PEMERINTAHAN KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
JL. Pendidikan No.8 Kel. Glugur Darat I Kec. Medan Timur
e-mail: pkm.gdaratmedan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor: 445/ /GD/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Glugur Darat menerangkan bahwa :
Nama : Corry Febrina Betaria Sitorus
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Jln. Setiajadi, Gang Mulia No. 3 Kel. Glugur Darat 1 Kec. Medan
Timur
No Hape : 085261393088

Bersedia untuk dilakukan Tindakan karantina rumah/isolasi mandiri dan akan mematuhio
aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini berakhir dimulai tanggal 14 Juli
2021 s/d 28 Juli 2021, dikarenakan telah melakukan kontak erat dengan pasien dengan status
positif Covit-19.

Medan, Juli 2021

Ka. Puskesmas Glugur Darat

dr. Sri Wirya Ningsih, M.Kes

NIP. 19780213 200701 2 002