FORMULIR OVP

RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI MASYARAKAT

CATATAN:

1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia
28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di
kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-
neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya
dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

1.1 a.Nama responden ………………………..

b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak

4.Keluarga lain 5Lainnya

c.Apakah responden tinggal

1. Ya 2. Tidak
bersama neonatus

1.2 a.Nama responden ………………………..

b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak

4.Keluarga lain5.Lainnya

c.Apakah responden tinggal

bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt

 b.Jam kematian ……/…… jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun

kematian
3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)

2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

3.1 Nama neonatus .............................................................

3.2 Nama ibu ……………………………………….

3.3 Umur ibu ………………tahun

3.4 Pekerjaan ibu ………………………

3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD

4. Tamat SMP 5.Tamat SMA

6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah

3.7 Nama bapak ………………………………………..

3.8 Umur bapak …………… tahun

3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………

3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD

bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA

6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................

RT/RW:..............................................

Kecamatan:..........................................

Kabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah

3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak

3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak

3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak

3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak

3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak

3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km

b. Bisa ditempuh dalam ................. menit

3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km

b. Bisa ditempuh dalam ............... menit

4. NEONATUS

4a. KRONOLOGIS KASUS

Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,

2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan

..........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim

4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt

……/…… jam/menit

b.Jam kelahiran

4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….

1.Hidup 2. Mati
b.Jika kembar, jumlahnya &
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian

4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas

4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun

kelahiran
3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu

5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah

sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:

4.5 a.Berat lahir ………… gram

b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal

besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar

4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,

saat neonatus lahir atau .………bulan

4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak

Jika jawaban ya, kelainan pada:

1.Ya 2. Tidak
a. Kepala
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
 e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas 1.ya 2. Tidak

1.ya 2. Tidak

1.ya 2. Tidak

...................................

....................................

4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak

(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)

Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:

1.Ya 2. Tidak
a. Kepala
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya 1.Ya 2. Tidak

…………………..

4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup

2.Lahirmati
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 9.Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan

a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..

b. Denyut jantung janin
c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………

persalinan
1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
 a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak

Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh

b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh

c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas

b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap

lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu

4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium

4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

bernapas / menangis

Jika ya, jelaskan apa yang

…………………………………….
dilakukan
…………………………………….

………………………………………
…………………………………

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................

2. Tidak
 Diperiksa petugas kesehatan

h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak

i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak

j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:

a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak

b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak

e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

1.Muncul pada umur < 24 jam

Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari

3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal:

a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

b.Kemerahan meluas sampai kulit
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
 f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol

diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep

antibiotik 5.Lainnya..............

4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak

sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol

Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep

antibiotik 5.Lainnya ............

4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal

3.Tidak menangis, pada usia.......

Jika menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif

Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…

mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...

4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………

3.Demam, pada usia…………………….
(dengan perabaan)

4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak

4.23 Ubun-ubun 1. Rata

2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………

4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal

a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

4.25 Mulut bayi

a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

 b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

4.26 Telinga

a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada

Jika jawaban ada:

a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak

b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak

c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak

d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak

e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak

4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.

b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak

4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..

diberikan selain ASI
Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan
2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak

Jika jawaban ya
1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a.Muntah sejak lahir
1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum
1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal

Jika jawaban tidak normal:

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
a.Kembung
1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang
1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan

4.35 Berak:

a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak

b.Frekuensi lebih sering dari biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

4.36 Kencing:

a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak

b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari
1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………

Jika jawaban ya, …………………………………

Isilah informasi dibawah ini

4.38 Informasi rujukan

a. Kemana neonatus dirujuk?

……………………………………………………………………….

b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?

………………………………………………………………………

c. Kapan mencari pertolongan tsb?

 Tanggal: .......jam .........

d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum

dirujuk dll)............................................................................................

...............................................................................................................

................................................................................................................

...............................................................................................................

e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............

g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di

tempat tsb? ......jam ......menit

h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................

...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................

k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?

....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim

5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7

5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes

memeriksakan
3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan
5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas

7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta

5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan

memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu

5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali

memeriksakan kehamilan
Total: .............................. kali

5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:

a. Penolong.......................................................................................................

b.Tempat ………………………………………………………….…………..

c. Dana …………………………….....................................................……….

d.Pendonor darah ………………………..................................……………

e.Transport……………………………………………………………………

5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan
> 32 minggu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c. Letak sungsang pada primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan
janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak

merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu

5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu

5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu

mata kabur/tekanan darah tinggi)

5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC

a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................

b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal

3.Anemia 4.Kelainan darah
Beri lingkaran pada jawaban
5.Kelainan tiroid 6.Asma
yang sesuai,
7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
bisa lebih dari satu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
 5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit

5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?

5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong

yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu

5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep

3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..

5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga

3.Bidan 4.Dokter
(Lingkari,
5.SpOG 6. Lainnya, .............
bisa lebih dari 1 pilihan)

5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak

Jika jawaban ya,

a.……………………………
a.Tempat yang dihubungi
b……………………………
b.Kapan?
c…………………………
c.Jarak ketempat rujukan
d……………………………
d.Pengobatan yang didapat
e……………………………
e.Hasil pertolongan

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt

(terakhir)

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil

(terakhir):
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup

3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal

4. Lahir hidup, kurang bulan, masih

hidup

5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal

 6. Lahir mati

7. Abortus

9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari

3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
(lahir hidup, meninggal):

c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak

6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari

(yang terakhir) satu

aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak

mata kabur /tekanan darah tinggi)
1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang)
1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir
1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar
1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar
1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya
...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak

Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat

Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

Status sosial ekonomi 1. Rendah

2. Cukup
9. Tidak tahu

Sistem di masyarakat 1. Ada

(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada

RW Siaga, P4K)
9. Tidak tahu

Kondisi lain yang relevan 1. Ada

2. Tidak ada
 (mis. bayi tidak diinginkan, 9. Tidak tahu
kekerasan dalam rumah tangga)

Hubungan pasien dengan 1.Baik

keluarga, masyarakat dan petugas
2.Tidak baik
kesehatan
9. Tidak tahu

Hubungan keluarga dengan 1.Baik

masyarakat dan petugas kesehatan
2.Tidak baik

9. Tidak tahu

Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada

yang memerlukan pertolongan
2.Tidak ada

9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak

(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan
9. Tidak tahu
Komunikasi,
Akses ( Jarak, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Budaya, Sosial antar fasilitas kesehatan
ekonomi)) 9. Tidak tahu

Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak

persalinan/rujukan
9. Tidak tahu

Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak

Keterangan Tidak Mampu (Askes
9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI

1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................

2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................

KEMATIAN 7-28 HARI

1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................

2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Fax

Telepon

Tanggal Tanda tangan: