STATUS PASIEN GAWAT DARURAT

No. RM :
No. UGD :

Tgl Masuk : Waktu : Cara Bayar : Kelompok Triase

Tgl Kejadian : Waktu : Sendiri Merah
Tgl Meninggal : Waktu : JKN Kuning
Hijau
Hitam

Dibawa ke Puskesmas oleh :

Keluarga Sendiri Polisi Lainnya

Identitas Pasien
Nama : Agama :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : NIK/SIM :
Alamat : :

Keluarga Terdekat Penanggungjawab Biaya

Nama : Nama :
Hubungan : NIK/SIM :
Alamat : Alamat :

Anamnesis : Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik :
Alergi Obat

Kesadaran :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Nafas : x/menit
Diagnosa ICD 10 : Suhu : ˚C
Berat Badan : kg
Penatalaksanaan : Tinggi Badan : cm

Pemeriksaan Penunjang :

Dokter Pemeriksa Perawat/Bidan UGD

(…………………………….) (……………………….…….)
 Tgl Masuk : Waktu : Cara Bayar : Kelompok Triase
Tgl Kejadian : Waktu : Sendiri Merah
Tgl Meninggal : Waktu : JKN Kuning
Hijau
Hitam

Dibawa ke Puskesmas oleh :

Keluarga Sendiri Polisi Lainnya

Identitas Pasien
Nama : Agama :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : NIK/SIM :
Alamat : :

Dokter Pemeriksa Perawat/Bidan UGD

(…………………………….) (……………………….…….)