan: 1. Salinan Iain Usaha Pertambangan (UP). 2. Surat pernyataan bermateral yang ditandatangant oleh Pemimpin Tertinggt Perusahaan dan KTT, yang menyatakan mendukung semua program ‘kegiatan calon KTBT pernyataan bermateral yang ditandatangant oleh Pemimpin Tertingg! Perusahaan dan KTT, yang menyatakan mendukung ‘semua program kegiatan calon KTBT. 3. Daftar rvayat hidup calon KTBT, Sertifikat kompetensi wath calon KTET yang sudah diregistrast di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifkat kualiicast yang Giakul oleh KalT. Sertifkat kompetensi calon KTBT yang dilampiskan hharus sesuai dengan sertikat pada kriteria KT kelas 1 5. Struktur organisasi perusahaan yang menggambarkan postst Calon KTBT yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan dibert cap basah perusahaan, 6, Salinan pengesahan KTBT apabila sebelumnya sudah pemah disahkan ‘menjadi KTBT. Salinan surat pengesahan KTT ai wilayah Kerjanya, 8, Surat pernyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh pemohon. ‘Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampat dengan angkea 8 Untuk dapat di proses sebagai persyaratan pengesahan menjad! Kepala ‘Tambang Bawah Tanah. Demikian surat permohonan ini kami sampalkan, Atas perhatian dan ‘kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasth. ormat kam. anda tangan dan cap perusahaan) (rama). abatar, (porusahaar. Format 3.2 ee ee (KOP SURAT ) $$ —————E——EEE ‘SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dtbawal int Nama 1 (Pimpinan Tertings) 2. sone (TD abatan 1 2. Perusahaan Alamat “Telp/Fax/HP Email Dengan int menyatakan bahwa saya mendukung semua program keglatan Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No, 4 Tabun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah ‘No, 55 Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (4) huruf h Peraturan Menteri Energ! dant ‘Sumber Daya Mineral Permen ESDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (2) Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran 1 Keputusan Mentert SDM Nomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018. Demikian peryataan int saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat ‘ipergunakan sebagaimana mestinya, 2018 Yang membuat pernyataan ‘Yang membuat pemyataan (Pimpinan Tertingg) arn Materai 6000 Materai 6000 (Secukupnyal (Secukupnya) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap ‘Tanda tangan, Nama Lengkap Keterangan "7 Dts‘ oleh Manajemen (Presatr/Dirud 65. Format 3.3 CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KTBT™) 1. DATA DIRI Nama ents Kelamin ‘Tempat/Tanggal Lahir Agama ‘Status Perkawinan Kewanganegaraan ‘Alamat Lengkap ‘Telepon/HP E-mail PENGALAMAN KERJA (CANTUMKAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISI/JABATAN] m1, 66 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Demikianlah Daftar Rivayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar: benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2018 (Nama Lengkap Keterangan. "7 Contoh Daftar Riwayat Hidup tn adalah yang minimal, boich dtbuat lebih ‘atau setengkap-lengkapnya. or Format 3.4 (Kop suRaT ) STRUKTUR ORGANISAS! UNTUK JABATAN KEPALA TAMBANG BAWAH TANAH PERUSAHAAN Presiden Direktur Kantor Pusat (Head Office) ‘abatan Struktural (Genera Monoger, tau Site ‘Manager, atau Project Manager, atau Isinnya/Kepata Teknik Tambang Lapangan (Reld offic) ‘Deanna ‘il Tabang wah Tovah (Undergrad) Jnatan Monager dl yang seighat Jnatan Stuttra Monope lL yang seta) KIBT a Tabane Keterangar: + Struktwr Organtsast harus dltandatangant oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuht cap basah perusahaan Format 8.5 (Kop suRaT ) SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTBT ‘Yang bertanda tangan di bawah int Nama vabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Rax Dengan in! kam! menyatakan sesungaunya bahwa 1, Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Persetujuan Untuk Pengesahan KTBT Nomor ..ntanggal adalah Denar; dan 2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuht panggilan yang berwenang —apabila/diminta_—penjelasan—-maupun pertanggungjawaban atas pernyataan int ‘Apablla kami tidak memenubt Kewajiban-kewajban sebagalmana tersebut dt atas atau mengingkart pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sankst sesuat dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, 2018 ‘Yang membuat pernyataan Materat 6000 (Cap Basah Perusahan) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap 69. Format 4.1 (KOP SURAT ) Nomer snonntanga, Lampiran Hat Permohonan Pengesahan Wakil KT ‘Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. KalT Alamat Dengan hormat, Bersama int kami mengajukan permohonan pengesahan Wall Kepala ‘Teknik Tambang atas nama Sd. » untuk menjadi Wakil Kepala ‘Teknik Tambang PT ‘Adapun alasan operasional mengajukan ‘Wakil KTT adalah, ‘Sebagal data pendukung permohonan, berilut kamal lamplrkan: Salinan Iain Usaha Pertambangan (1UP). 2 Surat pemyataan bermateral yang ditandatangan! oleh Pemimpin ‘Tertingg! Perusahaan dan KT, yang menyatakan mendulsang semua program kegiatan ealon Wakil KTT. 3, Daftar rivayat dup ealon Wakil KTT 4. Sertikat kompetensi wajib calon Wakil KTT yang sudah diregistrast di Diroktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau serifikat kualifikast yang ‘late oleh Kar. 5. Struktur organisast perusaliaan yang mengyambarkan posts! Calon Wakil KT yang ditandatangant oleh pemimpin perusahaan dan dibert cap basah perusalaan, 6. Salinan pengesahan calon Wakil KT apabila sebelumnya sudah pemah disahkan menfad Waki KTT. 7. Salinan surat pengesahan KTT di wilayah kerjanya, -70- 8, Surat pemyataan kebenaran dokumen yang ditandatangant oleh pemohon, 9. Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampal dengan angka 8. Untuk dapat ai proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Wakil ‘Kepala Teknik Tambang, Demaikian surat permohonan in! kami sampaikan. Atas perhatian dan ‘kerja sama Bapak, kami mengucapkan tertma kasth Hoormat kam! ltanda targan dan cap perusahaan) a Format 4.2 (KOP SURAT ) ee ‘SURAT PERNYATAAN®) Yang bertanda tangan dibawah ini Nama sJabatan Perusahaan Alamat ‘Telp/Pax/MP Email Dengan tnt menyatakan bahwa saya mendukung semua program Kegiatan Wakil Kepala ‘Teknik Tambang dalam rangka membantu Kepala Teknik ‘Tambang sebagalmana dimaksud dalam pasal 141, Undang-undang No, 4 ‘Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 661 Ayat (9) Peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen SDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan Mentert ESDM Nonor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mel 2018, Demikian peryataan int saya buat dengan sebenar-benarya, untuk dapat ‘ipergunakan sebagaimana mestinya, 2018 Yang membuat pernyataan Materai 6000 (Secukupnyal ‘Tanda tangan, Nama Lengkap Keterangan: "7 Dist oleh manajemen dan dtandatangant oleh Presdv/Dirut n (KP SURAT ) ‘SURAT PERNYATAAN"?) ‘Yang bertanda tangan dibawah int Nama abatan Perusahaan ‘Alamat Telp/Fax/HP Email Dengan int menyatakan bahwa saya mendukung semua program keglatan ‘Wakil Kepala Teknik Tambang dalam rangka membantu Kepala Teknik ‘Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4 ‘Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (3) Peraturan Mentert Energ) dan Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 11 Tabin 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen BSDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran 1 Keputusan Menteri ESDM Nomor 1827-/30/MEM/2018 tanggal 7 Met 2018. Demikian peryataan tnt saya buat dengan sebenar-benarya, untuk dapat cipergunakan sebagaimana mestinya, 2018 ‘Yang membuat peryataan ‘Materai 6000 (Secukupnya) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap Keterargan: + Dist dan dtandatangant oleh KIT 1 m -73- Format 4.3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WAKIL TT") DATA DIRE Nama Jens Kelamin “Tempat/Tngg La aoa Status Perkawinan evarganegaean ‘mat Leng ‘Telepon/ HP E-mail PENGALAMAN KERJA (CANTUMRAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISI/JABATAN) RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL ” IV. _ RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagatmana mestinya. 2018 na (Nama Lengkap Keterangan : 7) Contoh Daftar Riwayat Hidup tv adalah yang minimal, boleh atbuat lebih ‘atau setenghap tengkapnya. “78 Format 4.4 ( KOP SURAT) ‘STRUKTUR ORGANISASI UNTUK JABATAN WAKIL KEPALA TEKNIK TAMBANG PERUSAHAAN PERTAMBANGAN*) Presiden Direktur Kantor Pusat (Head pice) tan Stuktural (General Manage, atau ite ‘Manager, atau Project Manager, 3t2u Lapangan (Feld Oftce) lninayal/Kepala Teknik Tamang —= a ‘ty aa poe —— ves See a onde one | l Tae ——— ‘a — Keterangan: +1) Struktur Organisasi harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dbubuht cap basah perusahaan -76- Format 4.5 (Kop SURAT ) ‘SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN WAKIL KTT Yang bertanda tangan di bawa int Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama ‘Alamat ‘Telepon/Pax Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bah 1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Persetujuan Untuk Pengesahan Wakil KIT Nomor ...,tanggal .adalah benar; dan 2. Bersedia hadir pada Kesempatan pertama untuk memenubt panggilan yang berwetiang —apablladiminta_—penjelasan—-maupun pertanggungjawaban atas pernyataan int ‘Apabila kam tdale memenubi kewajiban-kewajtban sebagatmana tersebut dt atas atau mengingkart pemyataan in, maka kam berseia menerima sanks! sesuat dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, es O18. ‘Yang membuat pernyataan, ‘Materat 6000 (Cap Basah Perusaban) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap 7 Format 8.1 (KP SURAT) Nomor ftanagat. Lampiran Hal ermohonan Pengesahan Wakil PTL. Yang terhormat, Direktur Telanik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepal ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Inspektur Dengan hormat, Bersama inl kami mengajukan permohonan pengesahan Wala Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan alas nama Sdr untuk menjadi Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan PT - Adapun alasan operasional mengajukan Wali PTL adalah ‘Sebagal data pendukung permohonan, bertlut kam lampirkan: Salinan Izin Usaha Pertambangan ((UP) 2 Surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemimpin ‘Tertingg! Perusahaan dan PTL, yang menyatakan mendukkung semua program kegiatan calon Wakil PTL. 3, Daftar rivayat hidup ealon Wall PTL. 4. Sertikat kompetens! wajflcalon Wakil PTL yang sudah diregistrast dl Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atats serifikat kualifikas! yang lakes oleh Katt. 5. Struktur organtsast perusahaan yang menggambarkan postst Calon Wakil PTL yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan dibert cap basah perusahaan, 6, Salinan pengesahan calon Wakil PTL apabila sebelummya sudah perma disabkan menjadi Wald PTL, 7. Salinan surat pengesahan PTL di wilayah kerjanya, 1B. 8. Surat pernyatazn Kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh pemohon. 8 Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 8, ‘Untuk dapat di proses sebagal persyaratan pengesahan menjadi Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan, Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan xerja sama Bapak, kam! mengueapkcan terima Kasih, Hormat kami. (land tangan dan cap perusahacan) (nama Gabatan.. (perusahaary, -79- Format 6.2 (Kop SURAT) ‘SURAT PERNYATAANS) Yong bertanda tangan dlbawah int Nama, sJabatan Perusahaan Alamat ‘Telp/Fax/HP Email Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program Keglatan Wats! Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan dalam rangka membantu. Kepala Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang tundang No, 4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Talun 2010, Pasal 61 Ayat (3} Peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan Menteri ESDM [Nomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Met 2018, Demikian peryataan tnt saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya 2018 ‘Yang membuat pernyataan ‘Materai 6000 (Secukupnya) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap Keterangan: “7 Dts oleh Manajemen Presdlr/Dirut) 0 (OP SURAT ) ‘SURAT PERNYATAAN™) ‘Yang bertanda tangan dibawah tnt Nama Jabatan Perusahaan ‘Alamat ‘Telp/Fax/HP Email Dengan int menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan ‘Wakil Kepala Teknik Tambang dalam rangka membantu Kepala ‘Teknik ‘Tambang sebagalmana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4 ‘Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No, 85 Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (2) Peraturan Mentert Bnergl dan Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen ESDM ‘Nomor 26 Tahun 2018, dan, Lampiran I Keputusan Mentert ESDM Nomor 1897.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018, Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benamnya, untuk dapat ‘ipergunakan sebagaimana mestinya, soy eee 2018 ‘Yang membuat pernyataan ‘Materai 6000 (Seeukupnya) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap Keterangans 7) Ditst oleh ITT 1, 1, <8 Format 5.3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WAKIL PTL*) DATA DIRE Nama Jenis Kelamin ‘Tempat/Tanggal Lair Agama Status Perkawinan Kewarganegaraan ‘Alamat Lengkap ‘Telepon/ HP E-mail PENGALAMAN KERJA (CANTUMKAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISI/JABATAN) RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL 2 Demikianlah Daftar Rivayat Hidup tersebut Saya buat dengan, ‘sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 1 ne 2018 na (Wama Lengkap) eterangan : +) Contoh Daftar Riwayat Hidup tnt adatah yang minimal, boleh dibuat lebih ‘atau selengkeaptengkapruya Format 5.4 (Kop suRaT) ‘STRUKTUR ORGANISASI UNTUK JABATAN \WAKIL PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN PERUSAHAAN PERTAMBANGAN*) Presiden Direktur Kantor Pusat (Head Office) ‘abetan surktural (ener! Manage, tu ste ‘Monogr sau Project Manager sau nina Penang awa Tekan ngtangan Lapangan (Feld Office) ‘abaton Manager —— ] ‘sd oy oe fara Saw en oo neh [ 1 — ——— i “bat an Keterangar: "7 Struktur Organisast harus dtanlatangant oleh Ponpinan Perusahaan dan dibubudi cap basah perusahaan oy Format 5.5 (OP SURAT ) ‘SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN WAKIL PTL ‘Yang bertanda tangan di bawah int Nama abatan Bertindak untuk ‘dan atas nama Alamat ‘Telepon/Fax Dengan int kami menyatakan sesungguhnya baba: 1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pemyataan Persetujuan Untuk Pengesahan Wakil PTL Nomor ...tanggal adalah benar: dan 2, Bersedia hadir pada Kesempatan pertama untuk memenuht panggilan yang berwenang spablla-diminta—penjelasan—-maupun, pertanggungjawaban atas pernyataan in [Apabila kami dale memenuhi Kewayiban-kewajban sebagaimana tersebut dl fas atau: mengingkart pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sankst esa dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, 2018 ‘Yang membuat pernyataan, ‘Materat 6000 (Cap Basah Perusahan) ‘Tanda tangan, Nama Lengkap 85 Format 6.1 (KOP suRAT ) Lampiran Hal Pemberituan KTT/PTL*) PT. Mutasi/ Naik Jabatan *) Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Dengan hormat, Sehubungan dengan KTT/PTL *) PE now an, ‘akan Mutasi/ Naik Jabatan *) (agar dijetaskan jka mutast, maka mulast ke ste/perusadiean mur dan Jk sek Jubutan, maka dyelaskan ‘alk jabatan ke tinglat apa). Selanjutnya kami menunjuk Pejabat ‘Sementara (Pjs) KTT/PTL *) an. ‘sementara KTT/PTL *) yang ‘baru akan kami proses permohonannya. ‘Sebagal data dukung pembertiahuan int, kami lampirkan dokumen sebagai berikuts 1. Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menyatakan bahwa KT atau PTL sebagaimana dimaksud dimutast ke site lain atau naik jabatan, 2. Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menunjuk nama orang yang akan menjadi Pjs. KTT atau PTL sclama KIT atau PTL. yang bara sedang dalam proses permohonan pengesahan kepada KalT, ‘8, Softeopy dokumen permohonan dan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 3 86 Demiklan surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatlan dan kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasth. ormat kam ftanda tangan dan cap perusahaan) aa (jabatar. Aperusahaan. er Format 6.2 (Kop SURAT ) Nomor {tanggai. Lampiran Hal Pemberttahuan KTET PT... Mutasl/ Naik Jabatan *) ‘Yang terhormat, Diektur Teentk dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas BSDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Dengan hormat, Sehubungan dengan KTBT PT oe at ‘akan Mutasi/ Naik Jabatan 4 son (agar dielaskan jka mutasi, maka mutast kee eite/perueahaan mana, dan jika alle abstan, makes eelaskenn nati Jabatan ke tingkat apa). Selanjutnya kami menunjuk Pejabat Sementara (js) KTBT an, sementara KTBT yang baru akan kami proses permohonannya. Sebagat data duluung pemberstahuan ini, kam lampirkan dokumen salinan surat Keputusan dari perusahaan yang menyatakan bahwa KTBT sebagaimana dimaksud dimutasi ke site lain atau naik Jabatan, serta ‘Softcopy dokkumen permohonan dan salinan surat keputusan tersebut. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan Kerja sama Bapak, Kami mengueapkan terima Kasih Hoormat kami ltanda tangan dan cap perusabaan) frame Jjabatan. (perusahaan). 88 Format 6.3 (oP SURAT ) Nomor -ltanggal. Lampiran, Hal = Pemberttuan Wakil KTT/PTL*) PP... Mutasi/ Nalk Jabatan *) ‘Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Dengan hormat, ‘Sehubungan dengan Wakll KTT/PTL ¢) PP ne Qe seen aM Mutast/ Nall Jabatan “1 .. fagar dielaskan jika mutasi, maka mutast ke site/perusahaan mana, dan jika maik jabatan, maka lifelaskan natk jabatan ke tingkat apa) ‘Sebagat data dukung pemberitahuan in, kam! lampirkan dokumen sslinan surat keputusan dari perusahaan yang menyatakan babwa Wakil [KTT/PTL *) sebagaimana dimaksud dimutast ke site lain atau natk Jabatan, -serta Softcopy dakkumen permohonan inl Demaikian surat pemberitahuan int kami sampatkan. Atas perhatian ddan kerja sama Bapale, kam! mengucapkan terima Kasih Hormat kam. (tanda tangan dan cap perusahaan) (ame. sjabatan) (perusahaary. -89 Format 6.4 (Kop suRaT ) Nomor stanagal. Lampiran Hat Pemberttuan KTT/PTL*] PP... Mengundurkan Dist ‘Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas BSDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Dengan horma, Sehubungan dengan KTT/PTL 9) PT an. ‘mengundurkan irl atas Keinginannya send (agar dijelaskan alasan engunduran dirinval. Selanjutnya Kam! menunjuk Pejabat Sementara (Pis) KIT/PTL *) an, 1 sementara KTT/PTL *) yang baru akan kam proses permohonannya. Sebagal data dukung pemberttahuan ini, kami lampirkan dokumen ‘sebagal berikut: 1. Salinan surat pengunduran dirt KTT atau PTL yang dlajukan kepada perusahaan, 2, Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menunjuk nama orang ‘yang akan menjadi Pjs. ITT atau PTL selama TT atau PTL, yang bare sedan dalam proses permohonan pengesahan kepada Kal 3, Salinan buku tambang yang terdapat pendelegasian antara KIT atau PTL sebelumnya dengan Pj. KTP atau PTL yang ditunjuk perusabaan 4. Softeopy dokumen permohonan dan sebagaimana dimaksud pada angha 1 sampai dengan angka 3. Domikian surat pemberitahuan int kamt sampatkan, Atas perhatian dan Kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kash, Hormat kam! (tanda tangan dan cap perusahas (nama). (Jabatan). (perusahaan, a Format 6.5 (KOP SURAT ) Nomor tanggai. Lampiran Hal Pemberituan KTBT PT... Mengundurkan Dist ‘Yang terhormat, Dwektur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. KalT ‘Alamat Dengan hormat, Sebubungan dengan KIBT PP a... a.m smengundurkan dirt atas Keinginannya sends (agar dielaskan alasan pengunduran dieinya} Selanjntnya Kem! menunjuk Pejabat Sementara (Pj) KTHT a.n, sementara TET yang bart akan kami proses permohonannya, Sebagat data dukung pemberitahuan inl, kam! lampirkan dolsumen salinan surat pengunduran dirt KTST yang diajukan kepada perusahaan, serta Softcopy dokumen permohonan dan salinan surat keputusan tersebut. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampatkan. Atas perhatian ddan Kerja sama Bapak, Kam mengueapkan terima kasi Hormat kami (tanda tangan dan cap perusahaan) (nama 92- Format 6.6 (Kop SURAT ) Nomor el ANGGAD es Lampiran Hal Pemmberttuan Wakil KTT/PTL*) PP... Mengundurkan Dist ‘Yang terhormat, Divektur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadls a.n. KalT alamat Dengan hormat, Sehubungan dengan Wakil KTT/PTL ¢) PT... an. mengundurkan dirt atas Keinginannya sendirt (agar dlijelaskan alasan pengunduran divinval ‘Sebagai data dukung pemberitahuan ini, kami lampirkan dokuumen ssalinan surat keputusan dart perusahaan yang menyatakan bahwa Wakil KTT/PTL *) sebagalmana dimaksud mengundurkan dir, serta Softeopy ddokumen permohionan ini, Demikian surat pemberitahuan in! kami sampatkan. Atas perhatian ddan kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasth, Hormat kam. (tanda tangan dan cap perusahaan) (oma) \abatan) (perusatiaan) 93 Format 6.7 (Kop SURAT ) Nomer tanggad. Lampiran, Hat Pemberituan KTT/PTL*} PP... Diberhentikan Perusahaan ‘Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n, Katt Alamat Dengan hormat, Sehubungan dengan KVT/PTL 9) Pr an. oe iberhentikan oleh perusabaan Karena .oisnen lagar dijelaskan alasan diberhentikannya KVT/PTL tersebut). Selanjutnya kami menunjuk Pejabat Sementara (Pjs) KTT/PTL *) an, sementara KTT/PTL *) yang baru akan kam! proses permohonannya. Sebagal data dukung pemberitahuan ini, kami lampirkan dokumen sebagai berikut: 1. Salinan surat keputusan dari pimpinan perusahaan bahwa KTT atau PTL tersebut diberhentikan oleh perusabaan, 2, Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menunjuk nama orang yang akan menjadi Pjs. KPT atau PTL selama KIT atau PTL yang bara ‘sedang dalam proses permohonan pengesaban kepada KalT, 3, Salinan buku tambang yang terdapat pendelegasian antara KTP atau PPT. sebelumaya dengan Pjs. KT atau PTL yang ditunjuk perusahaan 44, Softeopy dokumen permohonan dan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampal dengan angka 3. Demikian surat pemberitahuan tnt kami sampatkan. Atas perhatian ddan kerja sama Bapak, kami mengucapkan teria kasth, Hormat kam (tanda tangan dan cap perusshaan} (nama) (Gabatan), (perusahaan) -95- Format 6.8 (KOP suRAT ) ee Nomor tanga. Lampiran Hal Pemberituan KTBT Pr... Diberhentikan Perusahaan Yang terhormat, Direktur Teli dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n, KalT Alamat Dengan hormat, SSehubungan dengan KTBE PT oor ALR conse aiberhentikan, leh perusahaan Karena onsen (agar dielaskan alasan iberhentikannya KTBT tersebutl Selanjutnya kami menunjule Pejahat Sementara (Pjs) KTET a.n. Sementara KTBT yang bara akan ‘kami proses permohonannya. Sebagat data dukung pemberitahuan tnt, kam lampirkan doleumen salinan surat Keputusan dari pimpinan perusahiaan yang menyatakan KTBT tersebut diberhentikan oleh perusahaan, sera Softcopy dokumen [permohonan dan salinan surat keputusan ¢ersebut, Demikian surat pemberttahuan tnt kam! sampatkan. Atas perhatian ddan kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasi, Hormat kam. (anda tangan dan ap perusahaan) (ama) \abatan) (perusataan).. 96 - Format 6.9 rere] eee Nomor sn tanggal, Lampiran Hal + Pemberituan Wakil KTT/PTL*) PT Diberhentskan Perusahaan Yang teshormat, Direktur Telaik dan Lingkungen Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n, Kal ‘Alamat Dengan hormat, Sehubungan dengan Wakil KTT/PTL 4) PP a. an, iberhentikan oleh perusahaan Karena (agar dyjelaskan alasan diberhentikannya Wakil KTT/PTLtersebut). ‘Sebagal data dukung pemberitahuan ini, kami lampirkan dokuumen ssalinan surat keputusan dart perusalaan yang menyatakan bahwa Wakil KIT/PTL *) sebagalmana dimaksud mengundurkan din, serta Softeopy

    Anda mungkin juga menyukai