LEMBAGA PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK NU TULIS
KABUPATEN BATANG
Alamat : Jl. Simbangdesa No. 01 Desa Simbangdesa Tulis Batang 51261

DAFTAR CHECK LIST PESERTA DIDIK BARU/PD

No. Pendaftaran:

No Kelengkapan Ada Tidak ada

1. Mengisi formulir pendaftaran

2. Fotocopy ijazah atau Surat Keterangan

Kelulusan dilegalisir sebanyak 1 (satu)

lembar

3. Fotocopy SKHUN/SKHUS dilegalisir

sebanyak 1 (satu) lembar

4. Fotocopy KK( Kartu Keluarga) dan Akta

Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar

5. Foto Hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 4

lembar.

Tulis,.....................................

Panitia PPDB

................................................
 LEMBAGA PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK NU TULIS
KABUPATEN BATANG
Alamat : Jl. Simbangdesa No. 01 Desa Simbangdesa Tulis Batang 51261

Program Kejuruan: ...........................

No. Pendaftaran:...................................

1. Nama : ...........................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................
4. Umur : ...........................................................
5. Alamat : ...........................................................
6. Nama Orang Tua :
a. Bapak : ...........................................................
b. Ibu : ...........................................................
7. Alamat Orang Tua : ...........................................................
8. Pekerjaan Orang Tua :
a. Bapak : ...........................................................
b. Ibu : ...........................................................
9. Status Anak : Kandung/ Adopsi/ Angkat *)
10. Anak Ke- : ...........dari..............Saudara
11. Asal Sekolah : ...........................................................
12. Lulus SMP/MTs atau sederajat :
a. Tahun : ...........................................................
b. No. Ujian : ...........................................................
13. No. Telp. Rumah : ...........................................................
14. No. HP : ..........................................................

Tulis, .....................................
Pendaftar,

Pas Photo

3x4

................................................

*) Coret yang tidak sesuai

 LEMBAGA PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK NU TULIS
KABUPATEN BATANG
Alamat : Jl. Simbangdesa No. 01 Desa Simbangdesa Tulis Batang 51261

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMK NU TULIS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................
4. Agama : ...........................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...........................................................
6. Diterima di Kelas : ...........................................................
7. Nama Orang Tua : ...........................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ...........................................................
9. Agama Orang Tua : ...........................................................
10. Nama Wali : ...........................................................
11. Pekerjaan Wali : ...........................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...........................................................
13. Alamat Orang Tua / Wali : ...........................................................
14. Nomor Telepon / HP : ...........................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan memenuhi kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS),
pelaksanaan Wiyata Mandala, OSIS dan Tata Tertib Sekolah serta tidak menikah selama
mengikuti Pendidikan di Sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama ..................................(sesuai dengan Agama yang dianut
siswa).
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
7. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua / wali saya.

...................................Juli 2016
Mengetahui/ Menyetujui Yang Membuat pernyataan
Orang Tua /Wali
Materai
Rp. 6000,-

(..............................................) (..............................................)
Nama Jelas Nama Jelas
LEMBAGA PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK NU TULIS
KABUPATEN BATANG
Alamat : Jl. Simbangdesa No. 01 Desa Simbangdesa Tulis Batang 51261