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Trabajo

Caso Clínico
científico

Dermatitis necrolítica
superficial en el perro:
a propósito de un caso

Cristeta Fraile Ocaña


Clínica Veterinaria El Burgo
C/ Principado de Asturias, 4 –Las Rozas 28230. Madrid
El Burgo de Las Rozas
criste@telefonica.net

L
a dermatitis necrolítica superficial (DNS), también conocida como necro-
sis epidérmica metabólica o síndrome hepatocutáneo, se describe como
una enfermedad cutánea de patogenia compleja y multifactorial, de pre-
sentación poco frecuente en el perro y aún con menor frecuencia en el gato. Tiene
carácter necrotizante y aparece asociado a enfermedades sistémicas.

Presenta muchas similitudes con el eritema necrolítico migratorio (ENM) en la


especie humana, en la que los individuos afectados presentan máculas y pápulas
eritematosas que evolucionan rápidamente hacia lesiones de necrosis epidérmica, lo-
calizadas principalmente en la cara, abdomen, perineo, rodillas y puntos de presión.

En humanos, ésta enfermedad se asocia a la presencia de tumores pancreáticos se-


cretores de glucagón.


Al cuadro cutáneo acompañan otros sínto-
mas de enfermedad sistémica: elevación de
glucagón sérico, hipoaminoacidemia, diabetes
mellitus, estomatitis, diarrea, pérdida de peso
etc, que en su conjunto se conocen como sín-
En el perro la DNS, se presenta la mayor drome glucagonoma. También puede presentarse
asociada a otras enfermedades como hepato-
parte de las veces asociada a enfermedad
patías de carácter degenerativo o neoplásico,
hepática, de ahí que se conozca enteropatías o pancreatitis crónica, si bien en
contadas ocasiones.

comúnmente con el nombre de “Síndrome
Hepatocutáneo” En el perro (DNS), aunque la enfermedad tie-
ne características comunes con la humana, la
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DEL PACIENTE
superficial
GERIÁTRICO:
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principal diferencia radica en que se presenta
en la mayor parte de los casos asociada a en-
fermedad hepática, en animales sin indicios
de tumor pancreático, de ahí que se conozca
comúnmente con el nombre de síndrome Se han observado incrementos de
hepatocutáneo. glucagón sérico en pacientes tanto
La DNS se presenta en perros de edad avan- humanos como caninos con hepatopatías
zada alrededor de los 10 años y con más
frecuencia en el macho que en la hembra.
relacionadas con este síndrome

Los hallazgos laboratoriales más significa-


tivos son: anemia no regenerativa normocitica y normocrómica, hipoalbuminemia, elevación de enzimas
hepáticas, hiperglicemia, incremento del glucagón sérico, hipoaminoacidemia, disminución de zinc y ácidos
grasos esenciales.

Dichas alteraciones se encuentran tanto en perros con tumores pancreáticos como en los afectados de he-
patopatías degenerativas o neoplásicas.

La patogenia de la enfermedad es prácticamente desconocida tanto en el perro como en el hombre. Se su-


giere como hipótesis más probable que el incremento de glucagón sérico aumenta el catabolismo de los
aminoácidos. Como consecuencia de la hipoaminoacidemia resultante se produce depleción de proteinas
epidérmicas y necrosis de los queratinocitos, ocasionando las lesiones cutáneas mencionadas que afectan es-
pecialmente a las zonas expuestas a erosiones: patas, trufa, labios, etc.

Otra teoría es que la funcionalidad hepática alterada podría estar involucrada en el mecanismo patogenico
como consecuencia de la disminución del metabolismo de glucagón en el higado enfermo. En este sentido,
se han observado incrementos de glucagón sérico en pacientes tanto humanos como caninos con hepatopa-
tías relacionadas con este síndrome.

Figura 1:
lesiones
perilabiales.
Alopecia,
eritema y
erosiones.


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Figura 2 y 2- bis: aspecto de almohadillas plantares en el momento de realizarse la biopsia. Se aprecia la pérdida de tegumento y
desprendimiento del estrato córneo, así como dermatitis exhudativa interdigital.

Por último, también se contempla la posibilidad de que el cuadro cutáneo esté relacionado con la deficiencia
en Zn y ácidos grasos consecuencia de la hipoalbuminemia y ésta a su vez de la disminución del metabolis-
mo protéico en el higado.

Cuadro clínico

Los animales afectados presentan lesiones simétricas de carácter grave consistentes en eritema difuso, ero-
siones, úlceras exhudativas y costras pegajosas localizadas en la cara (uniones mucocutáneas), genitales,
puntos de presión y extremidades distales, siendo las lesiones de las almohadillas plantares las más caracte-
rísticas de la enfermedad. La hiperqueratosis, fisuras y desprendimiento del estrato corneo están presentes
en todos los casos.

Generalmente se presentan asociados al cuadro cutáneo algunos síntomas más o menos evidentes de enfer-
medad sistémica, siendo los más frecuentes: inapetencia, polidipsia-poliuria, perdida de peso, vomitos y/o
diarreas y úlceras corneales recurrentes.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los signos clí-


nicos, analítica en la que aparezcan las
alteraciones antes mencionadas, eco-
grafía abdominal y biopsia cutánea.

La ecografía puede no resultar diag-


nóstica en aquellos casos asociados a
tumor pancreático debido a la dificultad
en la visualización ultrasónica del pan-
creas. Sin embargo resulta una prueba
diagnóstica muy útil y fiable en casos de
DNS asociado a enfermedad hepática.
 En estos casos, se obtienen imágenes
del hígado muy características, con dis- Figura 3: imagen histopatológica de la piel característica de Dermatitis
minución del tamaño hepático, nódulos necrolítica superficial. Imagen cedida por HISTOVET.
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Figuras 4 y 5: aspecto lateral y dorsal de una extremidad en donde se aprecia el agravamiento rápido y la progresión de las lesiones.

hiperecogénicos con bordes marcadamente hipoecogénicos que corresponden histológicamente a zonas de


regeneración intensa del parenquima hepático y multiples focos hipoecogénicos correspondientes a la vacuo-
lización del órgano.

El estudio histopatológico a partir de biopsia de las lesiones cutáneas suele confirmar el diagnóstico.

La mayoría de histopatólogos consideran que el diagnóstico histopatológico del hígado a partir de ecografía
es patognomónico de la enfermedad. Sin embargo la prueba diagnóstica más fiable es la histopatología a par-
tir de biopsia cutánea de lesiones recientes.


La imagen característica es en la que
aparece la epidermis coloreada en azul-
blanco-rojo.

El rojo corresponde a la hiperqueratosis pa- La ecografía puede no resultar


raqueratótica de la queratina, el blanco al
edema intra y extra-celular en la epidermis diagnóstica en aquellos casos asociados a
superficial y el azul a la hiperplasia de las cé-
lulas basales epidérmicas.
tumor pancreático debido a la dificultad
en la visualización ultrasónica del
Otros hallazgos frecuentes son: acantosis,
necrosis, pústulas subcorneales, erosiones,
páncreas
úlceras e infiltrado inflamatorio mixto.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial hay que contemplar aquellas enfermedades cutáneas que cursan con cuadros
clínicos similares: dermatitis pustulo-costrosa ulcerativa y necrotizante.

• Pénfigo foliáceo, especialmente aquellos de carácter paraneoplásico

• Reacciones adversas a medicamentos: necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme


Vasculitis 

• Algunas formas poco frecuentes de Leishmaniosis


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Una vez confirmado el diagnóstico
debido al rápido empeoramiento
y al pronóstico siempre fatal de la
enfermedad, los propietarios, una
vez informados, suelen optar por la
eutanasia
Figura 6: complicación secundaria de las lesiones por infección y
miasis.

• Formas severas de Dermatosis con respuesta al Zn

• Otros diagnósticos diferenciales menos probables: demodicosis, dermatofitosis, dermatitis


irritativa de contacto

Tratamiento y evolución

Una vez confirmado el diagnóstico, el rápido empeoramiento y el pronóstico siempre fatal de la enferme-
dad, los propietarios, una vez informados, suelen optar por la eutanasia. Si el estado clínico del animal lo
permite y es deseo de los dueños, se puede instaurar tratamiento paliativo consistente en la administración
intravenosa de 500 ml de solución al 10 % de aminoácidos en perfusión intravenosa lenta diluida en suero
fisiológico durante 12 h, cada 2 semanas, suplementación oral de Zn y ácidos grasos y alimentación con una
dieta de proteína de alta calidad enriquecida con yema de huevo.

La antibioterapia sistémica ayuda a controlar las infecciones bacterianas secundarias.

La administración de corticoides es controvertida y poco aconsejable ya que si bien mejora las lesiones cutáneas
durante un tiempo, acelera la enfermedad hepática y predispone a la presentación de diabetes mellitus.

Figuras 7 y 8: vista lateral y ventral de las almohadillas tras dos semanas de corticoterapia oral, donde se observa una gran
mejoría.
Caso Clínico

Caso clínico
Reseña

Perra hembra, castrada de raza Pastor belga tervueren de 10 años de


edad.

Historial clínico

Se trata de una perra sana, sin antecedentes médicos importan-


tes, bien cuidada y que acude asiduamente al veterinario. Figura 9: mucosa oral ictérica el día de la
eutanasia.
Desde hace 2 años presenta dificultad motora del tercio posterior
como consecuencia de artrosis de cadera, tratada periódicamente con meloxicam y condroprotectores.

La última analítica y ECG realizada uno año antes como parte de un chequeo geriátrico rutinario, no eviden-
ció ninguna alteración importante.

Motivo de la consulta

Los dueños la traen a consulta en Mayo de 2006.

El día anterior al ser fin de semana acudieron a un centro de urgencias porque notaban a “Tessi” con mucha
dificultad para caminar, se niega a pasear y está más apática.

En Urgencias no encontraron ninguna alteración significativa, hicieron estudio radiológico y sospecharon que los sínto-
mas se debían a la artrosis de cadera. Iniciaron tratamiento con meloxicam inyectable y condroprotectores via oral.

Anamnesis

Apatía y dificultad motora de presentación repentina. Ligera pérdida de peso durante las últimas semanas.
Apetito normal, no presenta vómitos ni diarrea. Ligera polidipsia-poliuria.

Exploración

Aspecto externo normal, buen estado de carnes, pelo abundante y sano.


Coloración de mucosas normal, disnea ligera,
auscultación cardiopulmonar normal, abdomen
blando y ligeramente distendido, hipersalivación.

Anamnesis: Dermatitis eritematosa exhudativa en región peri-


labial (figura 1). Dolor al explorar la cadera.
Apatía y dificultad motora de
presentación repentina. Ligera pérdida Se realizaron pruebas rutinarias: analítica de sangre y
orina y ECG.
de peso durante las últimas semanas.
Ligera PD-PU. Apetito normal, no Resultados
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presenta vómitos ni diarrea ECG: 120 lpm, ritmo sinusal y valores de aurícula
y ventrículo en el límite.
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Urianalisis: discreta proteinuria, resto de valo-
res normales.

Analítica sanguínea: el hemograma es normal


A las 48 h, el animal presenta y la bioquímica revela parámetros claramente
agravamiento de las lesiones cutáneas. alterados de la funcionalidad hepática
Pt= 5, 5 gr/dl, albúmina=2, 4gr/dl, globu-
Eritema intenso de la epidermis en región linas=3, 1 gr/dl coc A/G=7, 7, bilirrubina
total=0, 99 mg/dl, bil. Directa=0, 81 mg/dl,
distal de extremidades, ulceración y bil. Indirecta=0, 18 mg/dl, GGT=11, 2 UI/l,
desprendimiento del estrato córneo GOT=183 UI/l, GPT=199, 4 UI/l, Fosfatasa
alcalina=802, 8 UI/l, urea=20 mg/dl, creatini-
na=0, 32 mg/dl, glucosa=104 mg/dl.

Se cita al día siguiente para estudio ecográfico abdominal. El propietario comenta que la encuentra peor, más de-
caída y cree que tiene dolor en las cuatro extremidades, porque se niega a caminar.

Al explorar de nuevo el animal, se observa que el pelo recubre las extremidades distales aparece húmedo y
desprende mal olor.

El tegumento digito- plantar es extremadamente fino, las almohadillas de las cuatro extremidades aparecen
húmedas y maceradas, presentando algunas zonas de erosión y ulceración en el estrato corneo, con dolor in-
tenso a la presión (figuras 2 y 2-bis).

En este punto y dada la rápida evolución desfavorable y aparición súbita del cuadro cutáneo plantar, se con-
templan como posibles diagnósticos: pénfigo foliáceo, hipersensibilidad medicamentosa secundaria a la
administración de meloxicam (poco probable) o síndrome hepatocutáneo.

Además del estudio ecográfico se decide realizar biopsia cutánea

Resultados

Informe ecográfico

Disminución del tamaño del higado, con múltiples focos hipoecogénicos. Ningún otro hallazgo significativo.

Diagnóstico compatible con hepatopatía crónica degenerativa.

Estúdio histopatológico a partir de biopsia cutánea

Hiperplasia epidermal intensa con hiperqueratosis paraqueratótica, formación de costras superficiales.


Intensa necrosis y degeneración de células epidérmicas del estrato espinoso, apoptosis, vesiculación e infil-
trado de células inflamatorias especialmente neutrofilos.

Moderado infiltrado inflamatorio mononuclear caracterizado por linfocitos y células plasmáticas a nivel de
la dermis superficial y unión dermo-epidérmica.

12 Dicho patrón es altamente sugestivo de dermatitis necrolítica superficial (figuras 3).

Con los resultados de las diferentes pruebas realizadas se establece un diagnóstico presuntivo de DNS.
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Se explica a los dueños el mal pronostico de ésta enfermedad, y deciden intentar una terapia mientras que
el estado de la perra se mantenga estable, siempre y cuando se puedan controlar los síntoma cutáneos de las
almohadillas que es lo que produce mayor incomodidad al animal.

Tratamiento

Inicialmente se administran suplementos de aminoácidos, S- adenosilmetionina, Zn y ácidos grasos y se


instaura una dieta con proteina de alta calidad. Antibioterapia oral de amplio espectro (cefalexina) para con-
trolar la infección bacteriana secundaria de las almohadillas y curas frecuentes con clorhexidina.

Evolución

A las 48 h, el animal presenta agravamiento de las lesiones cutáneas. Eritema intenso de la epidermis en re-
gión distal de extremidades, ulceración y desprendimiento del estrato córneo (figuras 4 y 5).

Para evitar el lamido constante, los dueños habían vendado las extemidades. Al retirarlo se aprecia intenso
olor a putrefacción y miasis (figura 6).

Se explica a los dueños las nulas posibilidades de recuperación y se propone eutanasia humanitaria. Prefieren
esperar a tomar la decisión por el fuerte apego sentimental que tiene con la perra. Se decide iniciar cortico-
terapia (prednisona 1 mg/kg/12 h), para intentar controlar las lesiones plantares y mejorar la calidad de vida
de la perra, advirtiendo que la hepatopatía puede empeorar. Se mantiene el tratamiento antibiótico.

A partir de la administración de corticoides, se inicia una rápida mejoría de las lesiones cutáneas (figuras
7 y 8), la perra durante 15 días se encuentra mucho más animada y las almohadillas están prácticamente
curadas, pero poco después se inicia un rápido deterioro del animal que finalmente deja de comer, presenta
obnubilación, disnea, ictericia y ascitis, entrando en estado precomatoso, por lo que se decide la eutana-
sia (figura 9).

Se realiza la necropsia, observándose gran cantidad de liquido ascítico en abdomen y un higado de pequeño
tamaño y aspecto nodular. Uno de los lóbulos es muy friable, se desgarra fácilmente y con un parénquima
de aspecto caseoso (figuras 10 y 11).

Macroscopicamente no se observa alteración en el páncreas.

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Figuras 10 y 11: aspecto macroscópico del hígado observado durante la necropsia.


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Estudio histopatológico del hígado


Intenso proceso degenerativo del parenquima hepático. Estructuras granulares correspondientes a hepatoci-
tos con degeneración vacuolar citoplasmática y necrosis.

Intenso tejido fibroso entre los nódulos muy vascularizado, con edema e infiltrado linfoplasmocítico. Gran
cantidad de macrófagos cargados de pigmento hepático entre el infiltrado inflamatorio.

Diagnóstico: hepatitis necrótica multifocal con marcada fibrosis y regeneración nodular (figura 12).

Figura 12: imagen histopatológica


del hígado en la que se aprecia el
proceso degenerativo del parénquima
hepático la degeneración vacuolar y
la necrosis.
Imagen cedida por HISTOVET.

Discusión

La Dermatitis necrolítica superficial (DNS), es una rara enfermedad metabólica semejante al Eritema necro-
lítico migratorio (ENM) en el hombre. Según un estudio retrospectivo llevado a cabo en la Universidad ce
Cornell sobre biopsias cutáneas en 3387 perros, la incidencia encontrada fue del 0, 3%, siendo mayor en pe-
rros machos mayores de 10 años, sin predilección racial.

Se trata de una dermatosis de carácter ulcerativo y necrotizante asociado a enfermedad hepática degenera-
tiva crónica y en contadas ocasionas a glucagonoma secundario a tumor pancreático. Las lesiones cutáneas
más representativas son la hiperqueratosis y erosión/ulceración de las almohadillas plantares.

La histopatología de la piel junto con la ecografía abdominal son las pruebas en las que se basa el diagnóstico.

La patogenia de la enfermedad aún siendo poco conocida parece deberse a la hipoaminoacidemia como respon-
sable de la depleción de proteinas en la epidermis y al aumento de glucagón sérico que incrementa la síntesis de
ácido araquidonico en los queratinocitos como responsable de la inflamación y necrosis en el estrato corneo.
En el perro, la enfermedad aparece asociada en la mayor parte de los casos a enfermedad degenerativa he-
pática y no a tumores pancreáticos.
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La Diabetes mellitus está presente en aproximadamente el 50% de los casos, con PD-PU asociada, la cual puede
apreciarse incluso meses antes de la aparición de las lesiones cutáneas
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En todos los casos, el pronóstico de la enfermedad
cutánea tras el diagnóstico es siempre fatal con una
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28294 Robledo de Chavela. Madrid
Tel.: 91 899 80 29 - 91 889 86 82
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