FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO Pekerjaan:

PENYAKIT TIDAK MENULAR

(dimodifikasi dari ASIK Mobile-Kader) Tidak bekerja
Sekolah
PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
Tanggal Pemeriksaan : Pegawai Swasta
/ / Wiraswasta
Lokasi Pemeriksaan / Nama Petani/Buruh tani
Nelayan
Posyandu/Dusun/RW
Buruh/Sopir/Pembantu Ruta
Lainnya

Posyandu Prima:
Skrining PTM

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Puskesmas:
Penyakit Diabetes

Ya Tidak Tidak Tahu

Penyakit Hipertensi:
Data Diri Peserta
Ya Tidak Tidak Tahu
NIK:
Penyakit Jantung:

Ya Tidak Tidak Tahu

Nama Lengkap
Penyakit Stroke:

Ya Tidak Tidak Tahu

Tanggal Lahir (tgl/bln/thn : cth 22/08/1971)
Penyakit Kanker:
/ /
Ya Tidak Tidak Tahu
Jenis Kelamin:
Thalasemia:
Laki-laki Perempuan
Ya Tidak Tidak Tahu
Nomor Telepon:

2. Riwayat Penyakit Pribadi:

Status Pernikahan:
Penyakit Diabetes
Menikah
Belum Menikah Ya Tidak Tidak Tahu
Janda Penyakit Hipertensi:
Duda
Alamat: Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung:

Ya Tidak Tidak Tahu

Nomor RW: Penyakit Stroke:

Ya Tidak Tidak Tahu

Nomor RT: Penyakit Asma:

Ya Tidak Tidak Tahu

Provinsi: Kolesterol Tinggi:

Ya Tidak Tidak Tahu

Kabupaten/Kota: PPOK:

Ya Tidak Tidak Tahu

Kecamatan: Thalasemia:

Ya Tidak Tidak Tahu

Kelurahan: Lupus:

Ya Tidak Tidak Tahu

Gangguan Penglihatan:

Ya Tidak Tidak Tahu

Gangguan Pendengaran: Apakah peserta menambahkan gula pada
makanan/minuman yang dikonsumsi > 4
Ya Tidak Tidak Tahu sendok makan dalam sehari?
Gangguan Mental: (Wajib diisi)
Tidak Ya, tidak setiap Ya, setiap
Ya Tidak Tidak Tahu
hari hari
Gangguan Emosional:

Ya Tidak Tidak Tahu Apakah peserta menggunakan garam pada

Disabilitas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual) makanan yang dikonsumsi > 1 sendok teh
dalam sehari?
Fisi Netr Tu Intelekt Tida (Wajib diisi)
k a li ual k Tidak Ya, tidak setiap Ya, setiap
hari hari
3. FAKTOR RISIKO:
Apakah peserta mengkonsumsi makanan yang
Intensitas Merokok (Wajib diisi) diolah dengan minyak/lemak/margain > 5
Lama merokok dalam tahun x (jumlah batang sendok makan dalam sehari?
rokok (per hari/20) (Wajib diisi)
Tidak Merokok Tidak Ya, tidak setiap Ya, setiap
< 20 Bungkus/Tahun hari hari
20-30 Bungkus/Tahun
>30 Bungkus/Tahun Apakah peserta makan sayur dan atau buah
kurang dari 5 porsi sehari?
Apakah peserta terpapar asap rokok orang lain (Wajib diisi)
dalam waktu 1 bulan terakhir? Tidak Ya, tidak setiap Ya, setiap
Pertanyaan wajib isi khusus “Tidak Merokok” hari hari
dan “<20 Bungkus/Tahun”
Apakah peserta melakukan aktivitas fisik?
Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap (Wajib diisi)
Setiap Hari Hari Tidak
Ya, <30 menit perhari atau , <150 menit
perminggu
Apakah peserta pernah merasa napas pendek Ya, ≥ 30 menit per hari atau ≥150 menit
ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang per minggu
datar atau pada jalan yang sediki menanjak
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Apakah peserta konsumsi alkohol dalam waktu
Tidak Ya 1 bulan terakhir?
(Wajib diisi)
Apakah peserta pernah dilakukan pemeriksaan
spirometry atau peakflow meter (meniup Tidak Ya, tidak Ya, setiap
kedalam suatu alat) untuk mengetahui fungsi setiap hari hari
paru?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
PEMERIKSAAN KESEHATAN
telah berumur diatas 40 tahun)
Tidak Ya ANTROPOMETRI
(jika tidak dilakukan pemeriksaan
Apakah peserta biasanya mempunyai dahak antropometri dan tekanan darah, kosongkan
yang berasal dari paru atau kesulitan atau tanda - )
mengeluarkan dahak saat peserta sedang tidak
menderita selesma/flu? Berat badan (kg)
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Tinggi badan (cm)
Tidak Ya
Lingkar Perut
Apakah peserta biasanya batuk saat peserta
sedang tidak menderita selesma/flu?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun) Tekanan Darah
Tidak Ya Sistole (mm Hg)

Diastole (mm Hg)

PEMERIKSAAN MATA
(jika tidak dilakukan pemeriksaan mata dan
telinga, pilih tidak diperiksa)
Visus mata kanan
<6 6 Tidak diperiksa
Visus mata kiri
<6 6 Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN TELINGA
Tajam pendengaran telinga kanan
Normal Tidak Tidak
normal diperiksa

Tajam pendengaran telinga kiri

Normal Tidak Tidak
normal diperiksa

Gula Darah
(jika tidak dilakukan pemeriksaan gula darah,
kolesterol, dan asam urat, kosongkan atau
tanda - )

Gula darah sewaktu (GDS) (mg/dl)

Gula darah puasa (mg/dl)

Kolesterol Darah dan Asam Urat

Kolesterol total (mg/dl)

Kadar asam urat (mg/dl)

RESUME / HASIL:
Faktor Risiko yang ditemukan: (mengacu pada
ASIK Mobile - Kader)

Kunjungan Berikutnya:
/ /

Rujukan:

Rujuk ke Puskesmas / Fasyankes:

Ya Tidak

Kader Kesehatan,

(………………………..)