FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4KY28L3Y

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 15-12-2021
No. Tiket : P-4KY28L3Y
NIK : 8101090607870001
Nama Sasaran : ILHAM SALASA
Tanggal Lahir : 19-11-1988
Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
Alamat : DS pulau ay
No. Handphone : 081240132431
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani ILHAM SALASA

15/12/2021 06:58:27 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: