CG 111

Volumen 33, Nmero 1, Enero-Marzo 2011
CIRUJANO GENERAL
CONtENIdO
EDITORIAL 7 Ciruga acuscpica
Felipe Rafael Zaldvar Ramrez
ARTCULOS ORIGINALES 9 Colecistectoma acuscpica con dos puertos vs colecistectoma laparoscpica con tres puertos. Cul es mejor?
Isaac Rodrguez Snchez, Francisco Javier Ramrez Amezcua
14
Sensibilidad y especificidad del CA 19-9 para el diagnstico de neoplasias pancreatobiliares en pacientes con ictericia de origen obstructivo
Vanessa Ortiz Higareda, Oscar Chapa Azuela, Benjamn Ivn Hernndez Meja, Alexandro Fernando Aguilera Salgado, Rodrigo Cruz Martnez
21
trauma heptico por heridas punzocortantes y por arma de fuego. Nuestra experiencia en Ciudad Jurez
Lenin Enrquez-Domnguez, Jos Romeo Castillo-Moreno, Fernando Herrera-Ramrez, Juan de Dios Daz-Rosales
26
Hay factores clnicos y/o bioqumicos con los que se pueda presumir diagnstico preoperatorio de perforacin de vesicula biliar?
Miguel Angel Carrasco Arrniz, Csar Athie Gutirrez, Heriberto Rodea Rosas, Javier Alejandro Sagahon Martnez, Aracely Cruz Palacios
32
Prevalencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes con ciruga abdominal

J. Dolores Velzquez Mendoza, Sergio Hugo Garca Celedn, Csar Augusto Velzquez Morales, Miguel ngel Vzquez Guerrero, Alfredo Jess Vega Malagn
38
Lesiones de la va biliar: Prevalencia en pacientes con colecistectoma laparoscpica en un Hospital de Especialidades

Jorge Octavio Gutirrez Prez, Pablo Medina Garca, Sergio Fernando Ortiz Reyes, Hiram Efran Lozano Cervantes
43
tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal

Fernando Rodrguez-Ortega M., Marco Antonio Hernndez-Mercado, Jess A. Reyes-Corona, Neyra Gmez-Ros, Antonio Jaymes-Nuez, Humberto Alegra-Garca, Javier Palma-Mercado
ARTCULO DE REVISIN 48 Conceptos bsicos de balstica para el Cirujano General y su aplicacin en la evaluacin del trauma abdominal
Ignacio J. Magaa Snchez, Jess Javier Torres Salazar, Luis Manuel Garca-Nez, Olliver Nez-Cant
HISTORIA DE LA CIRUGA 54 Marie-Franois Xavier Bichat y el nacimiento del mtodo anatomoclnico

Jaime Eduardo Prez Perales
CASO CLNICO 58 Apendicitis del mun apendicular. Reporte de caso y revisin de literatura
Pablo Andrade Martnez-Garza, Luis Pablo Alessio Robles Landa, Lucero Georgina Reyes Espejel, Vctor Jos Visag Castillo, Nimbe Tzasn Olvera Guarneros
IMGENES EN CIRUGA 63 Absceso heptico amebiano asociado a perforacin colnica amebiana

Orlando Bada Yllan, Arturo Del Valle Rivera, Luis Cristbal Zurita Macas-Valadez, Luis Fernando Castro Ledesma, Roberto Snchez Medina, Antonio Torres Trejo, Juan Jos Chvez Rodrguez
Volume 33, Number 1, January-March 2011
CIRUJANO GENERAL
CONtENtS
EDITORIAL 7 Needlescopic surgery
Felipe Rafael Zaldvar Ramrez
ORIGINAL RESEARCH 9 Needlescopic cholecystectomy with two ports vs laparoscopic cholecystectomy with three ports. Which is better?
Isaac Rodrguez Snchez, Francisco Javier Ramrez Amezcua
14
Sensitivity and specificity of CA-19-9 for the diagnosis of pancreatobiliary neoplasms in patients with obstructive-origin jaundice
Vanessa Ortiz Higareda, Oscar Chapa Azuela, Benjamn Ivn Hernndez Meja, Alexandro Fernando Aguilera Salgado, Rodrigo Cruz Martnez
21
Hepatic trauma due to stab and gunshot wounds. Our experience in Ciudad Jurez, Mxico
Lenin Enrquez-Domnguez, Jos Romeo Castillo-Moreno, Fernando Herrera-Ramrez, Juan de Dios Daz-Rosales
26
Are there clinical or biochemical factors that would allow assuming a preoperatory diagnosis of gallbladder perforation?
Miguel Angel Carrasco Arrniz, Csar Athie Gutirrez, Heriberto Rodea Rosas, Javier Alejandro Sagahon Martnez, Aracely Cruz Palacios
32
Prevalence of surgical site infection in patients with abdominal surgery

J. Dolores Velzquez Mendoza, Sergio Hugo Garca Celedn, Csar Augusto Velzquez Morales, Miguel ngel Vzquez Guerrero, Alfredo Jess Vega Malagn
38
Bile duct injuries: prevalence in patients subjected to laparoscopic cholecystectomy in a Specialties Hospital
Jorge Octavio Gutirrez Prez, Pablo Medina Garca, Sergio Fernando Ortiz Reyes, Hiram Efran Lozano Cervantes
43
Endovascular treatment of the abdominal aorta aneurysm

Fernando Rodrguez-Ortega M., Marco Antonio Hernndez-Mercado, Jess A. Reyes-Corona, Neyra Gmez-Ros, Antonio Jaymes-Nuez, Humberto Alegra-Garca, Javier Palma-Mercado
REVIEw ARTICLE 48 Basic ballistics concepts for the General Surgeon and their application in the evaluation of abdominal trauma
Ignacio J. Magaa Snchez, Jess Javier Torres Salazar, Luis Manuel Garca-Nez, Olliver Nez-Cant
HISTORY OF SURGERY 54 Marie-Franois Xavier Bichat and the birth of the anatomoclinical method
Jaime Eduardo Prez Perales
CLINICAL CASE 58 Appendicitis of the appendicular stump. Case report and review of the literature
Pablo Andrade Martnez-Garza, Luis Pablo Alessio Robles Landa, Lucero Georgina Reyes Espejel, Vctor Jos Visag Castillo, Nimbe Tzasn Olvera Guarneros
IMAGING IN SURGERY 63 Amebic liver abscess associated to colonic amebic perforation

Orlando Bada Yllan, Arturo Del Valle Rivera, Luis Cristbal Zurita Macas-Valadez, Luis Fernando Castro Ledesma, Roberto Snchez Medina, Antonio Torres Trejo, Juan Jos Chvez Rodrguez
Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011
EDITORIAL
Ciruga acuscpica
Needlescopic surgery
Felipe Rafael Zaldivar Ramrez
Aun y cuando la confianza del paciente en su cirujano sea total, con frecuencia externa temor hacia el dolor, cicatrices y si la ciruga ser la solucin a sus problemas. Este ltimo aspecto lo solventar la prctica y experiencia del cirujano. El gran avance en los frmacos disponibles en la actualidad para el manejo del dolor,1 aunado a las tcnicas de mnima invasin han demostrado en forma contundente que nunca antes, en la historia de la ciruga, se realizaron tantos procedimientos quirrgicos complejos como en nuestros das, con menor dao tisular, cicatrices ms estticas o sin ellas, movilizacin temprana, sensacin dolorosa leve, tiempos quirrgicos cortos y estancias hospitalarias breves. Desde el reporte de la primera colecistectoma laparoscpica en 1987 hasta nuestros das, han mejorado las tcnicas quirrgicas con disminucin en el nmero de puertos de trabajo y mejoras importantes en el instrumental, cada vez ms fino y de menor grosor, articulados, mejores materiales y, con el advenimiento de la robtica, realmente el futuro (o presente) de la ciruga es emocionante y promisorio, agregndose cada vez mayor nmero de especialidades quirrgicas que contribuyen a su vez con mejoras e innovaciones en todos estos aspectos. Sin embargo, cuando hay notificaciones tan numerosas, suelen confundirse algunos conceptos como lo es el de ciruga acuscpica (minilaparoscpica), que es la que se realiza con instrumental de 3 mm de dimetro o menos. El Dr. Fausto Dvila ya evidenciaba la confusin de estos trminos y propuso unificar los criterios en lo concerniente a las tcnicas de minilaparoscopia.2 Entre las ventajas de la ciruga acuscpica, comparndola con la laparoscopia convencional (5 mm o mayor), mencionaremos que el dolor postoperatorio a 28 das (escala visual del dolor) fue prcticamente de 0 en 90% de los casos vs 74% con el uso de laparoscopia conven-
www.medigraphic.org.mx
Servicio de Ciruga General Hospital General de Mxico Recibido para publicacin: 3 febrero 2011 Aceptado para publicacin: 20 febrero 2011 Correspondencia: Dr. Felipe Rafael Zaldvar Ramrez Servicio de Ciruga General Hospital General de Mxico Dr. Balmis Nm. 148, 06726, Tel. 59996133, Ext. 1259 y 1260 E-mail: rafaelzaldivar@yahoo.com
cional.3 Sin embargo, el dolor postquirrgico inmediato fue similar (P > 0.05) entre los dos abordajes. En lo que si hay un beneficio real (P < 0.05) es en el aspecto esttico, en cuanto a nivel de satisfaccin del paciente, as como en el menor tiempo de retorno a las actividades habituales a favor de la minilaparoscopia.4-6 En contra, en los meta-anlisis comparativos entre la colecistectoma acuscpica vs colecistectoma laparoscpica convencional, se evidenci que la minilaparoscopia presenta mayor ndices de conversin a laparoscopia convencional o ciruga abierta.4-6 En estos mismos estudios no se logr encontrar diferencias significativas (P > 0.05) entre minilaparoscopia vs laparoscopia convencional, en cuanto al dolor postquirrgico inmediato, presencia de nusea o vmito, tiempo de ciruga y morbilidad (sangrado, hematoma, fstula biliar, infeccin o hernias de herida quirrgica, lesin de va biliar, transfusiones) y en cuanto a mortalidad.3-6 La seleccin del paciente que ser sometido a una intervencin acuscpica es cada vez ms amplia y menos selectiva, abarcando en la actualidad a pacientes peditricos, geritricos y obesos, donde ya se realizan de manera frecuente laparoscopias diagnsticas, colecistectomas, apendicectomas, ciruga antirreflujo y en menor medida (reporte de casos) se han efectuado intervenciones en ovarios, prstata, estmago, histerectomas, nefrectomas, etc.7-14 Como siempre, la mayor disponibilidad del equipo e instrumental en los diferentes hospitales permitir a cada vez ms cirujanos adquirir destrezas. El tiempo nos orientar a qu procedimientos se pueden efectuar en forma segura y rutinaria con instrumental de menor dimetro. Finalmente, difundir la experiencia, cada vez mayor, en ciruga minilaparoscpica de los diversos grupos quirrgicos del pas es muestra fehaciente que este progreso seguir avanzando y mejorando para el bienestar de Mxico.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011
Dr. Zaldvar
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Cirujano General
ARTCULO ORIGINAL
Colecistectoma acuscpica con dos puertos vs colecistectoma laparoscpica con tres puertos Cul es mejor?
Needlescopic cholecystectomy with two ports vs Laparoscopic cholecystectmy with three ports. Which is better?
Dr. Isaac Rodrguez Snchez, Francisco Javier Ramrez Amezcua
Resumen Objetivo: Comparar la tcnica de colecistectoma acuscpica contra la tcnica de colecistectoma laparoscpica habitual con 3 puertos. Sede: Hospital General, Dr. Daro Fernndez Fierro, ISSSTE, Mxico D.F., 2o nivel de atencin. Diseo: Ensayo clnico controlado en paralelo, prospectivo, aleatorizado. Pacientes y mtodos: Se incluyeron pacientes mayores de 20 aos quienes ameritaban colecistectoma por patologa de vescula biliar corroborada por ultrasonido (USG), comprendido en el periodo de diciembre de 2006 a febrero 2008 y divididos en 2 grupos de forma aleatoria simple. Todos los pacientes firmaron el formato institucional de consentimiento informado. A un grupo de 50 pacientes se le realiz colecistectoma acuscpica mientras que al otro grupo de 52 pacientes se les practic colecistectoma laparoscpica. Se document la edad, gnero, tiempo quirrgico, complicaciones transoperatorias, diagnstico prequirrgico, tiempo de estancia hospitalaria postquirrgica, intensidad y localizacin del dolor postquirrgico, y la percepcin esttica postquirrgica. Anlisis estadstico: Se realiz un anlisis grupal y posteriormente comparativo entre ambas tcnicas, utilizando el programa de anlisis estadstico SPSS versin 15, las variables cuantitativas fueron analizadas mediante la prueba t de Student, y las variables cualitativas con la Chi cuadrada. Resultados: Las variables de edad, gnero, diagnstico preoperatorio, tipo de intervencin de acuerdo a necesidad quirrgica, tiempo de estancia postquirrgica, intensidad del dolor postquirrgico a las Abstract Objective: To compare needlescopic cholecystectomy with usual laparoscopic cholecystectomy with three ports. Setting: General Hospital, Dr. Daro Fernndez Fierro, ISSSTE, Mexico City. Second level health care hospital. Design: A prospective and randomized in parallel controled clinical assay. Patients and methods: Patients older than 20 years who needed cholecystectomy due to gallbladder pathology confirmed by ultrasound (US) were included in this study. The study was performed in the period from December 2006 to February 2008; patients were divided randomly in two groups. All patients signed the institutional informed consent form. One group of 50 patients was subjected to needlescopic cholecystectomy and the other to laparoscopic cholecystectomy. We recorded, age, gender, surgical time, transoperative complications, pre-surgical diagnosis, length of post-surgery in-hospital stay, intensity and site of post-surgical pain, and aesthetic perception after surgery. Statistical analysis: We performed a group analysis and then a comparison study between both techniques, using the SPSS version 15 software. Quantitative variables were analyzed using Students t test and qualitative variables were assessed with Chi square. Results: Variables corresponding to age, gender, pre-operative diagnosis, type of intervention according to surgical need, post-surgical in hospital stay, intensity of post-surgical pain at 6, 12, 18, and 24 h revealed no statistically significant differences.
Servicio de Ciruga General. Hospital General Dr. Daro Fernndez Fierro, ISSSTE. Recibido para publicacin: 14 septiembre 2010 Aceptado para publicacin: 15 octubre 2010 Correspondencia: Dr. Isaac Rodrguez Snchez Mineros Nm. 30, edificio A, interior 202. Colonia Morelos Delegacin Venustiano Carranza 15270 E-mail: drsax186@yahoo.com.mx Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011
Dr. Rodrguez
6, 12, 18 y 24 horas no mostr ninguna diferencia significativa. Slo cuatro variables tuvieron significancia estadstica; stas fueron: el tiempo quirrgico promedio (P = 0.0013), el dolor percibido a las 6 horas de postoperatorio (P = 0.0038), la localizacin del dolor postquirrgico (P = 0.0005), y la percepcin esttica postquirrgica (P = 0.00004). Conclusiones: Dado los resultados del anlisis estadstico consideramos que la colecistectoma acuscpica supera por muy poco a la colecistectoma laparoscpica, debido a que es un procedimiento de menor invasin, lo cual se traduce en menor dolor postquirrgico y sobre todo un resultado esttico ms aceptado y preferido por los pacientes. Palabras clave: Colecistectoma, acuscpica, laparoscpica. Cir Gen 2011;33:7-11
Only four variables were statistically significant: average surgical time (P = 0.0013), pain perceived at 6 hours after surgery (P = 0.0038), localization of post-surgical pain (P = 0.0005), post-surgical aesthetic perception (P = 0.00004). Conclusions: Given the results of the statistical analysis, we consider that needlescopic cholecystectomy excels by very little the usual laparoscopic cholecystecomy, because the former is a less invasive procedure, which translates into less post-surgical pain but above all a more accepted and preferred aesthetic result for the patient.
Key words: Cholecystectomy, needlescopic, laparoscopic. Cir Gen 2011;33:7-11
Introduccin
La colecistectoma es el procedimiento ms comn de la va biliar y, hoy en da, se sita como el segundo de los procedimientos quirrgicos que se realizan con mayor frecuencia.1 Con el paso de los aos y de la mano con los avances tecnolgicos y cientficos, la tcnica de colecistectoma abierta inicial, realizada por Langenbuch en 1882, ha sufrido variaciones con la tendencia a ser cada vez menos invasiva, es as como surge la colecistectoma laparoscpica, siendo Mouret quien realiza la primera en marzo de 1987. Continuando con el avance en dicho procedimiento comienzan a crearse y producirse nuevos instrumentos, cada vez ms pequeos, que son utilizados en la colecistectoma laparoscpica, por lo que surgen nuevos conceptos como la ciruga minilaparoscpica convencional, minilaparoscopia moderna, minilaparoscopia micro, etctera, todas ellas haciendo referencia al tamao del instrumental utilizado, por lo que cada vez se realizan ms colecistectomas laparoscpicas con mnima invasin alrededor del mundo.2-13 La colecistectoma acuscpica surge a finales del siglo pasado, y es aqulla en la cual se emplean instrumentos menores de 3 mm,6 siendo agujas el material ms utilizado en este procedimiento, en Mxico su mximo exponente es el Dr. Fausto Dvila.14,15 Siendo la colecistectoma laparoscpica un estndar de oro y un procedimiento de mnima invasin que genera mltiples beneficios a los pacientes intervenidos por esta va,16,17 y al existir actualmente otros procedimientos todava menos invasivos, como lo es la colecistectoma acuscpica, es necesario determinar si esta variante tcnica brinda mayores beneficios a los ya demostrados por el estndar de oro actual para la colecistectoma.
Material y mtodos
Se trata de un ensayo clnico controlado en paralelo, prospectivo, aleatorizado comprendido en el periodo
de diciembre de 2006 a febrero 2008, en donde se incluyeron un total de 102 pacientes, quienes firmaron un consentimiento informado, aprobado por el comit de tica, en donde se les explicaba el procedimiento a realizar as como riesgos y posibles complicaciones. Estos pacientes se dividieron en 2 grupos, de forma aleatoria simple, uno de 50 al que se le practic colecistectoma acuscpica y otro de 52 pacientes en quienes se realiz colecistectoma laparoscpica. Los pacientes presentaban los siguientes criterios de inclusin: pacientes mayores de 20 aos con patologa de vescula biliar (colelitiasis, colecistitis crnica alitisica, colecistitis crnica alitisica agudizada, colecistitis crnica litisica (ccl), colecistitis crnica litisica agudizada (ccla), discinesia vesicular, plipos vesiculares) demostrada por ultrasonido, que ameritaban manejo quirrgico de urgencia o bien de forma electiva. Se excluyeron aquellos pacientes con coledocolitiasis, cncer de vescula biliar (en quienes la colecistectoma no se pudo realizar) o de vas biliares, sndrome de Mirizzi o con fstulas biliares. Se eliminaron a los pacientes con colangitis, a quienes se les realiz exploracin de va biliar, quienes no aceptaron la intervencin por colecistectoma acuscpica ni laparoscpica, en quienes se realiz colecistectoma abierta de forma inicial, y los pacientes que presentaran muerte transoperatoria. El objetivo final del estudio fue determinar cul procedimiento endoscpico presenta mayores ventajas para el paciente, por lo que, para llegar a ello, a un grupo se le realiz colecistectoma acuscpica, la cual consiste en intercambiar el puerto del flanco derecho por una aguja gancho acuscpica la cual se introduce en el hipocondrio derecho y con ella se tracciona y se da tensin a la vescula biliar para lograr la colecistectoma; mientras que al otro grupo se le practic colecistectoma laparoscpica de forma habitual con tres puertos. Las variables a estudiar en ambos grupos fueron: la edad, gnero, tiempo quirrgico, si se presentaron comCirujano General
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Acuscpica vs laparoscpica
plicaciones transoperatorias, diagnstico prequirrgico, tiempo de estancia hospitalaria postquirrgica, intensidad y localizacin del dolor postquirrgico, y la percepcin esttica postquirrgica. Para evaluar la intensidad del dolor (se utiliz la escala visual anloga (EVA)), la localizacin del dolor (de acuerdo a los puertos o aguja utilizada) y el resultado esttico (de acuerdo al grado de satisfaccin) se gener un cuestionario, el cual se aplicaba a los pacientes cada seis horas durante las primeras 24 horas. Para el resto de las variables se utilizaron las unidades de medidas convencionales. Al finalizar el estudio todos los datos, previamente recabados, fueron analizados de forma grupal obtenindose promedios y posteriormente fueron comparados entre ambos grupos, para lo cual se utiliz el software estadstico SPSS versin 15 aplicando a las variables cuantitativas la prueba t de Student, y para las variables cualitativas se us Chi cuadrada, de tal forma determinamos cul de los procedimientos present mayores ventajas para el paciente.
Resultados
No se document complicacin en ningn procedimiento y los problemas en cuanto al desarrollo de la tcnica no fueron ms all del desconocimiento exacto del instrumental por parte del equipo de enfermera, lo cual no repercuti en la adecuada realizacin del procedimiento ni en los tiempos de los mismos. En el anlisis grupal para los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica se obtuvieron los siguientes resultados: la edad promedio fue de 49.75 aos, con edad mnima de 22 aos y mxima de 85 aos, en cuanto al gnero se aprecia predominio del femenino con 41 (90.38%) pacientes, mientras que del masculino slo se intervinieron 11 (21.15%) pacientes, lo cual represent una relacin mujer-hombre de 3.7:1, el diagnstico preoperatorio ms frecuente fue la colelitiasis con 41 (78.84%) pacientes, seguida de la colecistitis crnica litisica agudizada con 7 (13.46%) pacientes, y al final la colecistitis crnica alitisica y la discinesia vesicular con 2 (3.84%) pacientes cada una, la ciruga electiva fue la que se realiz con mayor frecuencia en este grupo, 43 (82.69%) pacientes se intervinieron de esta forma, mientras que slo 9 (17.3%) pacientes se intervinieron de urgencia, el tiempo quirrgico promedio fue de 67.94 minutos, con un mnimo de 25 minutos y un mximo de 120 minutos, en el tiempo de estancia postquirrgica, la media fue de 1.17 das con un mnimo de 1 da y mximo de 2 das de estancia hospitalaria postquirrgica: 43 (82.69%) pacientes ameritaron 1 da de estancia postquirrgica, mientras que 9 (17.31%) necesitaron 2 das. Para el dolor postquirrgico medido mediante la EVA, se formaron tres grupos de dolor, leve 0-3 puntos, moderado 4-7 puntos y severo 8-10 puntos, la medicin fue cada 6 horas durante las primeras 24 horas, con los siguientes resultados: a las 6 horas en promedio el dolor fue de 6.65 puntos con un mnimo de 4 y mximo de 9 puntos, 37 (71.15%) pacientes dentro del grupo de dolor moderado y 15 (28.84%) dentro del grupo de dolor severo; a las 12 horas la media de dolor fue de 4.34 puntos, con mnimo
de 2 y mximo de 7 puntos, 14 (26.92%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 38 (73.07%) dentro del grupo de dolor moderado; a las 18 horas el promedio fue de 2.09 puntos, con mnimo de 0 y mximo de 5 puntos, 45 (86.53%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 7 (13.46%) dentro del grupo de dolor moderado; a las 24 horas la media fue de 0.82 puntos, con un mnimo de 0 y mximo de 5 puntos, 51 (98.07%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 1 (1.92%) dentro del grupo de dolor moderado. De acuerdo a su localizacin, el dolor postquirrgico dentro de las primeras 24 horas fue referido con mayor frecuencia en el puerto localizado en el flanco derecho con 29 (55.76%) pacientes, seguido del puerto subxifoideo con 14 (26.92%) pacientes y en tercer lugar el puerto localizado en regin umbilical con 9 (17.3%) pacientes. La percepcin del resultado esttico fue referida en su mayora como satisfactoria con 40 (76.92%) pacientes, mientras que slo 12 (23.07%) pacientes se refirieron muy satisfechos, ningn paciente se mostr insatisfecho. Para los pacientes sometidos a colecistectoma acuscpica, los resultados fueron los siguientes: la edad promedio fue de 47.62 aos, con edad mnima de 20 aos y mxima de 76 aos; en el gnero se aprecia predominio del femenino con 47 (94%) pacientes, mientras que dentro del masculino slo se intervinieron 3 (6%) pacientes, lo cual representa una relacin mujer:hombre de 15.6:1. El diagnstico prequirrgico ms frecuente fue la colelitiasis con 39 (78%) pacientes, despus la colecistitis crnica litisica agudizada con 9 (18%) pacientes y finalmente la colecistitis crnica alitisica con 2 (4%) pacientes. De acuerdo a la necesidad de la intervencin, 42 (84%) pacientes ameritaron el procedimiento de forma electiva, mientras que slo 8 (16%) lo requirieron de urgencia, el tiempo quirrgico promedio estimado para este grupo fue de 84 minutos, con un mnimo de 40 y un mximo de 165 minutos, en el tiempo de estancia postquirrgica, la media fue de 1.1 das con un mnimo de 1 da y mximo de 3 das de estancia hospitalaria postquirrgica; 46 (92%) pacientes ameritaron 1 da de estancia postquirrgica, mientras que 3 (6%) necesitaron 2 das y 1 (2%) paciente, debido a cuadro de intestino irritable postquirrgico, amerit 3 das de estancia. El dolor postquirrgico fue a las 6 horas en promedio de 5.74 puntos con un mnimo de 2 y mximo de 10 puntos, 6 (12%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 34 (68%) dentro del grupo de dolor moderado y 10 (20%) pertenecan al grupo de dolor severo; a las 12 horas la media de dolor fue de 3.98 puntos, con mnimo de 1 y mximo de 10 puntos, 20 (40%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 29 (58%) dentro del grupo de dolor moderado y 1 (2%) paciente que present dolor severo (paciente con intestino irritable agregado); a las 18 horas el promedio fue de 2.1 puntos, con mnimo de 0 y mximo de 8 puntos, 42 (84%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 7 (14%) dentro del grupo de dolor moderado y 1 (2%) con dolor severo (paciente con intestino irritable); a las 24 horas la media fue de 0.84 puntos, con un mnimo de 0 y mximo de 9 puntos, 48 (96%) pacientes dentro del grupo de dolor leve y 1 (2%) dentro del grupo de do-
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Dr. Rodrguez
lor moderado y 1 (2%) permaneci en el grupo de dolor severo. La localizacin del dolor postquirrgico durante las primeras 24 horas fue ms frecuente en la regin que corresponde al puerto subxifoideo con 28 (56%) pacientes, seguido de la regin por Medigraphic Este documento es elaborado correspondiente a la aguja acuscpica en el hipocondrio derecho con 14 (28%) y finalmente el puerto umbilical con 8 (16%) pacientes. La percepcin del resultado esttico en los pacientes sometidos a colecistectoma acuscpica fue referida en su mayora como muy satisfactoria con 31 (62%) pacientes, mientras que 19 (38%) pacientes se refirieron como satisfechos, no hubo pacientes insatisfechos. Posterior al anlisis grupal se procedi al anlisis estadstico comparativo empleando la prueba t de Student para variables cuantitativas y Chi cuadrada para variables cualitativas, esta ltima no mostr diferencias significativas para las variables de edad, gnero, diagnstico preoperatorio, tipo de intervencin de acuerdo a necesidad quirrgica,
90 80 70 60 Minutos 67.942308 84.1
tiempo de estancia postquirrgica, intensidad del dolor postquirrgico a las 6, 12, 18 y 24 horas (Cuadro I). Sin embargo, cuatro variables s tuvieron significancia estadstica; stas fueron, el tiempo quirrgico promedio que fue menor en la colecistectoma laparoscpica (P = 0.0013) (Figura 1), el dolor percibido a las 6 horas de postoperatorio que fue menor en la colecistectoma acuscpica (P = 0.0038) (Figura 2), la localizacin del dolor postquirrgico present diferencia, ya que en la colecistectoma laparoscpica se localiz con mayor frecuencia en el puerto de flanco derecho, mientras que en la acuscpica en el puerto subxifoideo (P = 0.0005) (Figura 3), y la percepcin esttica postquirrgica fue mejor en la colecistectoma acuscpica (P = 0.00004) (Figura 4).
Discusin
Los procedimientos mnimamente invasivos cada vez se realizan ms alrededor del mundo, por lo que es conveniente saber cul es el mejor procedimiento para los pacientes. Ese deseo por obtener el conocimiento sobre este aspecto fue lo que motiv la realizacin de este es30 20 10 0
Colecistectomia acuscpica
40 30 20 10 0 Tiempo quirrgico acuscpico Tiempo quirrgico laparoscpico
Pacientes
50
Umbilical 14 9
Subxifoideo 28 14
Derecho 8 29
Colecistectomia laparocpica
Fig. 1. Comparacin del tiempo quirrgico entre ambos procedimientos (P = 0.0013).
Fig. 3. Comparacin en cuanto a la localizacin del dolor postquirrgico durante las primeras 24 horas.
7 Escala visual anloga 6 5 4 3 2 1 0 6 horas Acuscpica 12 horas 18 horas 24 horas Pacientes
40 30 20 10 0
Colecistectomia acuscpica Colecistectomia laparocpica
Satisfecho 19 40 Muy satisfecho 31 12 Laparoscpica
Fig. 2. Comparacin del dolor postquirrgico durante las primeras 24 horas. Dolor a las 6 h (P = 0.0038)
Fig. 4. Comparacin de la percepcin del resultado esttico postquirrgico por parte de los pacientes (P = 0.00004).
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Cirujano General
Acuscpica vs laparoscpica
Cuadro I. Medias y desviacin estndar (DE) de la intensidad del dolor postquirrgico durante las primeras 24 horas postquirrgicas, de cada grupo estudiado. 6 Horas Media DE Acuscpica Laparoscpica 5.74 6.65 1.83 1.23 Escala visual anloga de dolor postquirrgico 12 Horas 18 Horas Media DE Media DE 3.98 4.34 1.69 1.28 2.1 2.09 1.59 1.27 24 Horas Media DE 0.84 0.82 1,43 1
tudio, en donde si bien ya se conocen los beneficios de la ciruga laparoscpica, era importante determinar si tendra algn beneficio agregado el realizar un procedimiento an menos invasivo como lo es la colecistectoma acuscpica. Si bien es cierto que cuatro variables presentaron significancia estadstica hay que tener en cuenta que a pesar de que el tiempo quirrgico es menor en la colecistectoma laparoscpica, debemos considerar que en un futuro esta diferencia ser ms estrecha o bien desaparecer, ya que es muy probable que la misma se deba a la curva de aprendizaje de la colecistectoma acuscpica; el dolor postquirrgico a las 6 horas ciertamente fue menor en los pacientes sometidos a colecistectoma acuscpica, sin embargo debemos ser cautelosos al respecto ya que es un dato subjetivo y muchas veces depender del umbral al dolor que tenga cada paciente aunque, por otro lado, este dato podra estarnos traduciendo una menor respuesta metablica al trauma por parte del individuo, al ser la colecistectoma acuscpica un procedimiento de menor invasin que la colecistectoma laparoscpica. La diferencia entre la localizacin del dolor postquirrgico puede estar dada por el hecho de que al sustituir el puerto del flanco derecho por la aguja acuscpica evita el trauma quirrgico en esa regin, por lo que el paciente localiza el dolor postquirrgico en otro sitio de mayor trauma, como lo son el puerto umbilical y subxifoideo. Estticamente hay mayor aceptacin por parte de los pacientes para la colecistectoma acuscpica, ya que al utilizar un puerto umbilical, un puerto subxifoideo y al sustituir el puerto en flanco derecho por la aguja acuscpica, slo habr una cicatriz visible que corresponder a la del puerto subxifoideo. Finalmente parecen pocas las ventajas de la colecistectoma acuscpica sobre la laparoscpica, sin embargo, algo es cierto y es que los pacientes la prefieren. Dado los resultados estadsticos de nuestro estudio podemos concluir que no existe diferencia entre la colecistectoma acuscpica y la colecistectoma laparoscpica con tres puertos. Y el nico beneficio que podra brindarnos la colecistectoma acuscpica, es el resultado esttico.
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ARTCULO ORIGINAL
Sensibilidad y especificidad del CA 19-9 para el diagnstico de neoplasias pancreatobiliares en pacientes con ictericia de origen obstructivo
Sensitivity and specificity of CA-19-9 for the diagnosis of pancreatobiliary neoplasms in patients with obstructive-origin jaundice
Dra. Vanessa Ortiz Higareda, Dr. Oscar Chapa Azuela, Dr. Benjamn Ivn Hernndez Meja, Dr. Alexandro Fernando Aguilera Salgado, Dr. Rodrigo Cruz Martnez
Resumen Objetivo: Describir el comportamiento biolgico del CA 19-9 en colestasis para determinar su utilidad para el diagnstico de cncer pancreatobiliar en pacientes con ictericia de origen obstructivo. Sede: Hospital General de Mxico, O.D. Diseo: Prospectivo, longitudinal y comparativo. Anlisis estadstico: prueba t y Kolmogorov-Smirnov para muestras independientes; prueba de valor diagnstico (sensibilidad, especificidad y valor global). Se realiz anlisis con curvas ROC para identificar sensibilidad y especificidad con los diferentes puntos de corte. Pacientes y mtodos: Se incluyeron 54 pacientes con diagnstico de ictericia de origen obstructivo. Se dividieron en dos grupos de acuerdo al diagnstico final, enfermedad maligna vs enfermedad benigna. Se realiz determinacin srica de CA 19-9 al ingreso y al resolver la colestasis y se correlacionaron los niveles con el diagnstico final. Resultados: En pacientes ictricos, con un punto de corte de 60 U/mL para distinguir entre enfermedad maligna y benigna, el CA 19-9 tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90%. Una vez resuelta la colestasis con punto de corte de 39 U/ mL se obtiene una sensibilidad de 71% con una especificidad de 96%. La normalizacin del marcador despus del drenaje biliar es altamente sugerente de patologa benigna. La persistencia de niveles elevados (mayores de 60 U/mL) es altamente suge-
Abstract Objective: To describe the biological behavior of the tumor marker CA 19-9 in cholestasis to determine its usefulness for the diagnosis of pancreatobiliary cancer in patients with obstructive-origin jaundice. Sede: General Hospital of Mexico, third level health care center. Mexico City. Design: Prospective, longitudinal, and comparative study. Statistical analysis: T and Kolmogorov Smirnov tests for independent samples; diagnostic value test (sensitivity, specificity, and global value). Analysis with ROC curves was performed to identify sensitivity and specificity at the different cutting points. Patients and methods: We included 54 patients with a diagnosis of obstructive-origin jaundice. They were divided in two groups according to the final diagnosis, malignant disease vs. benign disease. Serum CA 19-9 was determined at admittance and once cholestasis had been resolved, and the levels were correlated with the final diagnosis. Results: In jaundice patients, with a cut point of 60 U/mL to distinguish between malignant and benign disease, the CA 19-9 marker has a sensitivity of 80% and a specificity of 90%. Once cholestasis had been resolved with a cut point of 39 U/mL, sensitivity was of 71% with a 96% specificity. Normalization of the marker after bile drainage is highly suggestive of benign pathology. The persistence of high levels (higher than 60 U/mL) is highly suggestive of ma-
Hospital General de Mxico, O.D., Secretara de Salud Correspondencia: Dra. Vanessa Ortiz Higareda Unidad 305 Ciruga General Hospital General de Mxico Dr. Balmis 148, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtmoc 06726 Mxico, D.F. Telfono: (+55) 2789 2000 E-mail: higared@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
CA 19-9 en pacientes con ictericia
rente de malignidad con una sensibilidad de 58% y especificidad de 100%. Conclusiones: La colestasis s modifica la sensibilidad y especificidad del CA 19-9 para el diagnstico de neoplasias malignas pancreatobiliares, por lo que en presencia de ictericia de origen obstructivo el punto de corte de 60 U/mL ofrece una sensibilidad de 80% con una especificidad de 90% para distinguir entre enfermedad benigna y maligna. Una vez resuelta la colestasis, la persistencia de niveles elevados es altamente sugerente de malignidad. Palabras clave: CA 19-9, neoplasias pancreatobiliares, neoplasias de la encrucijada, colestasis, ictericia, cncer de pncreas, colangiocarcinoma, adenocarcinoma de pncreas, adenocarcinoma de mpula de Vater. Cir Gen 2011;33:14-20
lignancy with a sensitivity of 58% and specificity of 100%. Conclusions: Cholestasis does modify the sensitivity and specificity of the CA 19-9 marker for the diagnosis of pancreatobiliary malignant neoplasms; therefore, in the presence of obstructive-origin jaundice, the 60 U/mL cut point offers a sensitivity of 80% with a specificity of 90% to be able to distinguish between malignant and benign disease. Once cholestasis has been resolved, persistence of high levels is highly suggestive of malignancy. Key words: CA 19-9, pancreatobiliary neoplasms, duodenal-biliary-pancreatic neoplasms, cholestasis, jaundice, cancer of the pancreas, cholangiocarcinoma, adenocarcinoma of the pancreas, adenocarcinoma of the ampulla of Vater. Cir Gen 2011;33:14-20
Las neoplasias de la encrucijada biliopancreaticoduodenal o periampulares constituyen un grupo de neoplasias que se localizan en la misma regin anatmica, y que se caracterizan por un cuadro clnico similar, an cuando tengan diferente comportamiento biolgico. Este grupo est constituido por tumores de la cabeza del pncreas, tumores del mpula de Vater, tumores del coldoco distal (colangiocarcinoma) o por tumores de duodeno. Todos ellos se caracterizan por un curso clnico similar que se manifiesta como ictericia de origen obstructivo, acolia, coluria, prurito, y prdida ponderal, y con menor frecuencia, esteatorrea y/o sangrado de tubo digestivo.1 Menos frecuentes en esta localizacin, son los tumores del estroma gastrointestinal, linfomas, o metstasis de otras neoplasias, que suelen manifestarse con sangrado de tubo digestivo, o con sintomatologa del tumor primario. An cuando las neoplasias de la encrucijada representan en conjunto menos del 10% de las neoplasias de tubo digestivo, constituyen una de las primeras diez causas de muerte por cncer en nuestro pas.2 Esta mortalidad se explica no slo por el comportamiento biolgico agresivo del tumor sino tambin por su curso silente en etapas iniciales, lo que condiciona, que un porcentaje importante de pacientes se encuentren en estados avanzados y fuera de tratamiento curativo al momento del diagnstico (ndice de letalidad 0.9).3 La piedra angular del tratamiento es la reseccin quirrgica, ya que se ha demostrado que slo una reseccin con bordes libres (R0) se asocia con un incremento en la sobrevida.4 Por esta razn es primordial un diagnstico temprano, para lo cual es necesario un alto ndice de sospecha adems de una batera de estudios que, en general, son extensos y costosos. El diagnstico histopatolgico preoperatorio es difcil de obtener en la mayora de los casos, por lo que se han diseado diferentes algoritmos para la identificacin oportuna de estos pacientes.5
Introduccin
Dentro de las herramientas diagnsticas en el abordaje de los pacientes con sospecha de neoplasias de la encrucijada destaca la utilizacin de marcadores tumorales y, de stos, el antgeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9), cuya utilidad ha sido ampliamente estudiada con fines de diagnstico, seguimiento y pronstico, a pesar de lo cual no existe an un consenso respecto a su utilidad real en pacientes con sndrome ictrico concomitante.6,7 El antgeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) corresponde a un eptope que forma parte de un carbohidrato, el sialo-lactato-N-fucopentosa II, descubierto en 1979 por Hilary Koprowski8 como antgeno asociado a carcinoma colorrectal. La expresin srica del marcador depende de la expresin gnica del antgeno Lewis. En condiciones normales, el CA 19-9 es producido en cantidades muy bajas en pacientes con fenotipo Lewis positivo. Aquellos pacientes con fenotipo Lewis negativo no tienen la informacin gnica necesaria para expresar el marcador, independientemente del escenario clnico. En los Estados Unidos de Amrica, se considera que un 94% de la poblacin de raza blanca y un 78% de la poblacin de raza negra tiene fenotipo Lewis positivo. Se desconoce este porcentaje en nuestro pas.9-11 Normalmente, el CA 19-9 es producido en bajas concentraciones en los epitelios biliar, gstrico, pancretico, colnico, salival, endometrial y bronquial, tambin se ha detectado en meconio; en estados patolgicos, se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares y periampulares, pero tambin puede elevarse en otros tumores gastrointestinales, tales como el cncer colorrectal, gstrico y el hepatocelular, en tumores de ovario, y en trastornos benignos de la va biliar, como son colangitis y coledocolitiasis, principalmente en aqullas que cursan con colestasis, incluyendo el sndrome de Mirizzi. Tambin se ha descrito su elevacin en hepatopatas, pancreatitis aguda y crnica, pancreatitis autoinmune, e insuficiencia renal.12-15 Estudios recientes han demostrado su elevacin en pacientes con fibrosis qustica y
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Dra. Ortiz
actualmente se encuentra en estudio su uso como indicador de exacerbaciones en estos pacientes.16 En la actualidad, el CA 19-9 se considera el marcador ms til en el manejo de enfermedades malignas pancreatobiliares, particularmente, en el caso del cncer de pncreas, donde se eleva en un 69% a 92% de estos pacientes, lo que ha permitido su uso con fines diagnsticos, pronsticos y de seguimiento.6 En pacientes con cncer de pncreas y fenotipo Lewis positivo se ha descrito una sensibilidad del 88%.10 En sujetos sin cncer se considera que, al producirse el antgeno en el epitelio ductal biliar de forma normal, una obstruccin de la va biliar y la consecuente colestasis pueden inducir proliferacin celular local y, por lo tanto, aumento en la secrecin, acumulacin y liberacin al torrente sanguneo de CA 19-9 con elevacin de los niveles sricos. En este caso es de esperarse que, al resolverse la obstruccin biliar y la colestasis, los niveles del marcador se normalicen. Por otra parte, se considera que, en procesos oncolgicos, la sntesis de CA 19-9 por las clulas tumorales malignas en proliferacin mantendrn niveles sricos elevados del marcador, an cuando no exista colestasis concomitante o cuando sta ya se haya resuelto.15 El objetivo de nuestro estudio fue describir el comportamiento biolgico del CA 19-9 en la colestasis para determinar su utilidad diagnstica (sensibilidad y especificidad) en pacientes con ictericia de origen obstructivo. Se realiz un estudio prospectivo, observacional, longitudinal y comparativo en pacientes con ictericia de origen obstructivo del 01 de marzo al 31 de octubre de 2010, atendidos en el servicio de Ciruga General del Hospital General de Mxico, O.D. Se realiz determinacin seriada de CA 19-9 en pacientes con ictericia de origen obstructivo. Una determinacin inicial al ingreso hospitalario, como parte de los estudios paraclnicos iniciales, y una segunda determinacin a los 7 das de resuelta la colestasis, independientemente del procedimiento utilizado, ya sea colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con esfinterotoma, con o sin colocacin de endoprtesis, drenaje percutneo transheptico o drenaje quirrgico. Por ltimo, se realiz seguimiento de los pacientes hasta su diagnstico final, dividindolos de la siguiente forma: Grupo 1 pacientes con diagnstico de malignidad (cncer) y Grupo 2 pacientes con diagnstico de benignidad (no cncer). Se correlacionaron los niveles de CA 19-9 de ingreso y posterior a derivacin, con el diagnstico definitivo. Ambas determinaciones de CA 19-9 se realizaron en el Laboratorio Central del Hospital General de Mxico, mediante ensayo Access GI Monitor , un inmunoensayo de quimioluminiscencia de partculas paramagnticas para la determinacin cuantitativa de los niveles de CA 19-9 en suero y plasma humanos, obtenidos por venopuncin perifrica, y procesados con el kit comercial de la casa Beckman Coulter . El diagnstico de cncer pancreatobiliar (malignidad) se estableci mediante biopsia y/o de acuerdo al
comportamiento clnico y hallazgos imagenolgicos. El diagnstico de benignidad se realiz con base en los hallazgos clnicos, imagenolgicos, endoscpicos y/o quirrgicos. El anlisis estadstico se realiz por medio de rangos y promedios con prueba t para muestras independientes; adems se realiz anlisis estadstico de prueba diagnstica (sensibilidad, especificidad y valor global) para cada grupo. Se realiz anlisis por medio de curvas ROC (receiver operating characteristic) para identificar sensibilidad y especificidad en diferentes puntos de corte. Se compararon ambas muestras mediante prueba de Kolmogorov-Smirnov para muestras independientes. Se incluyeron un total de 54 pacientes con diagnstico de ingreso de ictericia obstructiva, 30 mujeres (56%) y 24 hombres (44%), con una edad promedio de 55.2 aos, con un rango entre 22 y 88 aos. Para las mujeres, la edad promedio fue de 55.6 aos con un rango de 22 a 88 aos y para los hombres, una edad promedio de 54.6 aos con un rango de 33 a 82 aos. Se realiz una prueba t para muestras independientes con Levene de 0.048, no asumiendo varianzas iguales con lo que se obtuvo una P de 0.820, por lo que se concluye, que no existe una diferencia estadsticamente significativa en la edad entre gneros. A todos los pacientes se les realiz al ingreso determinacin de bilirrubinas totales, bilirrubina directa y bilirrubina indirecta, as como de fosfatasa alcalina para identificar aquellos pacientes con ictericia (con valores de bilirrubinas mayores de 3 mg/dL), de patrn obstructivo (predominio de bilirrubina directa sobre la indirecta y elevacin de fosfatasa alcalina) y una determinacin de CA 19-9. Los pacientes fueron seguidos hasta la resolucin de la colestasis y hasta el diagnstico final. De los 54 pacientes se consideraron de acuerdo al diagnstico final dos grupos: el grupo 1, pacientes con diagnstico final de enfermedad maligna definida como cncer pancreatobiliar corroborado por estudio histopatolgico, hallazgos imagenolgicos y/o comportamiento clnico, y el grupo 2, aquellos pacientes con diagnstico final de enfermedad benigna, es decir, con obstruccin de la va biliar sin neoplasia pancreatobiliar demostrable al trmino del estudio. En el grupo 1 (Enfermedad maligna) se incluyeron un total de 31 pacientes, cuyos diagnsticos se encuentran en el cuadro I. De estos 31 pacientes, 13 fueron hombres (42%) y 18 mujeres (58%) con una edad promedio de 66.6 aos, con un rango de 35 a 88 aos. De stos, 26 pacientes (83%) presentaron a su ingreso valores sricos de CA 19-9 mayores de 37 U/mL (Cuadro II). En el grupo 2 (enfermedad benigna) se incluyeron un total de 23 pacientes, 21 (91%) con diagnstico final de coledocolitiasis y 2 (9%) con sndrome de Mirizzi, un tipo 1 y un tipo 2 de la clasificacin de Csendez (Cuadro I). De los 23 pacientes 11 fueron hombres (48%) y 12 mujeres (52%) con una edad promedio de 46.5 aos, y un rango entre 22 y 73 aos. Dentro de este mismo grupo,
Cirujano General
Resultados
Pacientes y mtodos
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Cuadro I. Diagnsticos finales por grupo. Diagnstico final Grupo 1 Adenocarcinoma de pncreas Colangiocarcinoma Adenocarcinoma del mpula de Vater Adenocarcinoma de vescula biliar Total Diagnstico final Grupo 2 Coledocolitiasis Sndrome de Mirizzi Total Pacientes 15 casos 10 casos 4 casos 2 casos 31 casos Pacientes 21 casos 2 casos 23 casos % 48% 32% 13% 7% 100% % 91% 9% 100%
Cuadro III. Niveles de CA 19-9 de acuerdo al diagnstico final. Niveles de ingreso de CA19-9 Promedio Rango Niveles de Control de CA19-9 Promedio Rango Grupo 1 740.8 0 a 2085 Grupo 1 Grupo 2 41.2 0 a 378.5 Grupo 2 0.0001 0.0001 Valor de P 0.0001 0.0001
343.1 18.18 0.8 a 2085 0.8 a 56.8
Cuadro II. Pacientes con valor de CA 19-9 mayor de 37 U/mL. Diagnstico final Grupo 1 Adenocarcinoma de pncreas Colangiocarcinoma Adenocarcinoma de mpula de Vater Adenocarcinoma de vescula biliar Total (Nmero de pacientes) 13 (15) 9 (10) 3 (4) 1 (2) 26 (31) % 86% 90% 75% 50% 83.8%
Diagnstico final Grupo 2 Coledocolitiasis Sndrome de Mirizzi Total
Pacientes con CA 19-9 mayor de 37 U/mL (Total de pacientes) 4 (21) 1 (2) 5 (23)
% 19% 50% 21.7%
slo 5 casos (21%) presentaron valores de CA 19-9 mayores de 37 U/mL a su ingreso (Cuadro II). Se compar la edad de ambos grupos mediante prueba t para muestras independientes (Levene 0.672); asumiendo varianzas iguales, se obtuvo una P = 0.0001, por lo que se concluye que hay una diferencia estadsticamente significativa en la edad entre grupos, observndose que los pacientes del Grupo 1, con enfermedad maligna, son de edad ms avanzada. Con estos datos se calcul la sensibilidad y especificidad del marcador, con un punto de corte de 37 U/mL, como est estandarizado en la literatura internacional, obteniendo una sensibilidad de 83%, una especificidad de 78%, con un valor global de la prueba de 81%. Como parte del protocolo diagnstico y teraputico, se realiz derivacin biliar de la siguiente manera: En
el Grupo 1, 20 pacientes se derivaron mediante catter percutneo transheptico, 9 mediante CPRE con esfinterotoma (con o sin colocacin de endoprtesis), 1 por ciruga (pancreatoduodenectoma con preservacin pilrica) y 1 remiti espontneamente en un caso de adenocarcinoma de mpula de Vater. En el grupo 2, se realizaron 16 CPRE, 5 pacientes se derivaron con ciruga, 4 consistieron en colecistectoma abierta con revisin de vas biliares y 1 colecistectoma simple, en este grupo ningn paciente se deriv mediante derivacin percutnea transheptica. A los 7 das del procedimiento derivativo, independientemente del tipo, se tom una nueva determinacin de bilirrubinas; en caso de presentarse una disminucin de 50% o ms respecto de la basal se consider que el procedimiento de drenaje haba resuelto la colestasis y se tom una nueva determinacin de CA 19-9, encontrando, para el grupo 1, una disminucin en los valores sricos del marcador en 28 casos (90%), en 2 casos (7%) la determinacin se report igual, por arriba del lmite mximo detectable y, en un caso (3%), con diagnstico final de colangiocarcinoma, se elev de 175 a 777. Para el grupo 2 se observ una disminucin en 18 casos (78%), en 4 casos (18%) se observ elevacin del marcador, sin rebasar el punto de corte de 37 U/mL y en un caso (4%) no se report ningn cambio en los niveles. Con esta nueva determinacin, se calcul de nuevo la sensibilidad y especificidad del marcador, con un punto de corte de 37 U/mL, obteniendo una sensibilidad de 70%, especificidad de 91%, con un valor global de la prueba de 79%. Al realizar la comparacin de las medias de los valores de CA 19-9 inicial entre grupos, se utiliz la prueba de Kolmogorov-Smirnov para dos muestras independientes, obteniendo una P = 0.0001, es decir, existe una diferencia significativa entre ambos grupos en los niveles sricos del marcador encontrando niveles mayores en el Grupo 1, con un promedio de 740.8 U/mL, con un rango de 0 a 2085, contra un promedio de 41.2 U/mL con un rango entre 0 y 378.5 U/mL en el grupo 2 (Cuadro III). Esta diferencia persisti an despus de resolver la colestasis; se repiti la prueba de Kolmogorov-Smirnov con las determinaciones de control, obteniendo una P =
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Dra. Ortiz
0.0001, nuevamente con niveles mayores del marcador en el Grupo 1, aunque con un valor promedio menor respecto a los niveles de ingreso (Cuadro III). En ambos casos se observ una diferencia estadsticamente significativa entre los niveles del marcador al ingreso y al resolver la colestasis, lo que se traduce como niveles significativamente ms altos en pacientes con cncer (Cuadro IV). Se analizaron los datos mediante el clculo de curvas ROC buscando incrementar la sensibilidad y especificidad de la prueba. En este anlisis, mediante curva ROC, se obtuvo un rea bajo la curva de 0.835 (IC del 95% 0.713-0.956) y se Este documento es elaborado por Medigraphic obtuvo con un punto de corte de 60 U/mL para distinguir entre enfermedad maligna y benigna, una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90% (Figura 1). Al realizar el mismo anlisis con los valores de control, se obtuvo una nueva curva ROC (Figura 2). Una vez resuelta la colestasis, con punto de corte de 39 U/ mL, se obtiene una sensibilidad de 71% con una especificidad de 96%. En la prctica clnica, el CA 19-9 es el marcador ms utilizado para el estudio de las neoplasias de pncreas y de la encrucijada biliopancreaticodigestiva, se describe un valor srico normal de 37 U/mL.17 Se ha demostrado su utilidad como marcador pronstico y de seguimiento en pacientes con malignidad pancreatobiliar, sin embargo, la utilidad del CA 19-9 en el diagnstico de malignidad es an muy debatido, ya que se ha demostrado que puede existir una elevacin significativa en pacientes con colestasis de origen no neoplsico.18-20 En 1986, Haglund y cols.21 evaluaron la utilidad del CA 19-9 para el diagnstico de cncer de pncreas, en un grupo de 91 pacientes y lo compararon con la determina1.0
Discusin
cin de antgeno carcinoembrionario (ACE) encontrando una mayor sensibilidad del CA 19-9 (78% vs 54% del ACE) para el diagnstico de cncer de pncreas, sin encontrar ninguna correlacin con los niveles de bilirrubinas o de fosfatasa alcalina, sin embargo, encontraron valores falsos positivos en pacientes con obstruccin benigna e ictericia. Para excluir la posibilidad de que la ictericia por s misma causara elevacin de CA 19-9, se incluy un grupo control de pacientes con ictericia hepatocelular, encontrando que slo un 17% presentaba elevacin discreta del marcador. Un meta-anlisis realizado en 2007 por Goonetilleke y Siriwardena,22 el cual incluy 22 estudios, con un total de 2,283 pacientes con diagnstico histolgico confirmado de cncer de pncreas, reporta una sensibilidad promedio de 79% (68% a 91%) con una especificidad de 82% (68% a 91%), con un valor predictivo positivo de 72% (41% a 95%) y un valor predictivo negativo de 81% (65% a 98%). En este mismo meta-anlisis se identificaron cuatro estudios, en los cuales se analiz la presencia/ausencia de ictericia, encontrando que la pre1.0
0.8
Sensibilidad
0.6
0.4
0.2 0.8 0.0 0.0 Sensibilidad 0.6 0.2 0.4 0.6 1 - Especificidad 0.8 1.0
Fig. 2. Curva ROC CA 19-9 de control (al resolver la colestasis).
0.4
0.2
Comportamiento del marcador despus del drenaje Disminucin Elevacin Sin cambios Total 0.0 0.2 0.4 0.6 1 - Especificidad 0.8 1.0
Cuadro IV. Comportamiento del marcador en ambos grupos.
Grupo 1 28 (90%) 1 (3%) 2 (7%) 31 (100%)
Grupo 2 18 (78%) 4 (18%) 1 (4%) 23 (100%)
0.0
Fig. 1. Curva ROC con CA 19-9 de ingreso.
18
Cirujano General
sencia de ictericia aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad sugiriendo un punto de corte de 300 U/ mL para obtener una especificidad de 87% en presencia de colestasis. Un estudio realizado por Mery y cols.,23 en 2001, busc determinar la sensibilidad y especificidad del marcador en pacientes con y sin colestasis, encontrando que aquellos pacientes con colestasis, (hiperbilirrubinemia mayor de 3 mg/dL), incluso de origen benigno, pueden presentarse con niveles elevados del marcador, sugiriendo un punto de corte de 200 U/mL para tener una especificidad de 89 a 100% con una sensibilidad de 56 a 67% para cncer pancreatobiliar. En este mismo estudio se describe un punto de corte de 224 U/mL para identificar tumores pancreticos resecables. En 2006, Tessler y cols.24 investig la elevacin de CA 19-9 como un dato pivote para el diagnstico temprano del cncer de pncreas, encontrando una sensibilidad del marcador de 90.5%, con una especificidad de 40% cuando existen valores mayores de 37 U/mL. Tambin se report que la combinacin del marcador, aunada a una prdida ponderal mayor de 20 libras (9.07 kilogramos) y bilirrubinas mayores de 3 mg/dL tienen en conjunto, cuando existen los tres elementos, una sensibilidad del 45.4% con una especificidad de 100%. Morris-Stiff y cols. 25 estudiaron un grupo de 248 pacientes con sospecha de neoplasia pancreatobiliar, encontrando una sensibilidad de 84.9%, especificidad de 69.7%, valor predictivo positivo 67.7% y valor predictivo negativo de 86.1%, utilizando un punto de corte de 37 u/ mL. Optimizando el punto de corte a 70 U/mL, se report una sensibilidad de 82.1%, especificidad de 85.9%, VPP 81.3% y VPN de 86.5%. Vale la pena sealar que, en este estudio, los niveles de CA 19-9 correlacionaron con los niveles de bilirrubinas en pacientes con enfermedad benigna pero no en pacientes con enfermedad maligna. No se encontr relacin entre los niveles de CA 19-9 y fosfatasa alcalina. Un estudio posterior, realizado por Marrelli,26 sugiere que para pacientes ictricos, se debe utilizar un punto de corte mayor (90 U/mL) para tener una sensibilidad de 61% y una especificidad de 95%, en el diagnstico de cncer pancreatobiliar, encontrando valores significativamente ms elevados en pacientes con cncer que en aqullos con enfermedad benigna (promedio 399 U/mL vs 64.6 U/mL); al considerar un punto de corte de 37 U/mL, se encontraron 86% positivos en el grupo con cncer y 61% en el grupo de enfermedades benignas. Mediante anlisis con curvas ROC, se estim para valores de 37 U/mL una sensibilidad de 86% con una especificidad de 39%; con valores de 90 U/mL se obtuvo una sensibilidad de 75% con una especificidad de 61%. En este mismo estudio, se realiz CPRE en 60 pacientes y se realiz una nueva determinacin al resolver la colestasis, encontrando que, en el grupo con cncer, en el 50% de los casos disminuyeron los niveles del marcador, en 42% permaneci elevado y en 8% permaneci sin cambios. En el grupo con enfermedad benigna, el marcador disminuy en todos los casos, excepto en uno, en que permaneci sin cambios y en rangos normales. Con
estos nuevos valores, y un punto de corte de 90 U/mL se obtuvo una sensibilidad de 61% con una especificidad de 95% para el diagnstico de cncer, lo que sugiere una fuerte asociacin entre los niveles sricos elevados de bilirrubina (asociados a colestasis) y los niveles sricos del marcador. En nuestro estudio se observaron tendencias similares a las reportadas en la literatura; la distribucin por gneros fue similar a la de estudios previos, con un discreto predominio del gnero femenino, sin encontrar una diferencia estadsticamente significativa respecto a la distribucin del cncer por gnero. Las edades promedio tambin son similares a las encontradas a la literatura, en nuestro estudio se reporta una diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos, encontrando que para el grupo sin cncer la edad promedio es de 46.5 aos y del grupo con cncer de 66.6 aos, lo que refleja el hecho de que a edades ms avanzadas la probabilidad de que la etiologa de la ictericia sea secundaria a cncer es mayor. Al analizar los valores sricos del marcador, se encontr que con un punto de corte de 37 U/mL, la sensibilidad y especificidad son de 83% y 78%, respectivamente. Al analizar los resultados mediante curvas ROC se observ que con un punto de corte de 60 U/mL, la sensibilidad se mantiene en 80%, pero la especificidad se eleva a 90%. Una vez resuelta la colestasis, un valor de 39 U/mL nos ofrece una sensibilidad de 71% con una especificidad de 96%, ya que la tendencia observada es hacia la disminucin del marcador en ambos grupos, sin embargo, en el grupo con cncer los valores permanecen significativamente ms altos que en el grupo con patologa benigna. Esto sugiere que, an cuando la colestasis puede asociarse con falsos positivos, una vez resuelta sta, la especificidad de la prueba aumenta prcticamente a 100% si mantenemos nuestro punto de corte en 60 U/mL, lo que implica que en casos de benignidad la resolucin de la colestasis normalizar el marcador. Como sabemos, el cncer de la encrucijada biliopancreaticoduodenal es una patologa de pronstico sombro en la que la nica posibilidad real de curacin la constituye una reseccin con bordes libres, por lo que es particularmente importante un diagnstico oportuno. Este estudio nos muestra cmo los niveles sricos del CA 19-9 pueden elevarse en presencia de ictericia de origen obstructivo no neoplsico; si se toma como punto de corte 37 U/mL, ofrece una sensibilidad de 83% y una especificidad de 78% para el diagnstico de cncer, si se toma como punto de corte 60 U/mL, la especificidad aumenta hasta 91%, con una sensibilidad de 80%. Valores ms elevados de CA 19-9 permiten incrementar la especificidad para cncer, pero disminuye la sensibilidad. Por tratarse de pacientes con alto ndice de letalidad, lo que se busca es aumentar la sensibilidad para identificar pacientes que requieren un protocolo de estudio ms extenso para descartar lesiones tempranas. Cabe mencionar que un valor normal no excluye por s mismo el diagnstico de cncer, pero s lo hace menos probable, por lo que es importante no perder de vista el escenario clnico, sobre todo en pacientes de edad avanzada.
19
Dra. Ortiz
Por tanto, podemos concluir que la colestasis s modifica la sensibilidad y especificidad del CA 19-9 para el diagnstico de neoplasias malignas pancreatobiliares, por lo que en presencia de ictericia de origen obstructivo el punto de corte de 60 U/mL ofrece una sensibilidad de 80% con una especificidad de 90% para distinguir entre enfermedad benigna y maligna. Una vez resuelta la colestasis, el punto de corte de 39 U/mL ofrece una sensibilidad de 71% y una especificidad de 96%. La normalizacin del marcador despus del drenaje biliar es altamente sugerente de patologa benigna. La persistencia de niveles elevados (mayores de 60 U/mL) despus del drenaje, tiene una sensibilidad de 58% y una especificidad de 100% para el diagnstico de malignidad. Esto es particularmente til en la evaluacin de pacientes en los que no existe imagen tomogrfica o endoscpica de tumor.
Referencias
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Cirujano General
ARTCULO ORIGINAL
Trauma heptico por heridas punzocortantes y por arma de fuego. Nuestra experiencia en Ciudad Jurez
Hepatic trauma due to stab and gunshot wounds. Our experience in Ciudad Jurez, Mxico
Dr. Lenin Enrquez-Domnguez, Dr. Jos Romeo Castillo-Moreno, Dr. Fernando Herrera-Ramrez, Dr. Juan de Dios Daz-Rosales
Resumen Objetivo: Analizar el manejo de las lesiones hepticas por trauma penetrante en un hospital de trauma sin tomografa computada. Diseo: Estudio de cohorte, comparativo analtico no aleatorio Sede: Hospital General de Ciudad Jurez (segundo nivel de atencin). Anlisis estadstico: Porcentajes como medida de resumen de variables cualitativas, prueba c2 de Pearson y prueba exacta de Fisher. Pacientes y mtodos: Pacientes intervenidos quirrgicamente por trauma abdominal penetrante con lesin heptica. Grupo I (heridos por arma blanca) y grupo II (heridos por arma de fuego). Se estudiaron variables dependientes: edad, sexo, mecanismo de lesin, estado hemodinmico, hemoperitoneo, grado de lesin, lesiones concomitantes, tratamiento, complicaciones y mortalidad. Resultados: Se incluyeron 86 pacientes con lesin heptica. 70% de laparotomas fueron teraputicas, 17% fueron cirugas de control de daos y 13% laparotomas no-teraputicas. Los grados de lesin ms comn fueron grado I y III. El tratamiento establecido fue quirrgico-conservador en 44%, hepatorrafia en 33% y empaquetamiento 23%. 70% tuvieron lesiones intraabdominales concomitantes. La complicacin ms frecuente fue choque hipovolmico. La mortalidad para el grupo I fue 4% y en el grupo II de 32%. Discusin: No existe diferencia significativa entre los Abstract Objective: To analyze the management of liver injuries due to penetrating trauma in a trauma hospital without computed tomography. Design: Cohort, non randomized analytical comparative study. Setting: General Hospital of Ciudad Jurez, Mexico (second level health care center). Statistical analysis: Percentages as summary measure of qualitative variables, Pearsons c2 test and Fishers exact test. Patients and methods: Patients subjected to surgery due to abdominal penetrating trauma with liver injury Group I (stab wounds) and Group II (gunshot wounds). We studied the following dependent variables: age, gender, injury mechanism, hemodynamic state, hemoperitoneum, degree of injury, concomitant injuries, treatment, complications, and mortality. Results: We included 86 patients with liver injury; 70% of laparaotomies were therapeutic, 17% were damage control surgeries, and 13% were non-therapeutic. The most common injury degrees were I and III. The established treatment was conservative-surgical in 44%, hepatorrhaphy in 33%, and packing in 23%. Intraabdominal concomitant injuries occurred in 70% The most frequent complication was hypovolemic shock. Mortality was of 4% for Group I and of 32% for Group II patients. Discussion: There was no significant difference between both groups and among the studied vari-
Servicio de Ciruga General/Hospital General de Ciudad Jurez Divisin de Postgrado/Universidad Autnoma de Ciudad Jurez Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico Recibido para publicacin: 11 septiembre 2010 Aceptado para publicacin: 19 enero 2011 Correspondencia: Dr. Juan de Dios Daz-Rosales Av. Paseo Triunfo de la Repblica, Nm. 2401 Oriente, Col. Margaritas, Ciudad Jurez, Chih., Mxico 32200 Telfono: 656 3198152 E-mail: juandedios.uacj@gmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Dr. Enrquez-Domnguez
dos grupos y las variables estudiadas, excepto la mortalidad, que es mayor los heridos por arma de fuego. El manejo segn los algoritmos de centros de trauma nivel I no se puede cumplir en nuestro hospital. Palabras clave: Lesiones hepticas, tratamiento de lesiones penetrantes, lesiones por arma de fuego, lesiones por arma blanca, tomografa computada. Cir Gen 2011;33:21-25
ables, except for mortality, which was higher in the gunshot group of patients. Management according to the algorithms of level I trauma centers cannot be followed at our hospital.
Key words: Liver/injuries; wounds, penetrating/therapy; wounds, gunshot; wounds, stab; tomography, X-ray, computed. Cir Gen 2011;33:21-25
Ciudad Jurez es considerada la ciudad ms peligrosa de Mxico, y el Hospital General de Ciudad Jurez (HGCJ) atiende la mayora de los pacientes vctimas de la violencia de esta comunidad. Este centro es el lugar de referencia local para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los sobrevivientes a este fenmeno y, poco a poco, se est convirtiendo en un centro de referencia mexicano en este tpico.1-5 Por su posicin anatmica, el hgado es un rgano particularmente propenso a ser lesionado en el traumatismo abdominal cerrado6 y penetrante.2,6,7 En el trauma abdominal cerrado est bien documentado el manejo conservador de lesiones hepticas,8-11 y aunque algunos refieren como controversial este mismo manejo en el trauma penetrante,12 est comprobado que el manejo conservador ofrece buenos resultados.13,14 Para establecer un manejo no quirrgico en este ltimo escenario, se deben reunir las siguientes condiciones: estabilidad hemodinmica, ausencia de irritacin peritoneal y la exclusin de lesiones de vscera hueca.15 La tomografa computada (TC) es la tcnica ms sensible y especfica para determinar la gravedad de la lesin heptica, adems de que permite identificar lesiones de vsceras huecas o retroperitoneales.15 Sin embargo, las condiciones precarias en un pas en vas de desarrollo obligan a nuestro personal a trabajar ante carencias tcnicas y tecnolgicas que no existen en centros de primer mundo, que van a la vanguardia y marcan los algoritmos de tratamiento a nivel mundial. En el HGCJ contamos slo con imagenologa bsica (radiografa y ecografa); no contamos con FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma) durante el turno nocturno, y la TC es un servicio del cual se carece a menos que el paciente lo contrate de forma externa. De tal forma, el nico camino que tenemos para descartar lesin intraabdominal en un paciente con trauma abdominal penetrante es la realizacin de una laparotoma exploradora (LAPE), con todos los riesgos que sta implica. El presente es un estudio de cohorte y prospectivo, que tiene por objetivo estudiar los casos de pacientes con lesin penetrante a hgado en un Hospital General con alta incidencia de trauma y sin servicio de TC, observar la gravedad y el comportamiento de las lesiones hepticas producidas por objetos punzocortantes y arma de fuego y comparar los resultados del tratamiento en este escenario.
Introduccin
Pacientes y mtodos
Se estudiaron pacientes con trauma penetrante abdominal a los que se les someti a LAPE en el periodo de abril de 2008 a abril de 2010 en el HGCJ. Se incluyeron aquellos pacientes con trauma penetrante en la regin toraco-abdominal, abdominal, espalda y flancos; que viol todas las capas de la pared abdominal; que fueron sometidos a LAPE y que se document lesin heptica de algn grado (I-VI). Se excluyeron aqullos en los que no se document lesin heptica; y se eliminaron aquellos pacientes que fueron trasladados a otro hospital con tratamiento establecido. Las variables dependientes fueron: edad, gnero, mecanismo de lesin, estado hemodinmico, hemoperitoneo, grado de lesin, lesiones concomitantes, tratamiento, complicaciones y mortalidad. Se dividieron en dos grupos: grupo I, pacientes con heridas por arma blanca (HPAB) y, grupo II, pacientes con heridas por armas de fuego (HPAF). Se evaluaron los resultados con porcentajes como medida de resumen de variables cualitativas y la prueba c2 de Pearson para evaluar si la diferencia entre los grupos comparativos fue estadsticamente significativa. Las lesiones hepticas encontradas fueron calificadas de acuerdo a la escala de lesin a rganos de la Asociacin Americana de Ciruga de Trauma.16
Resultados
En el periodo de estudio, se revisaron 407 pacientes laparotomizados por trauma penetrante abdominal. Se incluyeron 86 pacientes (21%), el promedio de edad fue de 30 aos ( 9.6), la proporcin hombre:mujer fue de 13:1; segn el mecanismo de lesin: 26 pacientes (30%) sufrieron HPAB y 60 pacientes (70%) con HPAF. Se realizaron 60 LAPEs teraputicas (70%), 15 cirugas de control de dao (17%) y 11 LAPEs no teraputicas (13%). En el cuadro I se observa la distribucin de las cirugas por grupo. La tensin arterial promedio fue de 105/70 mmHg; en el grupo I fue de 114/72 y en el grupo II fue de 100/60 mmHg, con una diferencia entre los grupos de 14 mmHg en la tensin sistlica y de 12 mmHg en la diastlica. El hemoperitoneo promedio general fue de 1,525 ml; en el grupo I fue de 804 ml y en el grupo II fue de 1,846 ml. La lesin ms comn en el grupo I fue grado I y en el grupo II fue grado III en el cuadro II se observa la comparativa de las lesiones por grado.
Cirujano General
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Trauma penetrante heptico
Cuadro I. Se observa el tipo de LAPE por grupos. Tipo de LAPE Teraputica Control de dao No teraputica Grupo I (n = 26) 20 6 Grupo II (n = 60) 40 15 5 P 0.3428 0.0669
Cuadro IV. Las lesiones ms comunes asociadas a la lesin heptica. rgano ID Estmago Colon Diafragma Bazo Pncreas Rin VB Duodeno Otros # de lesiones 53 41 30 16 10 6 5 4 3 7 Grupo I 2 8 7 5 2 3 1 1 0 1 Grupo II 51 33 23 11 8 3 4 3 3 6
Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez
Cuadro II. Se observa el nmero de pacientes segn el grado de lesin heptica encontrada por grupos. Lesin Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Grupo I (n = 26) 9 6 8 3 Grupo II (n = 60) 8 12 20 16 4 P 0.02284 0.75183 0.82306 0.12056
ID: intestino delgado, VB: vescula biliar Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez
Cuadro V. Se muestra la distribucin de la mortalidad por grupo y etiologa. Causa CH TL Sepsis Grupo I (n = 1) 1 Grupo II (n = 19) 2 8 9
Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez Nota: no se encontraron lesiones grado VI
Cuadro III. Se observa el nmero de pacientes segn el tipo de trauma y el tratamiento recibido, sin separar la etiologa de la lesin. Lesin Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Total Ninguno 17 11 4 6 38 Hepatorrafia 7 19 2 28 Empaquetamiento
Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez TL: trada letal, CH: choque hipovolmico
5 11 4 20
Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez
El tratamiento establecido en nuestros pacientes fue el siguiente: quirrgico-conservador (LAPE + aspiracin del hemoperitoneo + observacin) en 38 (44%) pacientes; hepatorrafia con poliglactina 910 del nmero 2-0 y puntos de Smead-Jones en 28 (33%) pacientes, y empaquetamiento periheptico17 en 20 (23%) pacientes. En el cuadro III se observa la distribucin de los tratamientos establecidos por grado de lesin. La mayora de las lesiones leves (grado I y II) (n = 35, 41%) fueron tratadas de manera quirrgica-conservadora (observacin transquirrgica) requiriendo hepatorrafia en 7 (20%) de los 35 pacientes, por sangrado activo durante la exploracin. Las lesiones moderadas-graves (grado III-V) (n = 51, 58%) fueron tratadas con empaquetamiento en 20
(40%) casos, hepatorrafia en 21 (42%) casos, y manejo quirrgico conservador en 10 (18%) casos de los 50 pacientes con lesiones moderadas-graves. Aquellos pacientes que recibieron hepatorrafia en este grupo, 19 fueron grado III y 2 fueron grado IV. Los pacientes con lesiones hepticas aisladas fueron 26 (30%) pacientes; 10 (12%) en el grupo I y 16 (18%) en el grupo II. Estos 26 pacientes con lesiones aisladas en hgado tuvieron la siguiente distribucin por grado de lesin: 7 pacientes con lesin grado I, 4 con lesin grado II, 7 con lesin grado III y 8 con lesin grado IV. En este subgrupo, a 12 pacientes se les realiz LAPE teraputica considerando el hemoperitoneo evacuado que en promedio fue de 1,300 ml, 4 pacientes con ciruga de control de dao (hemoperitoneo promedio de 2,675 ml) y 10 pacientes con LAPE no teraputica (con un hemoperitoneo promedio de 300 ml). Se encontraron lesiones concomitantes a rganos intraabdominales en 60 (70%) pacientes, las lesiones ms frecuentes fueron intestino delgado, estmago y colon. La distribucin completa de lesiones por frecuencia y por grupo se observan en el cuadro IV. La complicacin atribuida directamente al trauma heptico fue el choque hipovolmico: 12 (46%) pacientes en el grupo I y 43 (72%) pacientes en el grupo II. Slo 10 pacientes (17%) cayeron en la trada letal y todos
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Dr. Enrquez-Domnguez
pertenecan al grupo II. Fallecieron 20 pacientes para una mortalidad global de 23%; en el grupo I fue de 1 (4%) paciente y en el grupo II fue de 19 (32%) (P = 0.005). En el cuadro V se observa el desglose de la mortalidad por grupo y etiologa. En nuestro grupo de pacientes con LAPE no teraputica (n = 11), se registraron 3 complicaciones, todas infeccin del sitio quirrgico superficial. En nuestro grupo de estudio el 21% de los pacientes con trauma abdominal penetrante sufrieron algn grado de lesin heptica, lo cual concuerda con lo publicado en la literatura.17 La edad promedio y el gnero abarcan lo ya publicado en otras series.2,5,7 En nuestra poblacin, las HPAF son ms comunes y afectan ms frecuentemente al hgado que las HPAB (70% vs 30%), esto se asocia directamente a la etiologa de la lesin y al tipo de violencia que la genera, en su mayora narcotrfico. El rango de LAPE no teraputicas (13%) va de acuerdo a lo publicado y se asoci a lesin heptica aislada con grados del I al IV. El hgado en pacientes previamente sanos, es un rgano de noble hemostasia. El estado hemodinmico estuvo ms alterado en los pacientes del grupo II y el hemoperitoneo en estos pacientes fue mayor que en el grupo I, con una diferencia de 1,042 ml, estas dos variables tienen una relacin inversamente proporcional. El grado de lesin encontrada se relaciona con el mecanismo de lesin,18 ya que en el grupo II las lesiones tuvieron una clasificacin mayor (grado III-V) en relacin con el grupo I; esto debido a que las HPAF tienden a causar mayor lesin anatmica que las producidas por HPAB.17,18 Cuando se requiri de tratamiento heptico, el estndar fue el empaquetamiento, el cual ofreci buenos resultados slo en 6 (30%) de 20 pacientes. Aunque la mortalidad global en lesiones por trauma heptico vara (4-15%) dependiendo del grado y las lesiones concomitantes,15,19 la mortalidad en nuestro grupo de pacientes fue de 20 (23%) de 86 pacientes, resultado semejante a lo reportado por Sikhondze.17 En nuestro estudio se present una mortalidad significativamente ms alta en los pacientes con HPAF, cuyas causas principales fueron la presencia de sepsis (n = 9) y de trada mortal (n = 8). Sin embargo, la mortalidad atribuida directamente al trauma heptico se reporta menor al 4%,15 en nuestro estudio atribuimos la mortalidad de forma directa al trauma heptico en 8 (9%) pacientes; aquellos pacientes con trauma heptico y sepsis que murieron, se atribuy la mortalidad ms a las lesiones anexas (ej.: colon, ID, etc.), y no directamente a la lesin heptica. Cuando en un paciente con trauma abdominal, se sospecha de lesin intraabdominal y est hemodinmicamente estable, el estudio de eleccin es la TC8 con medio de contraste intravenoso,7 aunque los estudios de Shanmuganathan y cols.20, 21 refieren que la TC con triple contraste ofrece mejores resultados. Este estudio de imagen tiene una sensibilidad mayor del 98% y especificidad mayor de 96% para identificar lesiones intraabdominales significativas, incluso lesiones a vscera hueca7 (examinando el abdomen completo, desde
Discusin
el trax hasta la snfisis del pubis). Cuando se utiliza el estudio con triple contraste, la TC tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 96%, un valor predictivo negativo del 100% y 97% de precisin en la prediccin de la necesidad de realizar una LAPE.20 La laparoscopia tambin est indicada para diagnosticar si la lesin penetr o no la pared abdominal, incluso en lesiones hepticas es posible usarla para reparacin en casos seleccionados.8 Trabajar con este tipo pacientes sin TC es muy complicado, y realizar manejos conservadores en estos pacientes es prcticamente imposible, ya que no se puede evaluar la severidad del dao intraabdominal sin realizar una LAPE, razn de este anlisis. El manejo del trauma abdominal penetrante, en nuestro hospital, es quirrgico por la necesidad de evaluar la severidad del dao heptico cuando se sospecha, sin embargo finalmente resulta conservador al ser nicamente observadores del mismo y no realizar maniobra teraputica de la lesin, slo evacuando el hemoperitoneo, que podra ser la nica razn para la LAPE en aquellos pacientes que as lo ameritaron en nuestro medio (hemoperitoneo mayor de 500-700 ml). El lavado peritoneal diagnstico (LPD) no forma parte del arsenal para el estudio de los pacientes con lesin penetrante que viola todas las capas de la pared abdominal, ya que es positivo en todos nuestros pacientes (el hemoperitoneo mnimo reportado en nuestros pacientes fue de 50 ml, suficiente para hacer positivo el LPD). Para el abordaje del manejo conservador en trauma penetrante heptico, es necesario que se cumplan los siguientes requisitos: estabilidad hemodinmica, ausencia de irritacin peritoneal y la exclusin de lesiones en vscera hueca.15 Sin embargo, sin estudios de imagenologa, como la TC o el US en el servicio de urgencias9 este abordaje es imposible, y es imperiosa la necesidad Este documento es elaborado por Medigraphic de realizar LAPE al comprobar que el paciente tiene una lesin que penetr todas las capas de la pared abdominal. A pesar de que el manejo multidisciplinario en lesiones graves (grado IV, y V), en Centros de Trauma en pases de primer mundo, muestra los menores ndices de mortalidad;22-24 los cirujanos dedicados al trauma en pases en vas de desarrollo, tenemos que ajustarnos al medio tan precario en el que nos desenvolvemos, improvisando pasos en los algoritmos de estudio en los distintos escenarios en ciruga de urgencia. Los manejos de embolizacin y ligadura selectiva, tal vez no puedan realizarse sin un entrenamiento previo o manejo multidisciplinario, sin embargo, el empaquetamiento periheptico es un procedimiento sencillo y barato25 que no necesita entrenamiento para poder realizarse. Se debe tener en mente, a pesar de todas las precariedades tecnolgicas, siempre preservar el tejido heptico y evitar resecciones que alargaran el tiempo quirrgico y aumentan la morbimortalidad. Con base en los resultados podemos concluir que las lesiones hepticas por traumatismo penetrante son ms frecuentes en nuestro medio que las lesiones contusas a diferencia de Europa,15,19 las lesiones hepticas grado I, II pueden ser manejadas de forma conservadora (sin
Cirujano General
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Trauma penetrante heptico
tratamiento) ya que los mecanismos de hemostasia son suficientes, mientras que las lesiones grado III pueden necesitar hepatorrafia. Sin embargo, las lesiones grado IV y V (si tienen sangrado activo) deben ser empaquetadas y revisadas en una segunda ciruga planeada. Cuando un paciente con coagulopata y lesin heptica necesita tratamiento quirrgico, ste siempre debe ser empaquetamiento, el resto de las lesiones se puede manejar de forma conservadora si se cuenta con TC, o bien, se puede implementar el uso de aspiracin del hemoperitoneo mediante laparoscopia y tal vez electrocoagulacin, el uso de agentes hemostticos (ej. Gelfoam, Surgicel , etc.), angioembolizacin y/o slo la vigilancia u observacin. Si no se cuenta con todos los recursos tcnicos y tecnolgicos, la LAPE con manejo quirrgico-conservador es una buena opcin. Es difcil encontrar pacientes con trauma penetrante abdominal sin lesiones intraabdominales concomitantes, pero para documentar esta situacin es necesario contar con TC, que se ha convertido en el estndar de oro sobre el FAST.26 En caso de no contar con este recurso, como ocurre en nuestro hospital, la realizacin de una LAPE est justificada.
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ARTCULO ORIGINAL
Hay factores clnicos y/o bioqumicos con los que se pueda presumir diagnstico preoperatorio de perforacin de vescula biliar?
Are there clinical or biochemical factors that would allow assuming a preoperatory diagnosis of gallbladder perforation?
Dr. Miguel ngel Carrasco Arrniz, Dr. Csar Athie Gutirrez, Dr. Heriberto Rodea Rosas, Dr. Javier Alejandro Sagahon Martnez, Dra. Aracely Cruz Palacios
Resumen Objetivo: Conocer la prevalencia e identificar cules datos clnicos y/o bioqumicos detectan la perforacin vesicular en forma preoperatoria en pacientes con colecistitis aguda. Sede: Hospital General de Mxico, O.D. Diseo: Estudio de casos y controles. Anlisis estadstico: Razn de momios, Chi cuadrada (c2) y t de Student. Material y mtodos: Se estudiaron los expedientes de pacientes operados por el Servicio de Urgencias del Hospital General de Mxico en el periodo de diciembre 2007 a septiembre del 2009. Se revisaron todos los pacientes operados de colecistectoma, seleccionando, de stos, a los pacientes con reporte de perforacin de vescula biliar (correspondiendo a casos) y se compar con controles pareados (una perforacin por dos no perforados), es decir, pacientes con las mismas caractersticas pero sin perforacin vesicular. La variables analizadas fueron edad, gnero, tipo de perforacin, signo de Murphy, signos de irritacin peritoneal, fiebre, comorbilidades, consumo de tabaco, alcohol o drogas, tiempo de evolucin, de ingreso a quirfano, diagnstico preoperatorio clnico y paraclnico, tipo de abordaje, sitio de perforacin, complicaciones y mortalidad. Resultados: Las comparaciones entre cada una de las variables estudiadas y la presencia o no de perforacin indica la fiebre (temperatura > 38C) antes de ciruga como nico factor con significancia estadstica RM de 1.15 (IC 95% de 0.51 a 2.6) P = 0.001. Abstract Objective: To know the prevalence and to identify which clinical and/or biochemical data can lead to detect gallbladder perforation preoperatively in patients with acute cholecystitis. Setting: General Hospital of Mexico City (Ministry of Health). Design: Study of cases and controls. Statistical analysis: Odds ratio, Chi square (c2), and Students t test. Material and methods: We examined the clinical files of patients operated at the Emergency Ward of the General Hospital of Mexico City in the period between December 2007 and September 2009. We reviewed all patients subjected to cholecystectomy, choosing from them those patients with perforation of the gallbladder (cases) and compared them with paired controls (one perforation with two non-perforated), that is, patients of the same characteristics but without gallbladder perforation. Analyzed variables were age, gender, type of perforation, Murphys sign, sign of peritoneal irritation, fever, comorbidities, alcohol or drug consumption, smoking, time of evolution, time of operating room admittance, clinical and paraclinical preoperative diagnosis, type of approach, perforation site, complications, and mortality. Results: Comparison between each studied variable and the presence or not of perforation reveals fever (temperature > 38C) as the sole factor with statistical significance, odds ratio of 1.15 (IC 95% from 0.51 to 2.6) P = 0.001.
Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico. O.D. Recibido para publicacin: 30 septiembre 2010 Aceptado para publicacin: 25 noviembre 2010 Correspondencia: Dr. Csar Athie Gutirrez Calle Dr. Balmis Nm. 148, Col. Doctores, delegacin Cuauhtmoc, 06726, Mxico DF, Tel (55) 2789-2000 E-mail: cesarathie@aol.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
Perforacin vescular
Conclusiones: La prevalencia de perforacin de vescula biliar en pacientes con colecistitis aguda es de 9.7%. El nico dato clnico relacionado a esta complicacin y que pudiera hacer sospechar su diagnostico es la fiebre. Palabras clave: Perforacin vescula biliar, colecistitis aguda. Cir Gen 2011;33:26-31
Conclusions: Prevalence of gallbladder perforation in patients with acute cholecystitis is of 9.7%. The only clinical data related to this complication and that could lead to suspect its diagnosis was fever.
Key words: Gallbladder perforation, acute cholecystitis. Cir Gen 2011;33:26-31
La perforacin de la vescula biliar como consecuencia de una colecistitis aguda es una complicacin muy poco frecuente, pero de las ms serias y con alta mortalidad. El primer reporte de perforacin de vescula biliar (PVB) se realiz en 1844 por Duncan,1 estudios posteriores han identificando una prevalencia de 3 al 10% con una mortalidad de hasta 42%.2-16 En 1934, Neimeier present, su ya clsica, descripcin de perforacin aguda de vescula y propuso una clasificacin de acuerdo a los hallazgos,13 misma que consisti en: Tipo I. Perforacin de la vescula biliar libre (sin adherencias) con peritonitis biliar generalizada como perforacin aguda. Tipo II. Perforacin subaguda con absceso pericolecstico con peritonitis localizada. Tipo III. Perforacin crnica con formacin de fstula con alguna otra vscera. Roslyn et al. revisaron los factores de riesgo de perforacin de vesicular biliar, encontrando que en pacientes mayores de 60 aos con perforacin aguda, sta tena mayor asociacin con enfermedades sistmicas como diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiaca ateroesclertica, en estos pacientes se encontr compromiso vascular. En un segundo grupo de pacientes ms jvenes, quienes tuvieron factores de riesgo de perforacin presentaron inmunocompromiso,17 siendo similar a lo reportado por Stefanidis en el 2006.18 Mientras que las complicaciones de colecistitis aguda (vescula enfisematosa, empiema de vescula biliar) son ms comunes en el gnero femenino (H/M 1:2), la perforacin vesicular es ms frecuente en hombres.9,11,12 Ergul y Gozetlik19 reportaron que el 54% de las perforaciones se presentan en gnero masculino; en esta misma publicacin tambin se identific a la hipertensin arterial sistmica como la enfermedad ms frecuentemente asociada, seguida de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), y enfermedad cardiaca ateroesclertica. Tsai15 estudi a dos grupos con colecistitis aguda (n = 75), uno con perforacin (16 pacientes) y otro sin perforacin (59 pacientes) teniendo una mortalidad mayor el grupo de los perforados (18.8% vs 1.7, P = 0.029). adems se encontr como factores clnicos importantes a la edad avanzada (70 aos P = 0.004) y neutrfilos mayores del 80%. La visualizacin del defecto de pared de vescula biliar fue el predictor ms significativo de los
Introduccin
www.medigraphic.org.mx Material y mtodos
hallazgos en tomografa axial computarizada, concluyendo que los ancianos con mayor porcentaje de neutrfilos con defectos de pared de vescula biliar por TAC tienen muy altas posibilidades de presentar perforacin de vescula biliar. Ergul y Gozetlic19 revisaron, en un periodo de 17 aos, 1,042 pacientes con diagnstico de colecistitis aguda, reportando 37 perforaciones, en la cuales se observ perforacin en el fondo de la vescula biliar en el 40.5%. La presentacin clnica de perforacin vesicular puede ser desde una peritonitis generalizada (cuando hay perforacin a nivel del fondo) a sntomas abdominales benignos (cuando el fondo no est afectado).16,18,19 Dereci20 sugiere que cuando la perforacin vesicular es en el fondo hay menos posibilidad de ser cubierta por el epipln, y la bilis drena dentro de la cavidad peritoneal, esto ocasionara que el diagnstico diferencial sea una lcera pptica perforada o una apendicitis complicada; si el sitio de perforacin no es el fondo es fcilmente sellada por el epipln o por el intestino, la condicin permanecer limitada al cuadrante superior derecho con formacin de un plastrn o lquido pericolecstico. La ecografa es generalmente el modo inicial de la investigacin en los casos sospechosos de perforacin vesicular21 con una sensibilidad en la deteccin de la vescula biliar, para la perforacin vesicular y los clculos biliares del 88% y la TC demostr esta sensibilidad en 89%, por lo tanto, se recomienda realizar ambos estudios en todos los casos sospechosos de perforacin.22 La mejor forma de manejar la perforacin de vescula biliar es la ciruga temprana, ya que el retraso en la ciruga aumenta la mortalidad y morbilidad de los pacientes,17,19,23 Por esta razn, el objetivo del presente trabajo es conocer la prevalencia e identificar cules datos clnicos y/o bioqumicos podran detectar la perforacin vesicular en forma preoperatoria en pacientes con colecistitis aguda. Se realiz un estudio de casos y controles, en expedientes de pacientes operados por el servicio de urgencias del Hospital General de Mxico en un periodo de diciembre 2007 a septiembre del 2009. Se revisaron todos los pacientes operados de colecistectoma, seleccionando, de stos, a los pacientes con reporte de perforacin de vescula biliar (correspondiendo a casos) y se compar con controles pareados (una perforacin por dos no
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Dra. Carrasco
perforados), es decir, pacientes de las mismas caractersticas pero sin perforacin vesicular. Las variables analizadas fueron edad, gnero, tipo de perforacin, signo de Murphy, signos de irritacin peritoneal, fiebre, comorbilidades, consumo de tabaco, alcohol o drogas, tiempo de evolucin, de ingreso a quirfano, diagnstico preoperatorio clnico y paraclnico, tipo de abordaje, sitio de perforacin, complicaciones y mortalidad. El anlisis estadstico se realiz por medio de razn de momios (RM), Chi cuadrada (c2) y t de Student.
de fondo y cuerpo en 3 (9%); el resto no se especifica en el reporte quirrgico. Las morbilidad que se present con mayor frecuencia fue infeccin de sitio quirrgico en 8 pacientes (24.4%), absceso heptico en 6 pacientes (18.18%), neumona en 2 pacientes (6.06%), pancreatitis en 1 paciente. Los das de estancia hospitalaria promedio fue de 9.75 das con un rango de 3 das a 60 das, requiriendo 6 pacientes (18.8%) cuidados intensivos con un promedio de 5 das, teniendo un rango de 3 a 14 das. Incluyendo la nica defuncin (3%) por sepsis abdominal.
Cuadro I. Caractersticas clnicas. Datos Nmero de pacientes Edad promedio ndice de masa corporal Gnero femenino/masculino Duracin de sntomas (h) Signo de Murphy Positivo Irritacin peritoneal Fiebre > 38 Promedio de cuenta leucocitos Enfermedades sistmicas DM2 Hipertensin arterial EPOC Hipotiroidismo Diagnstico preoperatorio Perforacin vesicular Colecistitis aguda Colecistitis crnica Hidrocolecisto Piocolecisto Apendicitis Sitio de perforacin Fondo Cuerpo Infundbulo Cuerpo y fondo No especificado Morbilidad Absceso heptico Pancreatitis Neumona Infeccin de sitio quirrgico Descontrol de DM Toxicomanas Tabaquismo y alcoholismo Tabaquismo Alcoholismo Drogas
DM: Diabetes mellitus
Resultados
Se revisaron todos los expedientes de pacientes en quienes se realiz colecistectoma, siendo 410 pacientes, de los cuales 40 presentaron diagnstico de perforacin de vescula biliar; se excluyeron 7 expedientes por estar incompletos. Los pacientes tenan un promedio de edad de 55 aos, presentndose tanto en hombres, 21 (63.6%), y en mujeres, 12 (36.36%) (Cuadro I). El tipo de perforacin, segn la clasificacin de Neimeier, que se present con mayor frecuencia fue la tipo 2 en numero de 23 (69.7%); el tipo 1 se present en 10 pacientes (30.3%); hubo una perforacin tipo III, que no se analiz por no contar con expediente completo. En el cuadro I se describen por separado las caractersticas clnicas del tipo I y II de PVB. Se encontr de los pacientes estudiados un IMC promedio de 28.39, teniendo un rango de 19 - 58. De los 33 pacientes, 26 (78.7%) presentaron signo de Murphy positivo; 10 (30.3%) cursaron con datos de irritacin peritoneal; 24 (72,7%) de los 33 pacientes recibieron analgesia previa, fiebre mayor de 38C se report en 21 pacientes (63.6%). Se identific a la DM2 como la enfermedad de mayor frecuencia (11 pacientes, 33.3%), seguida, en frecuencia, de hipertensin arterial sistmica (HAS) en 9 pacientes (27.2%), 6 (18.18%) pacientes con DM2 y HAS, enfermedad pulmonar obstructiva crnica en 2 pacientes (6.06%); slo una paciente curs con hipotiroidismo, consumo de alcohol en 17 (51.5%) pacientes y 15 (45.45%) con tabaquismo; en uno slo se report consumo de marihuana. La duracin de sntomas de colecistitis aguda desde que iniciaron hasta que lleg a sala de urgencias fue de 140.5 h en promedio, con un rango de 29 a 480 h. El diagnstico preoperatorio ms frecuente fue el de colecistitis aguda con 14 pacientes (42.42%), seguido de piocolecisto con 6 (18.18%) y slo 3 pacientes (8.8%) presentaron diagnstico preoperatorio de perforacin vesicular. El tiempo transcurrido desde la llegada a urgencias a la realizacin de ciruga fue en promedio de 24 h con un rango de 9 a 190 h. El tipo de ciruga que se realiz con mayor frecuencia fue la colecistectoma convencional en 32 pacientes (96.9%), una de stas fue convertida de laparoscpica a abierta, y una se termin laparoscpicamente. El sitio de perforacin de la vescula biliar que se report con mayor frecuencia fue el fondo vesicular en 11 pacientes (33.3 %); en el cuerpo, 3 (9%); y la combinacin
Tipo I
Tipo II
Tipo III 0
10 23 53.5 55.65 25.1 29.82 3/7 9/14 154.8 134.3 7 (70%) 19 (82.6%) 4 (40%) 6 (26%) 7 (70%) 13 (56.52%) 16470 15669
3 (30%) 8 (34.7%) 1 (10%) 8 (34.7%) 2 (20%) 0 1 (10%) 0 2 (20%) 5 (50%) 0 1 (10%) 1 (10%) 1 (10%) 1 (4.35%) 11 (47.83%) 1 (4.35%) 3 (13%) 5 (21.7%) 2 (8.7%)
3 (30%) 7 (30.4%) 1 (10%) 2 (8.7%) 0 0 1 (10%) 3 (13%) 5 (50%) 11 (47.83%) 1 (10%) 5 (21.7%) 1 (10%) 0 1 (10%) 1 (4.35%) 4 (40%) 1 (10%) 4 (17.4%) 4 (17.4%)
4 (40%) 9 (39.1%) 1 (10%) 1 (4.35%) 1 (10%) 3 (13%) 0 1 (4.35%)
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Cirujano General
Perforacin vescular
Se realiz ultrasonido de hgado y vas biliares a 27 pacientes, se reportaron 3 perforaciones de vescula biliar, todas acompaadas de absceso perivesicular; slo se realiz una tomografa axial computarizada, la cual no report PVB. Las comparaciones entre cada una de las variables estudiadas y la presencia o no de perforacin se resumen en los cuadros II a VII, destacando la fiebre (temperatura > 38C) antes de ciruga como nico factor con significancia estadstica; en el diagnstico preoperatorio de piocolecisto, tambin se presenta asociacin con las comorbilidades de infeccin de sitio quirrgico y absceso heptico postquirrgico. La razn de momios slo fue significativa para fiebre con el 1.5 (IC 95% de 0.51-2.6), en el momento diagnstico.
Agregado a los datos estudiados, se encontr que las complicaciones post-operatorias de infeccin del sitio quirrgico presentaron una razn de momios de 7.5 (IC 95% de 2.09-27.11) y para el desarrollo de absceso heptico de 7.03 (IC 95% de 1.64-30). En este estudio sobre la perforacin de vescula biliar (PVB) en el servicio de urgencias del Hospital General de Mxico se evidencia que esta complicacin se presenta en el 10% de los pacientes operados por colecistectoma, siendo esta frecuencia mayor a los reportado por la literatura internacional.6,13,17 Entre los factores de riesgo que se mencionan en otros estudios est la edad de 60 aos o ms, esta situacin no pudo confirmarse en nuestro estudio ya que
Discusin
Cuadro II. Comparacin de presentacin clnica. Fiebre X cuadrada (c2) de 12.95 P < 0.001 Signo de Murphy c2 = 0.48 (P > 0.05) IMC 0.355 (P > .005) Analgsico c2 = 0.26 (P > 0.05) Irritacin peritoneal c2 = 1.58 ( P > 0.05)
Fiebre = temp > 38, analgsico = medicamentos analgsicos previos a su llegada a Urgencias, IMC = ndice de masa corporal.
Cuadro III. Comparacin de antecedentes. HAS c2 = 0.01 (P > 0.05) ECA c2 con correccin de Yates = 0.4 (P > 0.05) EVC e hipotiroidismo por sus frecuencias no tienen significancia estadstica Alcohol c2 = 2.85 (P > 0.05) DM c2 = 3.39 (P > 0.05) EPOC = c2 con correccin de Yates c2 = 0.03 (P > 0.05) n Tabaquismo c2 = 3.67 (P > 0.05) Drogas c2 con correccin de Yates = 0.37 (P > 0.05)
HAS = Hipertensin arterial sistmica, DM = Diabetes Mellitus, ECA: Enfermedad coronaria ateroesclertica, EVC: Enfermedad Vascular Cerebral, EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Cuadro IV. Comparacin de ultrasonido. Perforacin c2 con correccin de Yates = 1.55 (P > 0.05) Liquido libre c2 con correccin de Yates = 0.21 (P > 0.05) Litos c2 = 4.19 (P < 0.05) S hay asociacin pero a favor de NO perforacin Absceso c2 con correccin de Yates = 3.43 (P > 0.05) Hidrocolecisto c2 con correccin de Yates = 1.74 (P > 0.05)
Cuadro V. Comparacin de diagnstico preoperatorio. CA c2 = 15.93 (P < 0.001) S hay asociacin pero a favor de de NO perforacin Hidrocolecisto c2 con correccin de Yates = 0.9 (P > 0.05) UP c2 con correccin de Yates = 1.32 (P > 0.05) Perforacin c2 con correccin de Yates = 3.42 (P > 0.05)
CA: Colecistitis aguda, CC: colecistitis crnica, UP: lcera pptica. Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011
CC c2 con correccin de Yates = 0.03 (P > 0.05) Piocolecisto c2 con correccin de Yates = 4.8 (P < 0.05) S hay asociacin Apendicitis c2 con correccin de Yates = 1.55 (P > 0.05)
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Dra. Carrasco
Cuadro VI. Comparacin de comorbilidades. Neumona: c2 con correccin de Yates = 0.37 (P > 0.05) Absceso heptico c2 con correccin de Yates = 6.8 (P < 0.001) ISQ c2 = 4.03 (P < 0.05)
DM: Diabetes mellitus, ISQ: Infeccin de sitio quirrgico.
Pancreatitis c2 con correccin de Yates = 0.07 (P > 0.05) Descontrol DM c2 = 1.99 (P > 0.05)
Cuadro VII. Comparacin de datos bioqumicos. Leucocitos: Plaquetas: BT: BI: FA: GGT: Lipasa 0.0177 (P > 0.05) 0.1325 (P > 0.05) 0.298 (P > 0.05) 0.1998 (P > 0.03) 0.7620 (P > 0.05) 0.5902 ( P > 0.05) 0.4304 ( P > 0.005) Neutrfilos: INR: BD: DHL: ALT: Amilasa: 0.607 (P > 0.05) 0.0004015 ( P > 0.05) 0.298 ( P > 0.03) 0.000241 (P > 0.05) 0.595 (P > 0.05) 0.425 ( P > 0.005)
INR: Razn Internacional Normalizada. BT: Bilirrubina total, BD: Bilirrubina directa, BI: Bilirrubina indirecta, DHL: Deshidrogenasa lctica, FA: Fosfatasa alcalina, ALT: Alanino aminotransferasa, GGT: gamaglutamiltranspeptidasa
la edad y el gnero fueron parte del diseo del estudio (casos y controles pareados por edad y gnero). El padecimiento que se present con mayor frecuencia fue la DM2 en el 33.3% de los pacientes que presentaron perforacin, seguidos de la hipertensin arterial sistmica en el 27%; estando asociadas estas enfermedades en el 18.18% de los pacientes perforados; en la comparacin con los no perforados no se encontr significancia estadstica; sin embargo hay autores que reportan enfermedades como enfermedad cardiaca ateroesclertica y enfermedad vascular cerebral. Aunque no se encontraron estudios que mencionaran la asociacin entre toxicomanas y PVB, nosotros sospechamos que podramos encontrar alguna relacin; sin embargo, no se encontr significancia estadstica al comparar a los perforados con los no perforados, reportndose en nuestro estudio una prevalencia de 51.5% con alcoholismo y 45.45% con tabaquismo. Se encontr, en el estudio realizado, que el signo de Murphy se encuentra con alta frecuencia (76%) en los pacientes con PVB, sin encontrar significancia estadstica en la comparacin con los no perforados. Se encontraron datos de irritacin peritoneal en el 29% del total de pacientes; pero tambin sin encontrar significancia estadstica. La fiebre (> 38C) fue el nico dato clnico en el cual se encontr significancia estadstica al ser comparado con los no perforados, se report en 21 pacientes (63.6%). Este dato clnico como factor pronstico en PVB ha sido reportado en estudios anteriores.17,23 Los hallazgos ultrasonogrficos de engrosamiento de la pared, lquido pericolecstico, signo de Murphy ultrasonogrfico positivo son datos que se pueden presentar en la colecistitis aguda y en la PVB. El signo de agujero, en el cual el defecto en la vescula es visualizado es el
nico signo confiable de perforacin de vescula,20 se reporta en diferentes estudios15,19 que la TAC es superior que el ultrasonido para la deteccin de PVB, en nuestro estudio se encontr que se efectu ultrasonido de hgado y vas biliares en 27 pacientes y se report perforacin vesicular solamente en 3 (9.09%) pacientes, coincidiendo adems, en los 3 reportes, con absceso perivesicular y la presencia de litos, este resultado est muy por debajo de los reportado en la literatura internacional,15,18,19,21 por otra parte, no existi significancia estadstica al comparar Este documento es elaborado por Medigraphic los reportes de US de los pacientes que resultaron con PVB y los no perforados, probablemente esta situacin tenga una relacin con el operador del ultrasonido y nuestro estudio no evalu qu personal ni el horario en el que se efectu. Se efectu solamente una TAC en los 33 pacientes estudiados, por tanto no es posible evaluar su eficacia diagnostica. Ergul y Gozetlik,19 mencionan que el diagnstico preoperatorio ms frecuente en los perforados Tipo I fue lcera pptica, en los Tipo II fue colecistitis aguda; en el estudio actual, el diagnstico preoperatorio de colecistitis aguda se present en el 41.18%, piocolecisto en 17.6%, este ltimo presentando asociacin estadsticamente significativa con PVB en comparacin con los no perforados, y slo en el 8.8% se diagnostic perforacin de vescula biliar preoperatoriamente, evidenciando que hay muy baja sospecha de PVB, esto es similar a los reportado en otros estudios.17,20,21 La mejor forma de manejar las PVB es con la ciruga temprana, la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo quirrgico de esta patologa. En este estudio encontramos que el tiempo promedio que transcurri entre la llegada al servicio de urgencias y la ciruga fue de 24 h; por lo tanto, entrara en lo que se considera ciruga
Cirujano General
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Perforacin vescular
temprana, teniendo esto que ver con la baja mortalidad que se present en nuestra revisin. La ciruga que se realiz en la mayora de los pacientes con PVB fue la colecistectoma convencional en el 97%, la eleccin de este tipo de colecistectoma no depende nicamente del diagnstico preoperatorio sino de factores logsticos inherentes al servicio de urgencias del Hospital General de Mxico. La morbilidad estudiada que present significancia estadstica es la presencia de infeccin del sitio quirrgico, presentndose en el 24% de los pacientes con PVB, as como tambin el absceso heptico reportado en el 18% de los pacientes perforados; en algunos estudios, la neumona es identificada como la morbilidad ms frecuente,19,23 presentndose esta entidad en nuestro estudio en un 5.8%. Los das de estancia hospitalaria fue de 9.7 das en promedio, esto es menor en comparacin con algunos reportes internacionales,14,17,23 sin embargo al comparar con los das de estancia hospitalaria con los pacientes no perforados no hay significancia estadstica. La mortalidad que presenta la PVB que se reporta en otras publicaciones van del 10 al 42%;10,13,17,20 nosotros encontramos que hubo solamente una defuncin, la cual se present por complicaciones de sepsis abdominal, estando muy por debajo a lo reportado. Cabe mencionar que el 19% de los perforados recibi atencin por la unidad de terapia intensiva, este factor puede estar relacionado con la mejora en la prevalencia de mortalidad. Es importante recalcar que se compararon tambin los datos de laboratorio sin encontrar ni un dato significativo en la asociacin de perforacin de vescula biliar, en comparacin a los no perforados. En conclusin, la prevalencia de perforacin de vescula biliar en pacientes con colecistitis aguda fue de 9.7%. El nico dato clnico relacionado a esta complicacin y que pudiera hacer sospechar su diagnstico fue la fiebre, que increment en 1.5 veces la posibilidad de perforacin.
5. 6.
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9. 10. 11.
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13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20. 21.
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ARTCULO ORIGINAL
Prevalencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes con ciruga abdominal

Prevalence of surgical site infection in patients with abdominal surgery
Dr. J. Dolores Velzquez Mendoza, Dr. Sergio Hugo Garca Celedn, Dr. Csar Augusto Velzquez Morales, Dr. Miguel ngel Vzquez Guerrero, Dr. Alfredo Jess Vega Malagn
Resumen Objetivo: Conocer la prevalencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes operados por va abdominal en forma electiva y de urgencia en un servicio de ciruga general de un centro de 2do nivel de atencin. Sede: Hospital Regional Salamanca de PEMEX. Diseo: Estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Anlisis estadstico: Medidas de tendencia central. Pacientes y mtodos: Se trata de un estudio en el que se incluyeron los pacientes postoperados por va abdominal en el Servicio de Ciruga General, en el periodo comprendido entre julio y diciembre del 2007. Se analizaron los pacientes que presentaron infeccin del sitio quirrgico. Se excluyeron a los pacientes que no fueron intervenidos en este hospital. Las variables analizadas fueron edad, gnero, tipo de ciruga, patologas asociadas y complicaciones quirrgicas. Resultados: En el periodo de estudio se analizaron un total de 105 procedimientos quirrgicos. Hubo 55 mujeres (52.4%) y 50 hombres (47.61%), con edad promedio de 43 26.5 aos con un rango de 3 a 83 aos. Fueron 75 pacientes de ciruga electiva y 30 se operaron como urgencia. Las cirugas realizadas fueron, en orden de frecuencia, colecistectoma, apendicectoma, plastas inguinales con colocacin de malla, colocacin de catteres de Tenckhoff, laparotomas exploradoras, plastas umbilicales y funduplicaturas. Del total de procedimientos realizados se presentaron 6 pacientes (5.7%) con infeccin del sitio quirrgico. Conclusin: La prevalencia de infeccin de la herida quirrgica en este estudio es similar a la reportada Abstract Objective: To know the prevalence of surgical site infections in patients subjected to either elective or emergence abdominal surgery at a General Surgery service in a second level health care center. Setting: PEMEX Regional Hospital at Salamanca . Second level health care center. Design: Prospective, transversal, descriptive and observational study. Statistical analysis: Central tendency measures. Patients and methods: We included those patients subjected to abdominal surgery at the General Surgery Service, between the month of July and December 2007. We analyzed those that presented infection of the surgical site. We excluded those patients that were not operated in this hospital. Analyzed variables were age, gender, type of surgery, associated pathologies, and surgical complications. Results: In the study period, we analyzed a total of 105 surgical procedures. There were 55 women (52.4%) and 50 men (47.61%), average age of 43 26.5 years with a range of 3 to 83 years. Elective surgery was done in 75 patients, and 30 patients corresponded to emergency surgery. Performed surgeries were, in order of frequency, cholecystectomy, appendicectomy, inguinal plasties with mesh placement, placement of Tenckhoff catheter, exploratory laparotomies, umbilical plasties, and fundoplications. Of the total of procedures performed, six patients (5.7%) coursed with infection of the surgical site. Conclusion: Prevalence of surgical wound infection in this study is similar to that reported by other authors. It is important to count upon prevention and treat-
Hospital Regional Salamanca PEMEX Recibido para publicacin 28 julio 2010 Aceptado para publicacin: 23 noviembre 2010 Correspondencia: Dr. J. Dolores Velzquez Mendoza Cirujano adscrito al Servicio de Ciruga General del Hospital Regional de PEMEX Salamanca. Profesor Titular del Curso de Ciruga General Avenida San Pedro, Colonia San Pedro, Irapuato, Guanajuato. 36520; Telfono 01 462 6603725 E-mail: jdvelazquezm@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
Infeccin del sitio quirrgico
por otros autores. Es importante contar con protocolos de prevencin y tratamiento de las infecciones de las heridas quirrgicas. Adems, se debe conocer la microbiologa propia de la institucin y de cada servicio de atencin, para un manejo adecuado y ptimo de los antibiticos. Palabras clave: Infeccin del sitio quirrgico, herida quirrgica, infeccin nosocomial. Cir Gen 2011;33:32-37
ment protocols for infections of surgical wounds. Besides, the characteristic microbiology of the institution and of each service has to be known for an adequate and optimal management of antibiotics.
Key words: Surgical site infection, surgical wound, nosocomial infection. Cir Gen 2011;33:32-37
La infeccin nosocomial es un padecimiento local o general, que surge como resultado de una reaccin adversa a agentes infecciosos o sus toxinas, y no est presente en el momento del ingreso hospitalario.1 Las enfermedades infecciosas son una de las principales causas de morbilidad en los pacientes quirrgicos, muy en especial a los que podemos denominar como de alto riesgo: recin nacidos, inmunocomprometidos y los que se encuentran en cuidados intensivos. La infeccin nosocomial tiene varias localizaciones; entre ellas se pueden citar el tracto respiratorio, tracto urinario, las cateterizaciones intravasculares, as como las heridas quirrgicas.2 El trmino de herida quirrgica anteriormente fue utilizado para referirse al sitio donde ocurra la infeccin. Desde 1992, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA) modificaron la definicin de infeccin de herida quirrgica, cambiando este trmino por el de infeccin del sitio quirrgico (ISQ), para englobar varias condiciones que antes se consideraban de manera aislada. Esta denominacin tiene varias ventajas, como incluir en un mismo trmino infecciones que ocurren a diferentes niveles anatmicos, pero que, en realidad, tienen una misma causa, un diagnstico similar y un tratamiento relacionado. Fue necesario acuar algunas definiciones, agrupadas por sitios anatmicos e incluir los siguientes criterios: ISQ incisional superficial: Infeccin que compromete solamente la piel y el tejido celular subcutneo; ISQ incisional profunda: Infeccin que compromete los tejidos blandos profundos (fascia y msculo). ISQ de rgano/espacio: Infeccin que est relacionada con el procedimiento y compromete cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios) diferentes a la incisin. Estas definiciones permiten diagnosticar y clasificar las infecciones nosocomiales con criterios uniformes.3 Para establecer un diagnstico de infeccin nosocomial se deben correlacionar los hallazgos clnicos obtenidos del examen directo del paciente, o de su historia clnica, con los resultados de laboratorio, microbiologa o inmunologa, y los estudios de imagen (radiografas, ecografas, TAC, resonancia nuclear magntica o gammagrafa). No debe existir ninguna evidencia de que dicha infeccin estuviera presente, o se estuviera incubando, en el momento del ingreso.
Introduccin
Datos del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de los Estados Unidos (NNISS) sealan que las ISQ representan entre el 15 y el 18% de todas las infecciones hospitalarias reportadas, mientras que, en algunos hospitales, ocupan el primer lugar con una distribucin proporcional del 38%.4,5 En Mxico, la Norma Oficial Mexicana de Emergencia, NOM-EM-002-SSA2-2003, entr en vigor para llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales, que afectan la salud de la poblacin usuaria de los servicios mdicos prestados por los hospitales, estableciendo plenamente los criterios para su diagnstico. Los lineamientos relacionados a la infeccin de heridas quirrgicas se describen en el apartado 6.12 de dicha Norma.6 Las heridas quirrgicas de acuerdo al grado de contaminacin se han clasificado como limpias: son heridas atraumticas en las que no existe inflamacin, no se interrumpe la tcnica estril y no se penetra ninguna vscera hueca; limpias contaminadas: son idnticas, excepto que se penetra alguna vscera; contaminadas: se producen por traumatismo por alguna fuente limpia o por derramamiento menor de materiales infectados; sucias o infectadas: se producen por traumatismo con una fuente contaminada o derrame importante de material infectado a la incisin. Los datos del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) revelaron ndices de infeccin de 2.1, 3.3, 6.4, y 7.1% para las heridas limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias o infectadas, respectivamente.4 La mayora de las ISQ se originan durante el procedimiento quirrgico y pocas de ellas son las que pueden adquirirse en el postoperatorio, especialmente si la herida ha sido cerrada antes de que el paciente abandone la sala de operaciones. Muchas heridas pueden verse afectadas a partir del transoperatorio, por lo cual ha cobrado vital importancia la preparacin prequirrgica, con el fin de disminuir la carga microbiana. Para ello se debe tener en cuenta el procedimiento quirrgico a realizar y la flora endgena asociada. En forma predominante, una ISQ originada desde la piel tendr microorganismos Gram (+) por ejemplo, Staphylococcus, y si se origina en el sistema gastrointestinal estar compuesta por un nmero mixto de microorganismos, incluyendo patgenos entricos y bacilos Gram (-) como E. coli, anaerobios como B. fragilis y microorganismos Gram (+) como
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Dr. Velzquez
Staphylococcus y enterococos. Las fuentes exgenas incluyen el medio ambiente del quirfano y el personal del hospital, especialmente el que se desempea en las reas quirrgicas.7,8 Los cuatro principales factores de riesgo considerados en el Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) son ciruga de rea abdominal, ciruga con tiempo mayor a dos horas, ciruga contaminada o sucia, y tres o ms diagnsticos al egreso de la institucin (es decir patologa agregada o complicacin del acto quirrgico). En el National Nosocomial Infection Surveillance Sistem (NNISS) se estudian los tres criterios pronsticos ms importantes: clasificacin ASA III, IV o V, ciruga con herida contaminada y tiempo de ciruga mayor de dos horas.9-11 Los factores que pueden influir en la aparicin de una ISQ pueden ser atribuibles tanto al propio paciente por la presencia de diabetes, uso de esteroides, desnutricin, estancia hospitalaria preoperatoria prolongada, colonizacin con Staphylococcus aureus o transfusiones preoperatorias; as como a la preparacin general de la intervencin quirrgica, que incluye el bao preoperatorio, rasurado de la zona a intervenir, preparacin del campo quirrgico, lavado de manos del personal que participa y la profilaxis con antibiticos; tambin intervienen las caractersticas de toda el rea del quirfano, como son la ventilacin y limpieza, esterilizacin del material quirrgico, vestimenta del personal quirrgico, tcnica quirrgica y, finalmente, los cuidados postoperatorios que incluyen el cuidado de la herida durante la hospitalizacin y posterior a su egreso. El propsito de este estudio es conocer la prevalencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes operados por va abdominal en forma electiva o de urgencia en el servicio de Ciruga General del Hospital Regional Salamanca PEMEX, y agrupar las heridas infectadas en ciruga abdominal de acuerdo a los criterios del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC).
En la definicin de variables de estudio se consider: 1. ISQ (Infeccin del sitio quirrgico) incisional superficial. Infeccin que ocurre dentro de los 30 primeros das despus del procedimiento quirrgico y que compromete solamente la piel y el tejido celular subcutneo y, al menos una de las siguientes condiciones: a) drenaje purulento de la incisin superficial, con o sin comprobacin microbiolgica; b) organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisin superficial obtenido de manera asptica; c) al menos uno de los siguientes signos y sntomas: dolor o sensibilidad, edema localizado, enrojecimiento, calor; d) herida quirrgica abierta por el cirujano, aunque el cultivo sea negativo. ISQ incisional profunda: Infeccin que ocurre dentro de los 30 primeros das despus del procedimiento quirrgico si no se ha dejado un implante, o dentro del primer ao si se ha dejado algn implante; est relacionada con el procedimiento y compromete los tejidos blandos profundos (fascia y msculo) y al menos una de las siguientes condiciones: a) hay drenaje purulento de la incisin profunda pero no del componente rgano/espacio del sitio quirrgico; b) una dehiscencia espontnea de la incisin profunda, o que es abierta por el cirujano cuando el paciente tiene algunos de los siguientes signos y sntomas: fiebre mayor de 38oC, dolor localizado, sensibilidad en la regin afectada; c) absceso u otra evidencia de infeccin que compromete la incisin profunda descubierta por examen directo, durante la reintervencin o por examen radiolgico o histopatolgico; d) diagnstico de ISQ por el cirujano o el mdico que atiende. La infeccin que compromete el sitio superficial y profundo se clasifica como profunda. La infeccin de rgano/espacio que se drena por la herida espontneamente se clasifica como de sitio incisional profundo. ISQ de rgano/espacio: Infeccin que ocurre dentro de los 30 primeros das despus del procedimiento quirrgico si no se ha dejado un implante o dentro del primer ao si se ha dejado algn implante; est relacionada con el procedimiento y compromete cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios) diferentes a la incisin y el cual fue abierto o manipulado durante el procedimiento, y al menos una de las siguientes condiciones: a) drenaje purulento a travs de un dren ubicado en el rgano/espacio; b) organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejidos del rgano/espacio; c) absceso u otra evidencia de infeccin que compromete el rgano/espacio y que se encuentra por examen directo, durante la reintervencin o por examen radiolgico o histopatolgico; d) diagnstico de ISQ por el cirujano o el mdico que atiende. La infeccin del sitio alrededor de una canalizacin para drenaje no se considera ISQ
2.
Pacientes y mtodos
Se trata de un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observacional en el que se analiz a los pacientes postoperados por va abdominal, de manera electiva o de urgencia, en el servicio de Ciruga General del Hospital Regional Salamanca, PEMEX, en el periodo comprendido entre julio y diciembre del 2007. Todos los procedimientos fueron efectuados en el rea de quirfano. Se analizaron las variables como edad, gnero, tipo de ciruga, patologas asociadas y complicaciones quirrgicas. Se analizaron los pacientes que presentaron infeccin del sitio quirrgico. Se excluyeron a los pacientes que no fueron intervenidos en este hospital. Se efecta el clculo del tamao de la muestra para estudios descriptivos para una sola proporcin, utilizando el programa estadstico Epi Info versin 3.3.2 del ao 2005. De acuerdo a los reportes en la literatura, el ndice de infeccin del sitio quirrgico en ciruga abdominal es de 15% y el valor esperado de infeccin en el presente estudio fue de 8%; por lo tanto, el tamao de la muestra calculado con un nivel de confianza del 95% fue de 99 pacientes como mnimo aceptable.
3.
Para el anlisis de los casos de ISQ se tom en cuenta la clasificacin de la herida quirrgica de acuerdo al grado de contaminacin en limpia, limpia-contaCirujano General
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minada, contaminada y sucia. De acuerdo al sistema SENIC, (Study on the efficacy of nosocomial infection control) se tomaron como factores de riesgo: la herida contaminada o sucia, operacin abdominal, duracin de la intervencin con tiempo mayor de dos horas, y tres o ms diagnsticos asociados al egreso. Los pacientes hospitalizados fueron evaluados al siguiente da de la intervencin y fueron instruidos en la identificacin de signos de infeccin, para que continen con autoevaluacin en su domicilio, posterior al egreso hospitalario. Los pacientes de ciruga ambulatoria recibieron instrucciones para una autoevaluacin de la herida quirrgica. Todos los pacientes fueron revisados nuevamente en la consulta externa a los 7, 14 y 30 das despus de la ciruga. El protocolo fue aprobado por el Comit Local de Investigacin en Salud. Se respet en todo momento la confidencialidad de la informacin obtenida de los Registros Hospitalarios. En el anlisis estadstico para variables cualitativas se utilizaron frecuencias y para variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central como media y medidas de dispersin como rango y desviacin estndar. Para el anlisis de los datos se utiliz el paquete estadstico Epi Info versin 3.3.2, ao 2005.
operacin abdominal fue practicada en el 100% de los pacientes (seis casos), ciruga con tiempo mayor de dos horas en dos pacientes (33.33%), ningn paciente tuvo ciruga contaminada, y ningn paciente present ms de tres diagnsticos a su egreso; por lo que se consider que la poblacin en estudio fue de bajo riesgo. No se reportaron complicaciones mdicas, quirrgicas, ni fallecimientos en los pacientes atendidos durante el periodo de estudio. De acuerdo a la clasificacin del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) se agruparon a los pacientes por tipo de herida, observando que la distribucin que se present en este estudio fue de la siguiente manera: las heridas limpias en 46 pacientes (43.80%) y las limpias contaminadas en 59 pacientes (57.20%), no se presentaron casos de heridas contaminadas o sucias. Los pacientes que presentaron infeccin del sitio quirrgico fueron dos casos (1.90%) con heridas limpias y cuatro casos (3.80%) con heridas limpias contaminadas (Cuadro II).
Discusin
Resultados
En el periodo de estudio se operaron un total de 105 pacientes de ciruga abdominal. Hubo 55 mujeres (52.4%) y 50 hombres (47.61%) con una relacin, respectivamente, de 1.1:1, la media de edad fue de 43 26.56 aos, con un rango de edad entre los 3 y 83 aos. Del total de pacientes, fueron intervenidos en forma electiva 75 y se operaron como urgencia 30. Las cirugas realizadas fueron, en orden de frecuencia, colecistectoma (27.61%), apendicectoma (17.14%), plastas inguinales con colocacin de malla (16.19%), colocacin de catteres de Tenckhoff (11.42%), laparotomas exploradoras (11.42%), plastas umbilicales (10.47%) y funduplicaturas (5.71%). Del total de pacientes operados, se present infeccin del sitio quirrgico en seis pacientes (5.71%). La edad promedio de los pacientes con infeccin fue de 46.33 18.24 aos, con un rango de 18 a 71 aos y, en relacin al procedimiento quirrgico, el tiempo operatorio fue de 127.86 ( 62.9) minutos, (60 a 240 min.). Las intervenciones quirrgicas que se efectuaron en estos pacientes fueron, una colecistectoma abierta, dos plastas umbilicales, una apendicectoma y dos laparotomas exploradoras. Todos los casos correspondieron a infecciones del sitio quirrgico superficial, detectndose en la primera o segunda semana despus del procedimiento quirrgico, comprometiendo piel y tejido celular subcutneo (Cuadro I). A todos los pacientes se les realiz cultivo con antibiograma, especfico del sitio quirrgico, resultando el Staphylococcus aureus positivo para los seis casos detectados con infeccin del sitio quirrgico superficial. Con relacin a los factores predictivos de infeccin, enunciados por el SENIC en los pacientes infectados, la
La infeccin del sitio quirrgico es la infeccin hospitalaria ms frecuente, se presenta en promedio, en el 3 al 7.5% de las cirugas segn la literatura internacional.12,13 Constituye una importante causa de morbilidad y es determinante a la hora de evaluar la calidad de la atencin mdica.
Cuadro I. Distribucin por procedimiento quirrgico y pacientes infectados. Procedimiento quirrgico Nmero n = 105 29 18 17 12 12 11 6 105 % 27.61 17.14 16.19 11.42 11.42 10.47 5.71 100 Infectados n=6 % 1 1 0 0 2 2 0 6 0.95 0.95 0 0 1.90 1.90 0 5.71
Colecistectoma Apendicetoma Hernioplasta inguinal Colocacin de catter de Tenckhoff Laparotoma exploradora Plasta umbilical Funduplicatura Total
Clase de herida quirrgica Limpia Limpia contaminada Contaminada Sucia Total
Cuadro II. Distribucin por clase de herida y nmero de pacientes infectados. Pacientes n = 105 46 59 0 0 105 % 43.80 56.19 0% 0% 100% Infectados n=6 % 2 4 0 0 6 1.90 3.80 0 0 5.7
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En el presente estudio se encontr que la incidencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes operados por va abdominal en el servicio de ciruga general fue del 5.71%. Al estudiar las variables universales, la proporcin de hombres y mujeres evaluados es similar; mantenindose la misma proporcin en los pacientes que tuvieron infeccin del sitio quirrgico. Al comparar la tasa de infeccin de nuestro hospital con la reportada en la literatura nacional se encontr dentro de rangos similares, ya que Rocha Almazn y cols.14 informan una tasa de infeccin del sitio operatorio en ciruga abdominal elaborado por Medigraphic Este documento es no traumtica de 3.98% con una mortalidad de 0.75%, de toda la poblacin estudiada, mientras que Vargas Domnguez y cols.15 reportan los resultados de tres grupos de estudio, en 1,930 pacientes en total, el primero que abarca el ao de 1995, con una incidencia de ISQ de 4%; el segundo, el ao 1996 con 1.4% y el tercero, el ao 1997, encontrando una incidencia de ISQ de 1.06%. En la evaluacin de las heridas por clase, se observ que en el grupo de estudio hay predominio de heridas limpias contaminadas (56.19%) sobre las heridas limpias (43.8%), no se presentaron casos de heridas contaminadas o sucias; de tal manera que la infeccin del sitio quirrgico tambin predomin en las heridas limpias contaminadas. La incidencia de infeccin de las heridas limpias fue de 1.90%; mientras que en las heridas limpias contaminadas la tasa de infeccin es de 3.80% y, al igual que las heridas limpias, la tasa sigue siendo aceptable, pero el doble de las primeras, siendo ste un factor de riesgo para la infeccin del sitio quirrgico. La colecistectoma, las apendicectomas y las plastas inguinales fueron los procedimientos quirrgicos que con ms frecuencia se realizaron en el hospital. Walz y cols.16 realizaron un estudio en pacientes sometidos a ciruga de intestino delgado, colon o recto, considerndose este tipo de cirugas como limpias contaminadas. El resultado obtenido fue una incidencia de 8.7% de ISQ; mientras que para las heridas limpias, la tasa de infeccin fue de 7.9%; para las heridas contaminadas o sucias, las tasas de infeccin fueron de 12.0% y de 20.4%, respectivamente. En este estudio, la transfusin perioperatoria se encontr como un factor independiente para ISQ, y la profilaxis antibitica careci de efectividad. La profilaxis antibitica en heridas limpias contaminadas y contaminadas est bien definida en estudios prospectivos y aleatorizados, sin embargo no est bien definida en heridas abdominales limpias. Pessaux y cols.,17 en su estudio, demuestran la eficacia de la profilaxis antibitica en ciruga limpia, dividiendo a los pacientes en un grupo de bajo riesgo y otro de alto riesgo, comparando la profilaxis antibitica con placebo. En los pacientes con bajo riesgo, la profilaxis no reduce significantemente la tasa de infecciones, por lo que considera que su administracin no es necesaria; mientras que en los pacientes de alto riesgo, las tasas de ISQ disminuyeron con la profilaxis; por lo que se sugiere profilaxis antibitica en pacientes de riesgo alto; en pacientes con cirrosis, con presencia de otra enfermedad
(falla cardiaca crnica, falla respiratoria crnica y falla renal crnica). En relacin a los microorganismos que causan infecciones del sitio operatorio se han sealado, en orden de frecuencia, al Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativo, enterococo sp, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, enterobacterias sp. Esto quiere decir que la flora bacteriana que se encuentra en la piel contina infectando las heridas quirrgicas. En el presente estudio, el germen que se aisl en todos los casos fue el Staphylococcus aureus, coincidiendo con el estudio de Kaye y cols.,8 en donde reportan que el germen patgeno aislado con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus (n = 275, 51.6%) y en ms de la mitad de los casos fue meticilino-resistente; ciertamente que la contaminacin es un factor de riesgo, se debe considerar tambin que la mayora de las infecciones del sitio operatorio, se pueden atribuir a la propia flora del paciente. En particular, la piel, las membranas mucosas y las vsceras huecas son colonizadas frecuentemente por flora endgena. Pryor18 trat de determinar si el uso rutinario de altas concentraciones de oxgeno fraccionado inspirado (FIO2) durante el periodo perioperatorio altera la incidencia de ISQ en pacientes sometidos a ciruga abdominal. La incidencia de ISQ fue de 18.1%, siendo significantemente ms alta en el grupo que recibi FIO2 de 0.80 que el de 0.35 (25% vs 11.3%; P = 0.2), concluyendo que el uso rutinario de altas concentraciones de FIO2 en el preoperatorio no reduce la incidencia general de ISQ. Se ha cuestionado tambin la prctica de la eliminacin del vello en el preoperatorio y su relacin con la infeccin del sitio quirrgico. Para responder a esta controversia, The Joanna Briggs Institute19 con metodologa basada en evidencias y mediante una revisin sistemtica demostr que el vello del sitio operatorio no tiene que ser necesariamente eliminado para reducir el riesgo de infeccin. Sin embargo, la decisin de eliminar el vello del sitio operatorio debe considerar el acceso al sitio quirrgico y el campo de visin. Los puntos analizados y las conclusiones fueron los siguientes: Rasurado versus no eliminacin del vello, si es posible realizar la ciruga sin eliminar el vello, esto es preferible a eliminarlo con una cuchilla (categora IB). Rasurado versus corte con maquinilla, la maquinilla es el mejor mtodo de eliminacin del vello para prevenir infecciones del sitio operatorio (categora IA). Rasurado versus depilacin, en pacientes que se someten a ciruga abdominal limpia, se prefiere la depilacin al rasurado para prevenir infecciones del sitio operatorio (categora IB). El momento de la eliminacin preoperatoria del vello con maquinilla debe realizarse tan prximo como sea posible al momento de la operacin, preferiblemente menos de dos horas antes de la misma, para que se considere como factor en la prevencin de infecciones del sitio operatorio (categora IB). Los programas de vigilancia de heridas quirrgicas4,20 son importantes porque sirven como modelos de comparacin entre hospitales, servicios de atencin e inclusive, entre los cirujanos. Tambin es de utilidad clasificar a las heridas quirrgicas para mantener una vigilancia
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ms estricta en aqullas que tengan un mayor riesgo de infeccin, inclusive aplicar criterios de profilaxis con antibiticos o tratamiento antimicrobiano preoperatorio. Estos programas tambin son de utilidad para los mdicos residentes de la especialidad, ya que les permite conocer las tasas de infeccin y de complicaciones de las heridas quirrgicas, as como los factores de riesgo que intervienen y pudieran servir, adems, de estmulo para continuar con investigaciones que puedan beneficiar a los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas. Con base en nuestros resultados, podemos concluir que la incidencia de infeccin en el sitio quirrgico en pacientes operados por va abdominal en el servicio de Ciruga General, en nuestro Hospital, es similar a la reportada por otros autores. Las heridas limpias contaminadas presentaron infeccin del sitio quirrgico con ms frecuencia. Es importante contar con protocolos de prevencin y tratamiento de las infecciones de las heridas quirrgicas. Adems, es importante conocer la microbiologa propia de la institucin y del servicio de atencin, para manejar adecuadamente los protocolos de profilaxis y de tratamiento con antibiticos. Concluimos, que la vigilancia epidemiolgica es til y ofrece una visin clara sobre las enfermedades nosocomiales.
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ARTCULO ORIGINAL
Lesiones de la va biliar: Prevalencia en pacientes con colecistectoma laparoscpica en un Hospital de Especialidades

Bile duct injuries: prevalence in patients subjected to laparoscopic cholecystectomy in a Specialties Hospital
Dr. Jorge Octavio Gutirrez Prez, Dr. Pablo Medina Garca, Dr. Sergio Fernando Ortiz Reyes, Dr. Hiram Efran Lozano Cervantes
Resumen Objetivo: Conocer la prevalencia de lesin de la va biliar por colecistectoma laparoscpica y compararla con la prevalencia internacional de 0.4% a 0.6%. Sede: Hospital de Especialidades de la Ciudad de Mxico Dr. Belisario Domnguez. Diseo: Retrospectivo, transversal, observacional y descriptivo. Estadstica: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas Material y mtodos: Se realiz un estudio de los expedientes de pacientes operados de colecistectoma laparoscpica durante los aos 2005 a 2008 por el Servicio de Ciruga General. Las variables a estudiar fueron prevalencia de lesin de la va biliar clasificndola de acuerdo a las escalas de Strasberg, edad y gnero. Resultados: Durante 4 aos se realizaron 532 colecistectomas laparoscpicas a pacientes de sendos gneros de 15 a 89 aos de edad, identificndose 3 pacientes con lesin de la va biliar (0.56%). En dos, la lesin consisti en seccin total del conducto coldoco y en el tercero hubo fuga de bilis por el mun del conducto cstico. La reparacin consisti en coldoco-coldoco anastomosis trmino terminal con colocacin de sonda en T en dos casos y en ligadura del mun del conducto cstico en el tercero. Uno (33.3%) de los 3 pacientes falleci, 2 (66.6%) presentaron complicaciones posteriores a la reparacin de la va biliar. Conclusiones: La frecuencia de lesin de la va biliar en pacientes colecistectomizados laparoscpicaAbstract Objective: To know the prevalence of injury to the bile duct by laparoscopic cholecystectomy and to compare this with the international prevalence of 0.4% to 0.6%. Setting: Specialties Hospital of Mexico City Dr. Belisario Domnguez. Design: Retrospective, transversal, observational, and descriptive study. Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables. Material and methods: We studied the clinical records of the patients subjected to laparoscopic cholecystectomy from 2005 to 2008 at the General Surgery Service. Results: During the four years, 532 laparoscopic cholecystectomies were performed in patients of either gender, aged from 15 to 89 years. We identified three patients with bile duct injury (0.56%). In two, the injury consisted of a complete section of the choledocus and the third patient presented cystic conduct stump bile leak. Repair consisted of termino-terminal choledocus-choledocus anastomosis with placement of a catheter in T, and ligature of the cystic conduct stump in the third patient. One (33.3%) of the three patients died, two (66%) presented complications after bile duct repair. Conclusions: Frequency of injury to the bile duct in patients during laparoscopic cholecystectomy at the Specialties Hospital Dr. Belisario Domnguez was of 0.56%, which is similar to that reported in the literature.
Servicio de Ciruga General. Hospital de Especialidades de la Ciudad de Mxico Dr. Belisario Domnguez Av. Tlhuac, Nm. 4866, Col. San Lorenzo Tezonco, 09790, Deleg. Iztapalapa, Tel. 58500000 Recibido para publicacin: 11 febrero 2010 Aceptado para publicacin: 20 diciembre 2010 Correspondencia: Dr. Jorge Octavio Gutirrez Prez Pedro Lascurain Nm. 16, Col. Presidentes de Mxico, 09740, Deleg. Iztapalapa, Mxico, D.F. Tel: 56-90-69-66, Cel: 55-37-33-35-77 E-mail: mezzamorphis7octavio@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
Lesiones de la va biliar
mente en el Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez fue de 0.56%; es similar a la reportada en la literatura. Palabras clave: Va biliar, colecistectoma laparoscpica, lesin iatrognica. Cir Gen 2011;33:38-42 Key words: Bile duct, laparoscopic cholecystectomy, iatrogenic injury. Cir Gen 2011;33:38-42
La existencia de litos en la va biliar desde hace ms de 3,500 aos ha quedado demostrada gracias a las autopsias que se han llevado a cabo en momias egipcias y chinas, as como a las descripciones encontradas en los papiros egipcios de hace 3,000 aos a.C.1 Carl Johann August Langenbuch (1846-1901), padre de la colecistectoma,2 us una incisin subcostal derecha con una prolongacin paralela al borde externo del msculo recto abdominal, dndole a la incisin la forma de una T; de esta manera realiz el 15 de julio de 1882, en Alemania, la primera colecistectoma en un hombre de 43 aos de nombre Wilhem Daniels.1 Un antecedente histrico de lesin de vas biliares de transcendencia mundial fue el caso de Robert Anthony Eden, Secretario del Exterior del Reino Unido, quien sufriera una lesin iatrognica de las vas biliares al realizrsele una colecistectoma en el ao de 1953, objeto de cuatro intervenciones ms en el transcurso de 1953 a 1957, ya como Primer Ministro, por el cirujano Richard Catell, y de una intervencin ms en 1970 por el cirujano John Braasch.3 Tuvieron que pasar 103 aos a partir de la primera colecistectoma abierta (CA) para que el 12 de septiembre de 1985, el alemn Erich Mhe, cirujano general, efectuara en Alemania la primera colecistectoma laparoscpica (CL) en una paciente de 41 aos con antecedente de colecistitis.1 Hoy en da la enfermedad litisica vesicular (ELV) es una de las enfermedades que ms afecta a los seres humanos y es la entidad quirrgica que con mayor frecuencia aflige a las poblaciones de los pases occidentales e industrializados. As, cerca del 20% de las mujeres mayores de 40 aos en Estados Unidos tiene colelitiasis, la causa ms frecuente de enfermedad de las vas biliares, dos a tres veces ms frecuente que en los hombres de la misma edad.4 En Mxico, la ELV constituye una de las enfermedades ms comunes, y aunque no contamos con estadsticas que puedan generalizarse a nivel nacional5 algunos estudios arrojan una prevalencia global del 14% con un incremento hasta del 35% en pacientes ancianos,6 lo cual coloca a nuestro pas entre las 10 naciones con mayor nmero de casos.7,8 Actualmente la CL es el estndar de oro en el tratamiento de la ELV, lo cual sobrepasa al abordaje abierto en 4 a 10 por 1.9 La CL ha demostrado tener grandes beneficios tales como una menor morbilidad, menor estancia hospitalaria,10 integracin ms rpida a las actividades cotidianas; sin embargo, la frecuencia de
Introduccin
lesiones iatrognicas de la va biliar ha aumentado, desde un rango de 0.1 a 0.2% durante la era de la CA a un rango de 0.4 a 0.6% en la era de la CL,11,12 lo cual repercute en el mbito clnico, laboral, econmico y legal. Un estudio llevado a cabo en nuestro pas por Mercado y colaboradores13 describe una incidencia de lesin de la va biliar (LVB) del 0.4%. Otro estudio realizado, en Mxico, es el de Garca et al.9 llevado a cabo en el Hospital Ignacio Zaragoza del ISSSTE, en donde reportaron que la principal complicacin de la CL fue la lesin de la va biliar (LVB) con una incidencia de 0.63%, la cual se encuentra dentro de los rangos internacionales. El Hospital de Especialidades de la Ciudad de Mxico Dr. Belisario Domnguez (HECMDBD) atiende y trata a un gran nmero de pacientes con enfermedad litisica vesicular, realizando como tratamiento de primera eleccin la CL. Luego entonces, al tratarse de un hospital en donde los pacientes colecistectomizados son abordados laparoscpicamente, el riesgo de LVB es mayor. Sin embargo, en nuestro nosocomio, al igual que en la mayora de los hospitales de nuestro pas, la informacin epidemiolgica, tanto de la enfermedad en mencin como de las complicaciones iatrognicas asociadas a su tratamiento laparoscpico, no es suficiente como para poder compararla con otros estudios y tomar medidas preventivas. El objetivo de este estudio es conocer la frecuencia de LVB en pacientes colecistectomizados por abordaje laparoscpico en el HECMDBD durante sus cuatro aos de trayectoria para poder planear medidas preventivas que eviten este tipo de complicaciones.
Material y mtodos
Se realiz un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo en el Servicio de Ciruga General del HECMDBD. Se revisaron los registros estadsticos de los procedimientos quirrgicos llevados a cabo por el Servicio de Ciruga General durante los aos 2005 a 2008, con lo cual se hizo censo de los expedientes clnicos de los pacientes a los que se les realiz CL urgente y programada durante este periodo de tiempo. De esta manera, se revisaron en promedio 15 expedientes clnicos por da durante 36 das hbiles identificando a aquellos pacientes con lesin de la va biliar durante la CL de acuerdo a los dictados quirrgicos y a las notas postquirrgicas, registrando sus datos en una tabla de datos elaborada con el programa de cmputo Microsoft Office Excel 2003. As mismo se analiz el
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seguimiento de los pacientes posterior a la CL y al procedimiento quirrgico de reparacin de la LVB con base en el estudio clnico (dolor abdominal, ictericia, prurito, fiebre, nusea, vmito, caractersticas del gasto por el drenaje tipo Penrose, coluria, acolia), descrito en las notas mdicas de evolucin, y en los reportes de estudios de laboratorio (pruebas de funcionamiento heptico, biometra hemtica, tiempos de coagulacin) y de gabinete (ultrasonido y colagiopancreatografa retrgrada endoscpica). La LVB se catalog de acuerdo a la clasificacin de Strasberg. Una vez que los pacientes con LVB fueron identificados, se us el programa de cmputo Microsoft Office Excel 2003 para tabular su edad, gnero, tipo de LVB que sufrieron, si sta se produjo durante un procedimiento urgente o electivo, si la LVB se identific en el transoperatorio o en el postoperatorio, y si presentaron complicaciones despus de la reparacin quirrgica de la LVB. Tambin se us el programa de cmputo Microsoft Office Excel 2003 para calcular el promedio de edad de los pacientes a los que se les realiz colecistectoma laparoscpica. El clculo de la frecuencia de LVB se hizo dividiendo el total de pacientes con colecistectoma laparoscpica entre aquellos que presentaron LVB, multiplicando el resultado por 100. Desde el punto de vista biotico, esta investigacin no represent ningn riesgo para los pacientes ya que slo se revisaron expedientes clnicos con total respeto a su confidencialidad.
Resultados
Se incluyeron 532 pacientes de sendos gneros, de todas las edades, operados de CL urgente y electiva durante el ao 2005 a 2008 en el HECMDBD. De stas 532 CL, 455 (86%) se realizaron en mujeres y 77 (14%) en hombres, relacin mujer:hombre de 5.9:1. Del total de las CL, 318 (60%) se hicieron de forma programada y 214 (40%) de forma urgente. De todas las CL, las realizadas en mujeres fueron urgentes en 175 casos
(33%) y programadas en 280 pacientes (53%), mientras que de todas las CL, las realizadas en hombres fueron urgentes en 39 casos (7%) y programadas en 38 (7%) pacientes. El rango de edad en general fue de 15 aos a 89 aos (edad promedio: 37.9 aos); en tanto que el rango de edad en mujeres fue de 15 aos a 82 aos en CL programada (edad promedio: 37.9 aos), y de 16 aos a 89 aos en CL urgente (edad promedio: 35.0 aos). El rango de edad en los hombres fue de 19 a 78 aos en CL programada (edad promedio: 43.9 aos), y de 21 a 80 aos en CL urgente (edad promedio: 44.4 aos). Se identificaron tres (0.56%) pacientes con LVB durante CL. De estos tres pacientes, dos (66.6%) fueron mujeres, una de ellas de 64 aos de edad y la otra de 26 aos de edad, mientras que el varn con LVB tena una edad de 49 aos. Dos (67%) de los tres pacientes mencionados sufrieron LVB durante CL urgente, y el resto (37%) durante CL programada. As, la frecuencia de LVB en el total de CL fue de 0.56%, mientras que la frecuencia de LVB en CL urgente fue de 0.93% y en CL programada fue de 0.31%. Las causas de la lesin iatrognica de la va biliar en dos (66.6%) de los casos se debi a variaciones anatmicas de la va biliar, especficamente a una disposicin y unin paralela del conducto cstico con el conducto heptico comn (CHC) en ambos pacientes. Un tercer caso (33.3%) de LVB se caracteriz por presentar fuga de bilis por el mun del conducto cstico. El momento de deteccin de la lesin iatrognica de la va biliar de las tres LVB fue: dos (66.6%) se identificaron en el transoperatorio, una durante CL urgente y otra durante CL programada; la tercera se identific en el postoperatorio (Cuadro I). Respecto al tipo de lesin iatrognica de la va biliar, las LVB identificadas fueron: una (33.3%) fuga de bilis por el mun del conducto cstico (Strasberg A); y dos (66.6%) secciones del 100% de la circunferencia del conducto coldoco en su porcin supraduodenal (Strasberg E1).
Cuadro I. Pacientes con lesin de la va biliar durante colecistectoma laparoscpica en el Hospital de Especialidades de la Ciudad de Mxico Dr. Belisario Domnguez 2005 a 2008. Paciente con LVB* 1 2 3 Momento en que se detect la LVB TOII PO** X X X Tipo de ciruga U P^ X X X Tipo de reparacin de la va biliar LMCc CCATT+ST CCATT+ST
Edad 64 49 26
Gnero F M F
Tipo de LVB Strasberg: A Strasberg: E1 Strasberg: E1
*Lesin de la va biliar. II Transoperatorio **Postoperatorio. Urgente ^Programada Ligadura del mun del conducto cstico. Coldoco-coldoco anastomosis trmino-terminal ms colocacin de sonda en T. Fuente: Estadstica y expedientes clnicos del Servicio de Ciruga General. Hospital de Especialidades de la Ciudad de Mxico Dr. Belisario Domnguez, 2005-2008.
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Cirujano General
Lesiones de la va biliar
Los tratamientos quirrgicos de reparacin consistieron en ligadura del mun del conducto cstico en el primer caso, y coldoco-coldoco anastomosis trmino-terminal en los dos casos restantes, colocndoles adems sonda en T en el conducto coldoco a travs de la lnea anastomtica en uno de ellos y a travs de una coledocotoma proximal a la anastomosis en el otro caso. No se presentaron complicaciones durante la reparacin de la va biliar ni hubo necesidad de reintervencin quirrgica temprana. Respecto a complicaciones tardas; una (33.3%) de las tres pacientes con LVB falleci, mientras que los otros dos (66.6%) pacientes presentaron complicaciones posteriores a la reparacin quirrgica de la va biliar, las cuales consistieron en cuadros repetidos de colangitis en ambos y estenosis de la va biliar en una de las pacientes, corroborada por CPRE. La CL es un procedimiento que tuvo su inicio en el ao de 1985, difundindose rpidamente a partir de 1989 y realizndose por primera vez en Mxico en 1990.10 Actualmente se considera el estndar de oro en el tratamiento de la enfermedad litisica de la vescula biliar; sin embargo, a pesar de sus claros beneficios como menor morbilidad, menor estancia hospitalaria,10 integracin ms temprana a las actividades cotidianas, la incidencia de lesin iatrognica de las vas biliares ha aumentado de un rango de 0.1 a 0.2% durante la era de la CA a un rango de 0.4 a 0.6% en la era de la CL11,12,14,15 representando un grave problema del manejo quirrgico de la enfermedad litisica vesicular. La CL ha sido el tratamiento ms empleado en la ELV en el HECMDBD durante sus primeros 4 aos de experiencia, realizndose con mayor frecuencia (86%) en mujeres, coincidiendo con Garca et al.,9 en un estudio nacional, quien reporta una frecuencia del 81% de colecistectomas laparoscpicas hechas en este gnero. El grupo de edad en el que se realiz ms este procedimiento fue en el de 35 a 44 aos, lo cual coincide tambin con Garca et al.9 realizndose a una edad 6 a 9 aos mayor en el gnero masculino. La frecuencia global de LVB en el HECMDBD fue del 0.56%, cifra que es consistente con la reportada en dos estudios nacionales, uno hecho por Mercado,13 quien reporta una frecuencia de LVB del 0.4%, y otro hecho por Garca et al.,9 quien describe una frecuencia del 0.63%, y con dos estudios internacionales realizados por Flum,16 quien reporta una frecuencia de LVB del 0.5%, y por Yaghoubian,17 quien reporta una frecuencia del 0.4%. Las principales causas de LVB en el presente estudio fueron dificultad para identificar la unin del conducto cstico con el conducto heptico comn para formar el conducto coldoco debido a una variante anatmica en la que el conducto cstico segua una trayectoria paralela al conducto heptico comn,18 siendo ste uno de los principales factores de LVB mencionados en estudios realizados por Garca et al.9 y por Rosen.19 Otra causa de LVB se asoci con falla tcnica en el instrumental laparoscpico.
Discusin
La deteccin oportuna de la LVB es de suma importancia en el pronstico de los pacientes. Si se detecta en el transoperatorio, el pronstico resulta mejor puesto que el manejo de los tejidos no inflamados permite una mejor restauracin.20 Esta situacin se present en el 66.6% de nuestros casos (2 de 3 casos de LVB) representando a los pacientes que sobrevivieron. A estos pacientes se les realiz coldoco-coldoco anastomosis trmino-terminal con colocacin de sonda en T, con lo cual se presentaron complicaciones postquirrgicas, cumplindose lo mencionado por Mercado en uno de sus estudios;13 mientras que, en el caso de LVB detectada postquirrgicamente, el tratamiento consisti en ligadura del mun del conducto cstico, sin embargo, esta paciente falleci das despus, subrayando que se trat de una paciente que se reintervino, realizndole ligadura del mun del conducto cstico por fuga elaborado mismo y que adems Este documento es a travs del por Medigraphic tena como antecedente haber presentado pancreatitis aguda ya remitida para el momento de la CL y de padecer diabetes mellitus e hipertensin arterial sistmica, todos ellos factores comrbidos que pudieron haber contribuido al deceso de la paciente. El paciente colecistectomizado laparoscpicamente de forma programada present colangitis 4 meses despus de la intervencin quirrgica, por lo que se le hizo colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con esfinterotoma, reportndose adecuada salida de lquido biliar con el procedimiento, realizndole 3 das despus pruebas de funcionamiento heptico (PFH), las cuales reportaron bilirrubinas totales (BT) de 0.87 mg/ dL, bilirrubina conjugada (BC) de 0.22 mg/dL, aspartato amino transferasa (AST) de 43 U/L y gama glutamil transferasa (GGT) de 145 U/L. La paciente colecistectomizada laparoscpicamente de forma urgente present colangitis 3 meses despus de la reparacin de la va biliar, con un cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia, encontrando, en las PFH, BT de 6.0 mg/dL, BD de 3.8 mg/dL, alanino amino transferasa (ALT) de 288 U/L, GGT de 997 U/L, y en la biometra hemtica leucocitosis de 12,800/mL; 4 das despus fue dada de alta por mejora y un ao ms tarde reingres por un nuevo evento de colangitis con las mismas caractersticas que el cuadro anterior, con PFH reportando BT de 8.8 mg/dL, sin reactivo para BD, FA de 996 U/L, GGT de 632 U/L, ALT de 115 U/L, por lo que se egres 7 das despus por mejora y reingres 12 das ms tarde para realizacin de CPRE, la cual se llev a cabo encontrando como hallazgo estenosis del 20% de la luz del conducto coldoco en un trayecto de 5 mm de su tercio medio, por lo que se realiz esfinterotoma de 12 mm intentando colocar prtesis biliar sin lograrlo; fue dada de alta 5 das despus por mejora y se le tomaron controles de laboratorio 2 semanas despus, en donde se reportaron PFH con BT de 1.06 mg/dL, BD de 0.72 mg/dL, FA de 1,704 U/L, GGT de 572 U/L, ALT de 307 U/; a partir de esa ocasin no hubo ms seguimiento debido a inasistencia de la paciente a las consultas mdicas.
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Dr. Gutirrez
As, inicialmente se presentaron complicaciones en el 66.6% de los casos de LVB con un resultado final satisfactorio en un paciente (33.3% de los casos) observndose adecuada evolucin clnica y bioqumica. De esta manera, observamos que la frecuencia de complicaciones y muerte despus de la reparacin quirrgica de la LVB es muy alta en contraste con lo reportado por Mercado13 quien describe una mortalidad postoperatoria del 1.6% y una rehabilitacin clnica y bioqumica completa en el 83% de los casos. Sin embargo, esto puede deberse a que el periodo de tiempo analizado en esta investigacin es muy corto (4 aos) en relacin al periodo de 12 aos analizado en el estudio de Mercado et al.13 y de Garca et al.9 En nuestra serie de pacientes, el tipo de LVB ms frecuente (66.6%) fue la seccin completa del conducto coldoco lo cual tiene consistencia con lo reportado por Mercado,13 mientras que la segunda causa se relacion con una falla tcnica del instrumental, lo cual provoc fuga de bilis en el sitio de colocacin del clip en el mun del conducto cstico. Por lo anterior podemos concluir que la prevalencia de ELV en el HECMDBD, a lo largo de 4 aos de experiencia, fue del 0.56%, la cual se encuentra dentro de rangos internacionales.
7.
8.
9.
10. 11. 12.
13.
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Cirujano General
ARTCULO ORIGINAL
Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal

Endovascular treatment of the abdominal aorta aneurysm
Dr. Fernando Rodrguez-Ortega, Dr. Marco Antonio Hernndez-Mercado, Dr. Jess A. Reyes-Corona, Dra. Neyra Gmez-Ros, Dr. Antonio Jaymes-Nuez, Dr. Humberto Alegra-Garca, Dr. Javier Palma-Mercado.
Resumen Objetivo: Reportar nuestra experiencia en el tratamiento endovascular en la resolucin de la patologa artica y evaluar la morbi-mortalidad. Sede: Centro Mdico del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios (ISSEMyM). Diseo: Estudio descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo. Anlisis estadstico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas. Mtodos: Se revisaron los expedientes clnicos de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) a los cuales se les realiz procedimiento endovascular entre junio de 2005 a junio de 2009. Analizando las siguientes variables: gnero y edad, dimetro del aneurisma artico, endoprtesis utilizada, patologa concomitante, complicaciones, uso de hemoderivados, das de estancia intra-hospitalaria y morbi-mortalidad. Resultados: 12 pacientes, 10 del gnero masculino, edad promedio de 57.8 aos, dimetro del aneurisma de 66.8 mm, procedimiento anestsico general en todos los pacientes, promedio de unidades de hemoderivados utilizados fue de 0.5, se presentaron tres complicaciones, dos inherentes al procedimiento endovascular. Conclusin: El tratamiento endovascular de la enfermedad artica se ha convertido en una opcin teraputica, que ofrece una baja morbi-mortalidad y excelentes resultados a corto plazo, siendo realizado por un grupo multidisciplinario en el rea cardiovascular. Abstract Objective: To report our experience in the endovascular treatment to resolve aortic pathology and assess the associated morbidity and mortality. Setting: Medical Center of the Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios (ISSEMyM), Mexico. Design: Descriptive, observational retrospective, transversal study. Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables. Method: We reviewed the clinical records of patients with abdominal aorta aneurysm (AAA) that were subjected to an endovascular procedure between June 2005 and June 2009. We analyzed the following variables: gender and age, diameter of the aortic aneurysm, used endoprosthesis, concomitant pathology, complications, use of hemoderivates, length of in-hospital stay, morbidity, and mortality. Results: We found 12 patients, 10 were men, average age of 57.8 years, aneurysm diameter of 66.8 mm, general anesthesia was used in all patients, the average of hemoderivate units was of 0.5, three complications occurred, two of them were inherent to the endovascular procedure. Conclusion: Endovascular treatment of aortic disease has become a therapeutic alternative that offers a low morbidity and mortality and excellent results in the short term when it is performed by a multidisciplinary team in the cardiovascular area.
Servicio de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Centro Mdico del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios (ISSEMyM). Recibido para publicacion: 20 febrero 2010 Aceptado para publicacion: 15 diciembre 2010 Correspondencia: Dr. Fernando Rodrguez-Ortega M Centro Mdico del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios (ISSEMyM). Jefatura de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Av. Baja Velocidad Km. 57.5 Carr-Mex-Toluca Num. 284, San Jernimo Chicahualco, Metepec, Estado de Mxico 52176. Telfono: (722) 275-63-00 Ext. 2060 y 2006. E-mail: fro2411@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Dr. Rodrguez-Ortega
Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal, tratamiento endovascular, endoprtesis artica. Cir Gen 2011;33:43-47
Key words: Abdominal aortic aneurysm, endovascular treatment, aortic endoprosthesis. Cir Gen 2011;33:43-47
Introduccin
Los primeros intentos de tratamiento endoluminal de la aorta abdominal se remontan a los trabajos experimentales de Dotter y Cragg en perros;1 pero la primera implantacin humana fue reportada por Parodi en Buenos Aires, Argentina, en 1991, a un paciente de alto riesgo, con presencia de aneurisma abdominal.2 Las endoprtesis (EP) iniciales se construan de manera manual e individualizado a cada paciente y tuvieron resultados poco satisfactorios debido al desplazamiento distal, por lo que se hizo evidente que, para conseguir una expansin adecuada de la EP en las zonas de anclaje, su dimetro debe ser superior al dimetro de la luz de la aorta en un 10-15% para garantizar su estabilidad y, por otra parte, evitar una expansin excesiva. Los materiales utilizados en la actualidad son de dacrn y de politetrafluoroetileno expandido (PTFE); el cuerpo de la prtesis est reforzado por una malla autoexpandible de nitinol sensible a la temperatura. La adecuada implantacin de la EP produce una marcada cada de presin en el saco aneurismtico, que detiene su crecimiento y disminuye en la mayora de los casos su dimetro.3-6 El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia inicial con el tratamiento endovascular en la resolucin de la patologa artica y evaluar la morbi-mortalidad.
Material y mtodos
Estudio descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo de una serie de casos de aneurisma o diseccin de aorta abdominal sometidos a exclusin electiva con endoprtesis artica durante el periodo comprendido de junio de 2005 a junio de 2009 en el Centro Mdico del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios (ISSEMyM). Las variables analizadas fueron gnero, edad, dimetro de patologa artica (aneurisma o diseccin), endoprtesis utilizada, enfermedad concomitante, complicaciones perioperatorias, uso de hemoderivados, das de estancia en terapia intensiva y hospitalizacin, as como morbi-mortalidad. El seguimiento postquirrgico se realiz por tomografa axial computada contrastada al mes y a los seis meses. El procedimiento anestsico fue similar en todos los casos y todos los pacientes fueron trasladados con estricto monitoreo hemodinmico a la unidad de terapia postquirrgica cardiovascular. El anlisis estadstico se realiz por medio de porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.
arterial sistmica (7 pacientes), diabetes mellitus tipo 2 (5), cardiopata isqumica (1), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (2), insuficiencia renal aguda (1), tabaquismo (6) y sndrome de Marfn (1). En lo referente a la patologa artica abdominal (AAA) presenta las siguientes caractersticas: dimetro promedio de 66.8 mm, longitud promedio de 102.4 mm (Figura 1), a todos los pacientes se les realiz angiotomografa (Angio-TAC), posteriormente fueron valorados en sesin mdico-quirrgica para tomar la decisin de resolucin por va endovascular; todos los casos se realizaron en el laboratorio de hemodinmica del Centro Mdico. El procedimiento anestsico se llev a cabo de la manera antes descrita; se colocaron endoprtesis tipo Excluder de Gore en el 50% de los casos y en el otro 50% tipo Aneurex de Medtronic (Figura 2), se presentaron tres complicaciones, las cuales fueron dos endofugas tipo I que se resolvieron en el mismo tiempo del procedimiento (Figura 3), la tercera fue sangrado en el sitio de diseccin femoral, la cual se resolvi sin presentar complicaciones posteriores. El promedio de utilizacin de paquete globular fue de 0.5 unidades; los das de estancia en la unidad de cuidados postquirrgicos cardiovasculares fue de 1.5 das promedio (rango de 1-4 das) y de estancia intra-hospitalaria de 4.8 das (rango de 3-8 das); y la tomografa de control con disminucin de los dimetros aneurismticos en un promedio de 27.4 mm; con una adecuada evolucin postquirrgica con seguimiento en la consulta externa de 26.4 meses del 100% de los pacientes.
Discusin
Los tipos de dispositivos presentes en el mercado son varios, pero nicamente aceptados por la Federal Drugs
Resultados
Se reportan 12 pacientes, 10 del gnero masculino, con edad promedio de 57.8 aos (rango de 64 a 82 aos), con los siguientes antecedentes de importancia: hipertensin
Fig. 1. Aneurisma de aorta abdominal infrarenal.
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Aneurisma: Tratamiento endovascular
Fig. 2. Colocacin de endoprtesis artica.
Assocciation (FDA) son la prtesis Excluder de Gore , y Aneurex de Medtronic , cada una de ellas tiene caractersticas especiales; pero su diferencia fundamental se encuentra en la forma de liberacin del dispositivo, siendo en TAG automtica y muy cmoda, pero sin la posibilidad de recolocacin; en cambio la Aneurex es de liberacin manual, un poco ms dificultosa, pero con la posibilidad de re-captura y recolocacin. Nosotros reportamos nuestra experiencia con 12 pacientes bajo este tratamiento endovascular. El abordaje endovascular reduce de forma significativa la morbimortalidad relacionada con el aneurisma de aorta abdominal debido a que se evita un pinzamiento artico prolongado, as como una laparotoma; permitiendo tratar a pacientes que presentaran un riesgo elevado tan slo por el procedimiento. El envejecimiento progresivo de la poblacin, aunado a que esta enfermedad afecta a individuos de edad avanzada, hace que el nmero de pacientes catalogados de alto riesgo aumente.8 En aorta abdominal, cuando la lesin afecta a las arterias principales viscerales, por cuellos distales muy cortos o inexistentes, puede ser necesaria la realizacin de revascularizacin aorto-heptica, aorto-celiaca, aorto-mesentrica o aorto-renal; todo ello debe llevarse con un adecuado planteamiento quirrgico preoperatorio; dado que por la naturaleza de la patologa artica existe la necesidad de una conversin a procedimiento abierto de manera urgente. Por lo que siempre deben tenerse en reserva hemoderivados y una sala de quirfano preparada para este tipo de procedimientos hbridos.9,10 En lo referente al aneurisma de aorta abdominal (AAA) se estima que el 8% de los pacientes que acuden a un servicio de angiologa presentan AAA, la prevalencia en los Estados Unidos de Norteamrica es de 30,000 aneurismas nuevos al ao, de los cuales 5,000 se detectan por ruptura, siendo la edad promedio de 67 aos; en nuestro estudio fue 10 aos menor. De stos, 10-15% fallecen y slo el 10% sobreviven al estado agudo y
Fig. 3. Dilatacin con baln, utilizado para tratamiento de endofuga tipo I.
90% fallecen a las 10 semanas si no son tratados. La mortalidad quirrgica en aneurismas no rotos es del 1.4 al 6.5%, en aneurismas asintomtico es del 2-3% y en sintomticos del 20%; en AAA rotos es mayor del 60%. En pacientes mayores de 55 aos de edad, los AAA son responsables del 0.8 al 1.5% de las muertes en pases occidentales.11-15 En cuanto al tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal infra-renal de manera convencional es recomendado en pacientes con AAA mayor de 5.5 cm de dimetro, crecimiento acelerado (mayor de 1 cm/ ao) y sintomticos. Est claro que existe un riesgo significativo de ruptura cuando el dimetro del AAA es superior a 5 cm aunado a factores de riesgo como son tabaquismo intenso, enfermedad pulmonar obstructiva grave, hipertensin mal controlada, morfologa excntrica del aneurisma, elevado contenido de trombo y gnero femenino.9 En cuanto al tratamiento endoluminal debe de cumplir los siguientes requisitos: cuello artico (por debajo de las arteriales renales) de longitud 15-20 mm, dimetro 20-32 mm, angulacin menor de 60; arterias iliacas comunes con dimetro mayor de 8 mm, ausencia de tortuosidades o estenosis que impidan acceso endovascular y, por ltimo, ausencia de ramas viscerales originadas del aneurisma (arteria renal accesoria o mesentrica inferior compensatoria).16,17 En el tratamiento endovascular del AAA se ha reportado una mortalidad del 2 al 2.5% y es edad-dependiente, 1% para menores de 65 aos y 5% para mayores de 80 aos, la morbilidad perioperatoria se ha reducido significativamente entre 30 y 70%, principalmente las complicaciones cardiacas, pulmonares y gastrointestinales. Resultados a mediano plazo indican un impacto
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Dr. Rodrguez-Ortega
favorable, limitando la expansin del AAA en 80-90% y en la prevencin de ruptura en un 95-98% de los casos;11,18-20 nuestra co-morbilidad es similar a lo reportado en la literatura mundial, pero no reportamos mortalidad en nuestro seguimiento de los casos. La complicacin ms importante es la endofuga, la cual se reporta en un 10-20% y principalmente de los tipos I y III.10,14,18,21 La conversin quirrgica es requerida en 1-2% de los pacientes por ao y est relacionada a la seleccin inadecuada de los casos; en nuestro estudio las endofugas se reportaron en un 16.6% del tipo I. En la actualidad la tipificacin de las diferentes endofugas tras ciruga endoluminal est bien definida y es importante seguir estas definiciones en la comunicacin de los casos (Cuadro I). Parodi en Argentina reporta 19 pacientes, de los cuales 52.6% presentaban enfermedad coronaria, y a un paciente fue necesario la colocacin de un stent previo al procedimiento; en esta serie, a un paciente se debi colocar un stent en la arteria descendente anterior previo a la colocacion de la endoprtesis; adems en su estudio reporta el dimetro del aneurisma de 50 a 88 mm, requiriendo el 26.3% de transfusin de paquete globular, como complicaciones un paciente present insuficiencia renal aguda, otro neumona y uno ms sndrome depresivo.22 Se report una endofuga tipo I, con una mortalidad a los 30 das del 1.9% secundario a ruptura artica en el sector de fijacin proximal. La estancia en unidad de cuidados intensivos fue de 1 a 3 das y de hospitalizacin de 2 a 16 das. Nuestro estudio reporta una estancia mucho menor.19,21 La utilizacin de hemoderivados tambin se reduce de manera importante como consecuencia de menor hemorragia trans y postquirrgica, adems del beneficio de menor exposicin a este riesgo, lo cual concuerda con nuestro estudio, en el cual reportamos un promedio de uso de hemoderivados de 0.5 unidades.16,19,21 Actualmente se recomienda el tratamiento endoluminal en pacientes con adecuada anatoma, un abdomen con cirugas previas o patologas que incrementan el riesgo quirrgico.15,16 En nuestro estudio hasta el momento del seguimiento no se han encontrado complicaciones como recidiva del aneurisma, endofuga, ruptura o desplazamiento de la endoprtesis. Williamson y cols. reportan en su trabajo, despus de un procedimiento convencional de AAA, la estancia
Cuadro I. Clasificacin de las endofugas. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI
En el punto de sellado proximal o distal Reentradas desde ramas no ocluidas Producidas por rotura del tejido o desconexiones entre mdulos Inducida por la porosidad de la prtesis De origen desconocido Endotensin dentro de la cavidad aneurismtica sin fuga real
Referencias
1.
en unidad de terapia de 10.7 das y en hospitalizacin de 4.5 das, lo cual no concuerda con lo presentado en el presente estudio, dado que nuestros resultados son menores.22 La comparacin de la morbi-mortalidad perioperatoria con la del mtodo teraputico convencional pudiera no ser equiparable, ya que el abordaje es totalmente diferente, al igual que el momento en que se realiza el procedimiento; sin embargo, es de remarcar que la recuperacin postprocedimiento medida por das de estancia hospitalaria es menor a lo reportado en la literatura con la ciruga convencional y, por ende, adquiere un valor importante en pacientes de alto riesgo quirrgico.10,12,19 La forma de poner en marcha un programa de este tipo es todava un tema de debate, en especial sobre quin lo debera de realizar. En nuestro caso, hemos optado por la colaboracin de cirujanos y anestesilogos cardiovasculares; as como de cardilogos especialistas en intervencionismo y cuidados crticos postquirrgicos. Nuestros resultados son satisfactorios hasta este momento, ya que nos permite delimitar y controlar una patologa con alta morbi-mortalidad; an falta un seguimiento a largo plazo tanto en nuestra institucin como a nivel mundial, dado que es una tcnica con pocos aos de introduccin. Estudios ms rigurosos y mejoras tcnicas ayudarn a definir mejor su indudable aplicabilidad en el tratamiento tanto de la aorta torcica como la abdominal, pero en la actualidad su uso debe estar regulado por un cumplimiento estricto de indicaciones basadas en evidencias clnicas. Aunque debemos pensar que si la endoprtesis es colocada por un grupo teraputico Este documentopreparado en todos los aspectos de la multidisciplinario, es elaborado por Medigraphic ciruga cardiovascular con un entrenamiento especial en esta tcnica, no debern de presentarse complicaciones mayores a largo plazo; sin embargo, siendo un nuevo procedimiento puede aparecer un nuevo tipo de complicaciones con el tiempo, derivado esto de la interaccin aorta-endoprtesis. Pero, hay que tener en consideracin que independientemente de la tcnica de colocacin, as como de los sistemas de liberacin y recaptura, se encuentra la resistencia de los materiales protsicos utilizados, los cuales debern seguir mejorndose con el paso del tiempo. De acuerdo a esta experiencia inicial podemos concluir que el tratamiento endoluminal en la enfermedad artica se ha convertido en nuestros das en una opcin teraputica fiable; y considerada una tcnica relativamente sencilla, menos agresiva y con un aparente menor riesgo con respecto a la ciruga convencional, con baja morbi-mortalidad y excelentes resultados a corto plazo, cuando es realizada por un grupo multidisciplinario en el rea cardiovascular.
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Cirujano General
Aneurisma: Tratamiento endovascular
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ARTCULO DE REVISIN
Conceptos bsicos de balstica para el Cirujano General y su aplicacin en la evaluacin del trauma abdominal
Basic ballistics concepts for the General Surgeon and their application in the evaluation of abdominal trauma
Dr. Ignacio J. Magaa Snchez, Dr. Jess Javier Torres Salazar, Dr. Luis Manuel Garca-Nez, Dr. Olliver Nez-Cant
Resumen Objetivo: Proporcionar al Cirujano General los conceptos bsicos de balstica que le permitirn analizar y valorar adecuadamente la intensidad de las lesiones que puede encontrar en un paciente con heridas por proyectiles de armas de fuego (HPAF). Sede: Hospital Central Militar, Secretara de la Defensa Nacional, Mxico, D.F. Diseo: Revisin de la literatura. Material y mtodos: Se analiza la definicin y conceptos de balstica interna, externa y terminal o de efectos y factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que, secundariamente, modificarn sus efectos en los tejidos corporales. Resultados: La energa cintica que corresponde a la energa liberada es producto de la masa (peso y tamao del proyectil) por la velocidad del mismo al cuadrado entre dos; por tanto a mayor tamao del proyectil, es mayor la energa liberada (un proyectil con el doble de masa que otro libera el doble de energa) y a mayor velocidad, mayor energa (el doble de velocidad, aumenta 4 veces la energa liberada). Los factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que, secundariamente, modificarn sus efectos en los tejidos corporales, son: velocidad, perfil, estabilidad, poder de expansin y/o fragmentacin y la presencia de impactos secundarios. La velocidad probablemente sea el factor ms importante en la evaluacin de una HPAF, ya que es la que determina la trayectoria del proyectil, a mayor velocidad la trayectoria es ms recta y si la distancia es corta el proyectil mantiene prcticamente toda su energa. Los proyectiles no son estriles Abstract Objective: To provide basic ballistic concepts to the General Surgeons that will allow him/her to analyze and assess adequately the intensity of the injuries that might be encountered in a patient with gunshot wounds. Setting: Central Military Hospital, National Defense Ministry, Mexico City. Design: Review of the literature. Material and methods: We analyzed the definitions and concepts of internal, external, and terminal ballistics or of the effects and factors that affect the behavior of a bullet during its trajectory, which will, in consequence, modify its effects on body tissues. Results: Kinetic energy, which corresponds to the energy released, is given by the product of mass (weight and size of the bullet) by its velocity to the square and divided by two; hence, the greater the size of a bullet, the greater will be the released energy (a bullet twice more mass than another will release twice the energy) and at a higher velocity, higher energy (a two-fold velocity increases fourtimes the released energy). The factors that affect the behavior of a bullet during its trajectory and that will, in consequence, modify its effects on body tissues are: velocity, profile, stability, expansion and/or fragmentation potential, and the presence of secondary impacts. Velocity is probably the most important factor in the evaluation of a gunshot wound, as this determines the trajectory of the bullet, the greater the velocity, trajectory will be straighter and if the distance is short the bullet will keep practically all its energy. Bullets are not sterile, hence it is very important to consider as contaminated any gunshot
Hospital Central Militar, Secretara de la Defensa Nacional, Departamento de Ciruga General, Mxico, D.F. Recibido para publicacin: 3 marzo 2010 Aceptado para publicacin: 2 diciembre 2010 Correspondencia: Coronel M.C. Ignacio Javier Magaa Snchez. Miguel L Legaspi Nm. 7, Cto. Navegantes, Cd. Satlite, Naucalpan, Edo. de Mxico. 53100. Tels. (+55) 53930161 y (+55) 53930169, E-mail: ijms00@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
al expulsarse, por lo que es de capital importancia considerar contaminada cualquier herida por proyectil de arma de fuego que se presente e iniciar de inmediato un esquema de antibiticos apropiado. Las nicas indicaciones vlidas para extraer un PAF seran cuando se encuentren intracardiacos, intraarticulares o en la proximidad de una articulacin y/o vaso importante. Conclusin: Los factores que un cirujano debe considerar para evaluar el posible potencial de dao tisular en caso de heridas por proyectiles de arma de fuego son: tipo de arma, distancia a la que se hizo el disparo, debe intentar conocer el sitio del impacto determinando el orificio de entrada y la posicin de la vctima al recibir el impacto; como factores auxiliares debe conocerse el nmero de disparos. Una vez en presencia de la lesin, determinar la severidad de la misma conociendo las caractersticas fsicas de los diferentes tejidos y su resistencia al dao. Palabras clave: Herida por proyectil de arma de fuego, balstica. Cir Gen 2011;33:48-53
wound and to start immediately an appropriate antibiotics scheme. The only valid indications to extract a bullet would be when they are placed intracardially, intra-joints or very near to a joint and/or an important vessel. Conclusion: The factors to be taken into acount by a surgeon to assess the potential tissular damage in cases of gunshot wounds are: type of firearm, distance at which the shot was made, the surgeon must attempt to know the site of the impact by determining the entrance orifice and the position of the victim at the time of receiving the shot. As additional factors, the number of shots must be known. In the presence of an injury, the surgeon must determine its severity by knowing the physical characteristics of the diverse tissues and their resistance to the damage.
Key words: Gunshot wounds, ballistics. Cir Gen 2011;33:48-53 La mayor parte de los casos fatales o la presencia de complicaciones en los pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) se deben a la interaccin de tres factores: dificultades tcnicas por carencia de recursos, lo anterior derivado de las caractersticas de la instalacin mdica que recibe al paciente; a errores de juicio por desconocimiento de la fisiopatologa de estas lesiones al realizar la evaluacin del paciente; y finalmente por desconocimiento de los factores que influyen en la magnitud de las lesiones.8,9 Por lo anterior consideramos oportuno revisar los conceptos bsicos de balstica, la cual determina los efectos que producen los proyectiles al impactar un tejido vivo.7,9
El trauma es la principal causa de muerte prevenible en pacientes entre la 4a y 5a dcadas de la vida; hasta hace unos aos se consideraba que las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) estaban restringidas a los conflictos armados y eran propias de elementos de las fuerzas armadas.1 En la actualidad, este tipo de lesiones son de rutina en el medio urbano debido a la gran disponibilidad de armas de fuego entre personas civiles, calculndose un promedio de 100 muertes diarias relacionadas con ellas, frecuentemente asociadas al consumo de drogas y alcohol.2-4 Este aumento en su frecuencia condiciona la alta posibilidad de enfrentarse en cualquier momento a un paciente de estas caractersticas, siendo el cirujano general quien, por lo general, es el responsable directo del manejo de estos pacientes.2,4,5 La atencin a un paciente con HPAF, por lo general, se lleva a cabo en un medio hostil, ya que adems de las potenciales lesiones que puede traer consigo el paciente, la respuesta del cirujano se ve afectada por varios factores: primariamente por la tensin que se genera cuando el cirujano no est habituado a estos casos y, por lo tanto, carece de experiencia al respecto. El segundo factor lo constituye el hecho de que, en muchas ocasiones, las lesiones son extremadamente graves, poniendo en peligro la vida del paciente y requiriendo su resolucin de inmediato;3 lo anterior se ve agravado por la situacin de que estos pacientes, por lo general, se presentan en horarios no habituales y en instalaciones inadecuadas que no cuentan con los recursos necesarios para manejarlos. Por todo lo anterior, el cirujano debe ser capaz de analizar todas estas situaciones y, de inmediato, tomar la decisin de enfrentar el caso o canalizarlo a un centro con mayor experiencia.6-8
Introduccin
Definiciones y principios
En su forma ms simple la balstica es la rama de la fsica que estudia las caractersticas de los proyectiles en movimiento y sus efectos sobre un tejido impactado. Para su estudio se divide en tres partes:1,7,10-12 Balstica interna, que estudia los fenmenos que se presentan dentro del arma hasta su salida por el can; Balstica externa, que estudia todos los movimientos que sufre el proyectil durante su trayectoria, desde que sale del can del arma hasta que impacta un tejido; Balstica terminal o de efectos, que estudia los fenmenos que se presentan dentro de un tejido que es impactado por un proyectil.1,7,10,11 Esta presentacin se limitar a los dos ltimos, tratando de ilustrar por qu pueden presentarse en forma tan diferente heridas producidas por diversos proyectiles. Para entender a plenitud estos sucesos es necesario conocer algunos principios bsicos de fsica que son los que determinan las caractersticas de una HPAF y sus efectos correspondientes. Estos efectos se rigen por la
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Dr. Magaa
Ecuacin de la Energa Cintica, la cual seala que la energa liberada es producto de la masa (peso y tamao del proyectil) por la velocidad del mismo al cuadrado entre dos;1,11,12 de acuerdo a esta sencilla frmula puede establecerse que a mayor masa, esto es, mayor tamao del proyectil, es mayor la energa liberada (un proyectil con el doble de masa que otro libera el doble de energa) y a mayor velocidad, mayor energa (el doble de velocidad aumenta 4 veces la energa liberada).13,14 Conociendo los principios de recambio de energa tenemos mayor posibilidad de determinar el grado de lesin que puede presentar un paciente si identificamos el tipo de arma y proyectil.5,8,9 Sin embargo, esto no es exactamente cierto. A pesar de lo anteriormente aceptado, muchos proyectiles no imparten toda su velocidad en los tejidos de la vctima y as el potencial de dao no es igual a 1/2MV2; as armas de alta velocidad no son siempre las ms dainas y proyectiles de muy alta velocidad (v.gr., militares) pueden atravesar el cuerpo dejando tan slo un pequeo efecto daino en su interior.6,14 La energa producida en el can del arma al realizar el disparo (Balstica interna) impulsa el proyectil hacia adelante a velocidad variable de acuerdo al tipo de arma, la trayectoria del proyectil tiende a hacerse curva por el efecto de la gravedad y la resistencia del viento en su camino (Figura 1), fenmeno conocido como Drag, perdiendo por estas circunstancias parte de su poder; al impactar el tejido, el proyectil se detiene y la energa es transferida al mismo (Ley de Conservacin de la Energa).13
Factores
Existen varios factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que secundariamen-
te modificarn sus efectos en los tejidos corporales, a saber: velocidad, perfil, estabilidad, poder de expansin y/o fragmentacin y la presencia de impactos secundarios.6,14 La velocidad, probablemente, sea el factor ms importante en la evaluacin de una HPAF ya que es lo que determina la trayectoria del proyectil, a mayor velocidad la trayectoria es ms recta y si la distancia es corta el proyectil mantiene prcticamente toda su energa, la que es transferida al tejido impactado;5 si la velocidad es menor, la gravedad tiende a hacer curva la trayectoria y como ya se mencion, interactuando con la resistencia al viento tiende a atenuar la energa, sobre todo si las distancias son largas.5,11,14 Los proyectiles pequeos y rpidos pueden causar ms dao que otros grandes y lentos debido a los fenmenos fsicos ya mencionados.6 Con base en la velocidad que adquieren los proyectiles que expulsan, las armas de fuego se han dividido convencionalmente en dos grupos: baja y alta velocidad, aunque algunos consideran una categora intermedia. Las armas de baja velocidad son aquellas que impulsan sus proyectiles a menos de 1,100 pies/seg (305 m/seg) y las armas de alta velocidad son las que alcanzan velocidades en sus proyectiles de ms de 2,000 pies/seg (610 m/seg), el grupo intermedio, comprende un rango de velocidad entre 1,100 y 2,000 pies/seg.1,12,15 En general, las armas de baja velocidad incluyen todas las pistolas, aunque en la actualidad se han diseado algunas de ellas que alcanzan altas velocidades, como la Magnum 357 que se considera de alta velocidad; las armas de alta velocidad incluyen todos los rifles, automticos y semiautomticos y el grupo intermedio, incluye a las escopetas.4,6,11,12,14,15 El perfil est determinado por el tamao y la forma en que el proyectil impacta un tejido, en trminos coloquiales constituye la forma en que se ve un proyectil viajando
Trayectoria libre de gravedad
Movimiento del proyectil
Movimiento vertical del proyectil
Fig. 1. Efecto de la gravedad en la trayectoria y velocidad de un proyectil. Cirujano General
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hacia nosotros, el ejemplo ms caracterstico es un baln de futbol americano que nos es enviado por otro jugador y que puede venir completamente de punta, de lado o incluso girando sobre su eje. A mayor perfil, mayor recambio de energa, es decir, siguiendo nuestro ejemplo un impacto del baln sera ms daino si es lateral que si es con la punta del mismo.12,14 El trmino de perfil va estrechamente relacionado con el concepto de estabilidad. La estabilidad de un proyectil en vuelo est determinada por una serie de factores rotacionales que se presentan durante su trayectoria y que son los movimientos de precesin, yaw-tumble, y nutacin (Figura 2).6,12,16 La precesin es la rotacin del proyectil alrededor del centro de su masa y la nutacin del movimiento circular de la punta del proyectil a lo largo del eje de su trayectoria.16 Conjuntamente, el proyectil puede presentar un movimiento de la punta hacia arriba y hacia debajo de la lnea de trayectoria, conocido como yaw (cabeceo) y un rodamiento producido por el cambio del centro de gravedad del proyectil (tumble)16. La interaccin de estos factores, as como la velocidad del proyectil, determinan la forma en que ste se desplaza en el aire y cmo impactar al tejido, recordando que a mayor perfil mayor energa liberada.6,16 Otro aspecto a considerar en el anlisis son los fenmenos de expansin, fragmentacin y los impactos secundarios. Los proyectiles son modificados convencionalmente en su forma y contenido, principalmente en su punta con el propsito de dotarlos de mayor poder y, por consiguiente, aumentar su efecto daino.9,17 Una de estas modificaciones tiende a aumentar el poder de expansin de sus efectos al impactar un tejido produciendo mayor disipacin de la energa y la otra es la capacidad de fragmentarse durante su trayectoria y/o al impactar un tejido diseminando su poder destructor18. La consecuencia final es un aumento en el dao tisular. Los proyectiles secundarios pueden derivarse del impacto del mismo en tejidos duros, v.gr., huesos, dientes, o pueden derivarse del impacto en botones, artculos metlicos en bolsas, etc.6,17
Una vez que un proyectil impacta un tejido, el dao tisular que se produce va a depender de tres mecanismos: el efecto de corte producido por el paso del proyectil a travs de los tejidos orgnicos,8,14 el efecto de cavitacin,1,11,19 que depende directamente de la energa cintica que posee el proyectil al momento del impacto, y la onda de choque (Figura 3).15 Los proyectiles de baja velocidad, por lo general, basan su dao en un mecanismo de aplastamiento por su impacto sobre los tejidos.8,14,19 El fenmeno de cavitacin es el recambio de energa que existe entre el proyectil y los tejidos impactados, constituyendo un rea de vaco parcial y una cavidad formada dentro de un medio semilquido, como lo son los tejidos orgnicos; por lo general, es menor en proyectiles de baja velocidad (Figura 4)11,12,15 pero muy significativo con los de alta velocidad (Figura 5). Este fenmeno de cavitacin est constituido por la formacin de dos cavidades, una cavidad temporal producida por el desplazamiento tisular secundario a la onda de expansin producida por el proyectil, y una cavidad permanente que es causada por el efecto del proyectil cruzando tejidos, por efecto directo.6,15,19 El tamao de la cavidad permanente es indudablemente gobernado por el tamao de la cavidad temporal, la cual en cambio depende del tamao del proyectil as como la naturaleza del tejido impactado.15 Entre mayor sea la velocidad, mayores dimensiones tendrn ambas cavidades, principalmente la cavidad temporal, lo que es importante ya que explica la posibilidad de dao tisular a distancia (Figuras 4 y 5).6,11,19 Las ondas de choque comprimen el medio y viajan precediendo al proyectil as como a los lados. Estas ondas de choque duran apenas microsegundos y no causan destruccin profunda a bajas velocidades.6,15 Por el contrario, proyectiles de alta velocidad generan ondas de choque que pueden alcanzar hasta 200 atmsferas de presin.
Fisiopatologa
Lesiones
Yaw
Ahora bien, una vez revisados los fenmenos fsicos que se presentan cuando un proyectil de arma de fuego es disparado, vamos a revisar a continuacin cmo esas caractersticas influyen en el grado de lesin y cmo el
Precession
Cavidad temporal
Cavidad permanente
Nutation
Fig. 2. Factores que determinan la estabilidad en vuelo de un proyectil. Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011
Onda de choque snico
Fig. 3. Factores de dao tisular.
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Dr. Magaa
Cavidad permanente
Pistola automtica cal. 45
Cavidad temporal
Fig. 4. Fenmeno de cavitacin en arma de baja velocidad (pistola cal. 45).
10
15
20
25
30
35 cm
40
45
50
55
60
65
Rifle cal. 7.62 Cavidad permanente
Cavidad temporal 0 5 10 15 20 25 30 cm 35 40 45 50 55 60 64
Fig. 5. Fenmeno de cavitacin en arma de alta velocidad (rifle 762).
cirujano debe interrelacionar los hechos, con objeto de realizar una adecuada valoracin de la intensidad de las lesiones y planear sus medidas teraputicas. Las lesiones en tejidos orgnicos pueden presentarse ya sea por dao directo causado por el impacto mismo del proyectil en los tejidos y que, como ya se mencion, va a depender de la velocidad, la distancia, el perfil y las modificaciones realizadas al mismo, o pueden ser efectos de la onda de choque a presin que produce Este documento es elaborado por Medigraphic el proyectil al impactarlos, y que van a depender de sus caractersticas, recordando que el tejido humano es semilquido, por lo que los rganos slidos al tener mayor densidad son daados ms frecuentemente.19,20 Se considera zona de lesin el rea directamente impactada por el proyectil incluyendo aquellas que se extienden ms all del sitio de lesin permanente. Ya en el tejido propiamente dicho, el grado e intensidad de la lesin presente va a depender de la disipacin de la energa cintica del proyectil, otra vez determinada por la velocidad, perfil y poder de fragmentacin y de la intensidad de la cavitacin que se presente.8,19,21 Los tejidos tienen una susceptibilidad a la lesin propia de cada uno de ellos, dependiendo del grado de densidad y elasticidad que posean.6,10,19 En trminos generales, entre mayor sea la densidad del tejido, mayor ser el grado de lesin y a mayor elasticidad, menor lesin. As, el pulmn, de baja densidad y alta elasticidad es daado con menor intensidad que el msculo que tiene mayor densidad y alguna elasticidad. El hgado, bazo y cerebro no tienen elasticidad y son fcilmente daados,
as como el tejido adiposo.1,8,10,19-21 Los rganos llenos de lquido (vejiga, corazn, intestino y grandes vasos) pueden estallar fcilmente debido a las ondas de presin propagadas en el medio lquido. Un proyectil que impacta hueso puede causar fragmentacin sea o del mismo proyectil con numerosos proyectiles secundarios, cada uno produciendo dao independiente.1,8,10,21 Finalmente, es de utilidad determinar las caractersticas de los orificios de entrada y, si existe, de salida, ya que ello nos permitir determinar la intensidad de la energa liberada; si no hay orificio de salida toda la energa liberada se contiene en el interior y condiciona efectos muy severos. Si por el contrario existe un orifico de salida significa que parte de esa energa fue liberada al exterior.12,21,22 El orificio de entrada, por lo general, es menor, habitualmente refleja el tamao del perfil de impacto del proyectil en el caso de proyectiles no modificados, ya que stos, al presentar modificaciones, pueden originar orificios de entrada mayores y, en muchos casos, complejos, habitualmente presentan datos clnicos que lo identifican, como el tatuaje (quemaduras producidas por plvora) si el disparo fue a corta distancia o la presencia de enfisema subcutneo.19,21,22 Los orificios de salida, por el contrario, dan el aspecto de haber estallado hacia afuera por la energa que liberan y por s solos pueden constituir un factor de gravedad por la dificultad para su manejo; sin embargo, hay que considerar que en algunas ocasiones su tamao no es muy diferente al orificio de entrada.19,21,22
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Durante muchos aos se consider que los proyectiles, sobre todo los de alta velocidad, son estriles, nada ms equivocado. A pesar de las altas temperaturas que se producen dentro del can de un arma, los proyectiles no son estriles al expulsarse, por lo que es de capital importancia considerar contaminada cualquier herida por proyectil de arma de fuego que se presente e iniciar de inmediato un esquema de antibiticos apropiado.6 Un aspecto tambin muy importante que debe manejar el cirujano que se enfrenta con estos pacientes est relacionado con la extraccin rutinaria de los proyectiles. En general, se acepta que no es necesario, ya que en muchas ocasiones no es sencillo y puede agregar un riesgo al paciente, debiendo limitarse a intentarlo cuando se encuentren accesibles al tacto y no requieran diseccin extensa. Quizs las nicas indicaciones vlidas seran cuando se encuentren intracardiacos, intra-articulares o en la proximidad de una articulacin y/o vaso importante. No debe olvidarse que una vez recuperado el proyectil debe enviarse a las autoridades correspondientes para los efectos legales que procedan.13 Resumiendo, los factores que un cirujano debe considerar para evaluar el posible potencial de dao tisular en caso de heridas por proyectiles de arma de fuego son: tipo de arma, distancia a la que se hizo el disparo, debe intentar conocer el sitio del impacto determinando el orificio de entrada y la posicin de la vctima al recibir el impacto; como factores auxiliares deber conocer el nmero de disparos. Una vez en presencia de la lesin, determinar la severidad de la misma conociendo las caractersticas fsicas de los diferentes tejidos y su resistencia al dao. Referencias
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HISTORIA DE LA CIRUGA
Marie-Franois Xavier Bichat y el nacimiento del mtodo anatomoclnico

Marie-Franois Xavier Bichat and the birth of the anatomoclinical method
Dr. Jaime Eduardo Prez Perales
Resumen Objetivo: Conocer la enorme aportacin de Bichat como iniciador del mtodo anatomoclnico, hecho que, al considerar a la lesin anatmica como el fundamento del saber clnico, permiti el trnsito de la medicina hacia una disciplina verdaderamente cientfica. A partir de Bichat, el fundamento de la enfermedad deja de ser lejano o abstracto y se convierte en un fundamento muy concreto. Diseo: Ensayo histrico (10 referencias). Resultado: Bichat abord el estudio del tejido desde un punto de vista puramente sensorial haciendo caer la teora fibrilarista vigente desde el siglo XVI y dando un sentido nuevo y definitivo al trmino tejido. Fue capaz de identificar, describir y clasificar 21 tipos diferentes de tejidos, mismos que seal como estructuras elementales de los diferentes rganos. De acuerdo con el concepto de anatoma general, Bichat consideraba los rganos como estructuras formadas por varios tejidos que podan enfermar independientemente (pues ellos seran el asiento del proceso morboso) y no como un todo indivisible. Bichat vio al tejido como una estructura continua y fundamental de todo el organismo y dirigi su atencin hacia l y no hacia los rganos aislados como haba indicado Giovanni Batista Morgagni. Conclusin: Gracias a los avances conseguidos a travs del mtodo anatomoclnico, la medicina francesa se coloc a la cabeza de la medicina mundial al comenzar el siglo XIX y pudo conservar ese sitio por lo menos durante un siglo. Palabras clave: Historia de la medicina, biografa, Bichat. Cir Gen 2011;33:54-57 Abstract Objective: To know the great contribution made by Bichat as a pioneer of the anatomoclinical methods, by considering the anatomical lesion as the foundation of the clinical knowledge, it was possible to make the transition from medicine to a truly scientific discipline. Starting with Bichat, the foundation of disease stops being distant and abstract and becomes a very concrete concept. Design: Historical assay (10 references). Result: Bichat was the first to introduce the notion of tissues as distinct entities, approaching their study from a purely sensorial point of view, leading to the fall of the fibrilarist theory in force since the XVI century. He was able to identify, describe, and classify 21 tissues, which he pointed out as elemental structures of the diverse organs. According to the concept of general anatomy, Bichat considered organs as structures formed by several tissues that could become diseased independently (since they were the site of the morbid process) and not as an indivisible whole. Bichat saw the tissue as a continuous and fundamental structure of the whole organism and addressed his attention to it and not toward the isolated organs, as had been indicated by Giovanni Batista Morgagni. Conclusion: Thanks to the advances achieved by the anatomoclinical methods, French medicine became the leader of worldwide medicine at the beginning of the XIX century and was able to keep that place for at least one century. Key words: History of medicine, biographies, Bichat. Cir Gen 2011;33:54-57
Ctedra de Historia y Filosofa de la Medicina, Facultad de Medicina de Tampico. Universidad Autnoma de Tamaulipas. Recibido para Publicacin: 25 marzo 2010 Aceptado para Publicacin: 20 diciembre 2010 Correspondencia. Dr. Jaime Eduardo Prez Perales. Primero de Mayo Nm. 502 Poniente. Despacho 103. Zona Centro. Ciudad Madero, Tamaulipas. C. P. 89400 Tel. (833) 216-20-62. Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
Bichat y el mtodo anatomoclnico
Marie-Franois-Xavier Bichat naci el 14 de noviembre de 1771 en Thoirette, localidad del norte de Francia cerca de Ginebra y comenz su formacin mdica en Lyon como alumno de Antoine Petit. En 1793, huyendo de la violencia que gener la revolucin en Lyon, se traslad a Pars donde fue alumno de Philippe Pinel (1755-1826) y de Pierre Joseph Desault (1744-1795). Bichat ejerci como cirujano del ejrcito de la revolucin en Grenoble y Bourg. Al morir Desault en 1795, como consecuencia de la revolucin, Bichat organiz y edit la dispersa obra escrita de su maestro. Public algunos trabajos quirrgicos propios (invencin de un trpano, fracturas de la clavcula, ligadura de los plipos) e inici un curso privado de anatoma y fisiologa quirrgicas. En 1796, Bichat escriba estas ambiciosas palabras: la anatoma no es tal como se nos ensea, la fisiologa es una ciencia por hacer.1 En 1797 inici en la calle du Foin su primer curso de anatoma, en el que incluy los resultados de sus trabajos de experimentacin con tejidos corporales a los que someta a mltiples manipulaciones fsicas y qumicas, cuyos efectos analizaba por el mtodo sensorial puro. En 1798 ofreci su segundo y ltimo curso de anatoma quirrgica y abandon la prctica de la ciruga aunque no dej el ejercicio de la medicina. Para entonces, el estudio de la anatoma y de la histologa ocupaban gran parte de su tiempo. En 1800 fue nombrado mdico del prestigioso Htel Dieu. Siguieron tiempos de trabajo muy intenso: vivisecciones, disecciones anatmicas, autopsias, experimentos de laboratorio, lecciones tericas, discusiones en la Societ dEmulation. Bichat dirigi personalmente la formacin de 80 alumnos, abri en un solo invierno seiscientos cadveres, viva y dorma en la sala de diseccin.1 La tuberculosis pulmonar avanzaba rpidamente y la hemoptisis lo oblig a interrumpir temporalmente sus trabajos. Public su Trait des Membranes entre 1799 y 1800. En Prez Perales JE - 5 -1801 public Anatomie Gnrale y dio un esplndido curso, preludio del Trait dAnatomie Pathologiqu en 5 tomos (1801-1803) que dej inconcluso y que fue terminado por sus discpulos. El 8 de julio de 1802, cay de una escalera en el Htel Dieu, lo que agrav seriamente su precaria salud. Muri dos semanas despus en los brazos de madame Desault, la viuda de su maestro.2 Al morir Bichat, Corvisart envi a Napolen este mensaje memorable: Bichat acaba de morir, vivi sobre un campo de batalla que tambin exige valor y que cuenta ya con ms de una vctima. Nadie, en tan poco tiempo, ha hecho tantas cosas, ni tan bien con un intelecto de calidad poco usual y brillantes condiciones de trabajo.2 Por orden de Napolen se coloc un busto de Bichat en el Htel Dieu. En la facultad de medicina de Pars hay dos monumentos dedicados a Bichat, adems, una calle y un hospital de la capital francesa llevan su nombre. Su sepelio fue tumultuario. Sus restos mortales fueron exhumados el 16 de noviembre de 1845 y, acompaados por una multitud de ciudadanos, trasladados a Notre Dame.2
Introduccin
Antecedentes
Si bien Bichat, mdico y cirujano, slo vivi 31 aos, su enorme contribucin al progreso de la medicina lo
convierte en un inmortal. Para entenderlo es preciso recordar la etapa histrica de profundos cambios sociales e intelectuales en la que le toc vivir. A dicha etapa se le conoce como Siglo de la luces o Ilustracin, y ambos trminos aluden directamente a los cambios que ocurrieron en todas las reas del conocimiento en la era que precede a la Revolucin Francesa (siglo XVIII) y subrayan el paso de una poca marcada por la obscuridad y la ignorancia a otra, caracterizada por el resurgimiento del conocimiento basado en la razn, la ciencia y el humanismo. La inquietud intelectual de esa poca aunada a la gravsima crisis financiera generada por la monarqua absolutista,3 condujeron a la Revolucin Francesa y, consecutivamente, a la creacin de la primera repblica europea. El intenso deseo de cambios radicales, que por supuesto se refleja en la obra de Bichat, lleg incluso al establecimiento de un nuevo calendario en 1793: el calendario republicano que divida el ao en 12 meses de 30 das cada uno, cada mes se subdivida en 3 periodos de 10 das (llamados dcadas). El ao de 1793 se denomin ao I, 1794 fue el ao II y as sucesivamente hasta 1805, ao en el que este calendario fue abolido por Napolen. Las iglesias fueron cerradas y en ese mismo ao se design a La Razn como la diosa suprema.4 Escribe Foucault: El tema ideolgico que orienta todas las reformas desde 1789 hasta el Termidor ao II (segundo mes del verano de 1794) es el de la soberana libertad de lo verdadero: la violencia majestuosa de la luz e instaura el imperio sin lmite de la mirada.5 En la medicina, antes de la revolucin el ambiente era de un atraso terrible, anquilosado. En la facultad de medicina de Pars haba una postura cerrada a las novedades y el mbito mdico estaba marcadamente dominado por los cirujanos, lo que explica el origen quirrgico de muchos de sus miembros y de muchas ideas de la futura escuela anatomoclnica. Con la revolucin lleg tambin la abolicin de las viejas estructuras de los hospitales y de las universidades. En 1792 se interrumpi la actividad de todas las corporaciones mdicas. Entonces la situacin se torn catica, proliferaron los charlatanes y los mdicos y farmacuticos mal preparados, quienes adems podan ejercer con toda libertad, aunque, por otro lado, esta situacin permiti tambin la comunicacin directa con el campo de la experiencia y la eliminacin del dogma en la transmisin de los conocimientos mdicos.1,5 La medicina se organiz, entonces, ntegramente alrededor de la clnica. Las sociedades mdicas que haban desaparecido, en 1792, reaparecieron como organizaciones liberales cuya finalidad era la de observar y practicar. En 1797, en Pars, celebr su sesin inaugural una sociedad mdica en la que participaron Alibert, Bichat, Bretonneau, Cabanis, Desgenettes, Dupuytren, Fourcroy, Larrey y Pinel, representando las opciones de la nueva medicina, es decir, prohibir el ejercicio de la medicina a los mdicos mal preparados y a los charlatanes y, por otra parte, reformar los mtodos de enseanza que hasta entonces se aplicaban en las escuelas para la formacin de los mdicos, los cirujanos y los boticarios.5
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Dr. Prez
Existe otro antecedente muy importante para entender la obra de Bichat. Con el inmenso progreso de la anatoma patolgica en el siglo XVII, la lesin anatmica se convirti en algo fundamental, se reforz entonces la idea de relacionarla con el cuadro clnico que la haba precedido y esto, a su vez, hizo concebir la posibilidad de establecer un diagnstico patolgico antes de la muerte del enfermo. Se abri as la poca que conducira al conocimiento cientfico de la enfermedad cuya base era la objetividad. El mtodo anatomoclnico no es entonces sino la correlacin de los hallazgos patolgicos con los sntomas o las alteraciones funcionales que corresponden a cada cuadro anatomopatolgico y que lo han precedido. Este mtodo hizo posible relacionar lesiones Este documento es elaborado por clnicos previos. especficas postmortem con los cuadrosMedigraphic En este sentido ejercen un papel destacado el eminente patlogo, anatomista, fisilogo y epidemilogo romano Giovanni Maria Lancisi (1655-1720)6 y, sobre todo, el mdico bolos Ippolito Francesco Albertini (16621738), quien busc en la clnica de las enfermedades cardiovasculares los sntomas y signos ms tiles para diagnosticar las lesiones que antes haba observado en los cadveres. En torno a la lesin anatmica son ordenados los sntomas y los signos que la exploracin permite obtener: el giro copernicano de la lesin anatmica, segn el erudito espaol Lan Entralgo, quien agrega: a partir de Lancisi y Albertini la especie morbosa no llev ya un nombre sintomtico, p. ej. palpitatio cordis, sino un nombre anatomopatolgico, p. ej. aneurysma venae pulmonaris. Tres cuartos de siglo ms tarde, Bichat y Lannec coronaran la empresa y fundaran con toda amplitud y explicitud el llamado Mtodo anatomoclnico.7 Apunta Foucault: la experiencia clnica va a abrirse un nuevo espacio: el espacio tangible del cuerpo Y la medicina de los sntomas poco a poco entrar en regresin, para disiparse ante la de los rganos, del centro y de las causas ante una clnica enteramente ordenada para la anatoma patolgica Y sigue: La clnica aparece para la experiencia del mdico como un nuevo perfil de lo perceptible y de lo enunciable: nueva percepcin de los elementos discretos del espacio corporal (tejidos), reorganizacin de los elementos que constituyen el fenmeno patolgico, definicin de las series lineales de acontecimientos mrbidos..., articulacin de la enfermedad en el organismo) .5 La anatoma patolgica se ocupa del conocimiento de las alteraciones visibles que la enfermedad produce en el organismo. Y Bichat ordena: Abrid algunos cadveres! como medio para obtener el conocimiento de esa ciencia. La revolucin francesa, con sus mltiples ejecutados en la guillotina, provey a Bichat de abundantes cuerpos para efectuar las disecciones.8 Los conjuntos sintomticos, tan importantes para el diagnstico hasta el inicio del siglo XIX, Bichat los releg a la historia y seal en su Anatomie Gnrale: usted podra tomar durante 25 aos de la maana a la noche notas en el lecho de los enfermos sobre las afecciones del corazn, los pulmones, de la vscera gstrica y todo no sera ms que confusin en los sn-
El nacimiento del mtodo anatomoclnico
tomas que, no vinculndose a nada, le ofrecern una serie de fenmenos incoherentes. Abrid algunos cadveres: veris desaparecer en seguida la obscuridad que la observacin sola no haba podido disipar .5 A partir de Bichat el fundamento de la enfermedad deja de ser lejano o abstracto y se convierte en un fundamento muy concreto. Seala Foulcault: un imborrable umbral cronolgico: el momento en el cual el mal, la contranatura, la muerte, es decir, todo el fondo negro de la enfermedad sale a la luz, o sea todo se ilumina a la vez y se suprime como noche, en el espacio profundo, visible y slido, cerrado pero accesible, del cuerpo humano. Lo que era fundamentalmente invisible se ofrece de repente a la claridad de la mirada, en un movimiento en apariencia tan simple, tan inmediato, que parece la recompensa natural de una experiencia mejor hecha. Se tiene la impresin de que, por primera vez desde hace milenios, los mdicos, libres al fin de teoras y de quimeras, han consentido en abordar para s mismos y en la pureza de una mirada, no prevenida, el objeto de su experiencia son las formas de visibilidad las que han cambiado; el nuevo espritu mdico del cual Bichat es, sin duda, el primer testigo.5 Foucault nos recuerda la opinin de Broussais al respecto: Si los cadveres nos han parecido mudos alguna vez, es que ignoramos el arte de interrogarlos.5
Evolucin del trmino tejido
Gabriel Falopio, el sucesor de Andreas Vesalio en la ctedra de anatoma de Padua, cre el trmino tejido a mediados del siglo XVI. Theofile de Bordeu (1722-1776), destacado anatomopatlogo del vitalismo francs, fue uno de los creadores del concepto de anatoma general: tras sus extensos estudios sobre el Tissu muqueux vio al tejido como una estructura continua y fundamental de todo el organismo y dirigi su atencin hacia l y no hacia los rganos aislados como haba indicado Morgagni.2,6 Bichat, rechazando el uso del microscopio, abord el estudio del tejido desde un punto de vista puramente sensorial haciendo caer la teora fibrilarista vigente desde el siglo XVI y dando un sentido nuevo y definitivo al trmino. Bichat fue capaz de identificar, describir y clasificar 21 tipos diferentes de tejidos, mismos que seal como estructuras elementales de los diferentes rganos1,8,9 (Cuadro I). De acuerdo con el concepto de anatoma general, Bichat consideraba los rganos como estructuras formadas por varios tejidos que podan enfermar independientemente, (pues ellos seran el asiento del proceso morboso) y no como un todo indivisible. Dice Lan Entralgo que la trascendental aportacin de Bichat a la mentalidad antomo-clnica se ve reflejada en la declaracin del propio Bichat: tendr la medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos en lo tocante al diagnstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observacin del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus rganos. La rpida aplicacin de esta mentalidad anatomoclnica, por parte de los brillantes seguidores de Bichat (Corvisart, Bayle, Lannec, Bright) hizo que
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Bichat y el mtodo anatomoclnico
Cuadro I. Los tejido de Bichat. Los 21 tejidos de Bichat celular nervioso de la vida animal nervioso de la vida orgnica arterial venoso exhalante absorbente o linftico seo medular tendinoso tejido fibroso tejido fibrotendinoso muscular de la vida animal muscular de la vida orgnica mucoso seroso sinovial glandular drmico epidrmico piloso
public tres obras altamente influyentes en la medicina de su tiempo: Trait des membranes Anatomie Gnrale y Trait dAnatomie Pathologiqu
Epnimos (en anatoma e histologa)8,10

la fosa de Bichat: fosa pterigopalatina la protuberancia de Bichat: cojinete adiposo bucal el foramen de Bichat: cisterna de la vena magna de Galeno el ligamento de Bichat: fascculo inferior del ligamento sacroilaco posterior la fisura de Bichat: fisura transversa del cerebro la tnica de Bichat: tnica ntima vasorum
Referencias
Lan EP. Historia de la medicina. Barcelona, Espaa. Ed. Masson S. A., 2001: 422-424. 2. Lewis S. Marie-Franois Xavier Bichat. Biologist 2003; 50: 141. 3. Malet A, Isaac J. Francia antes de la revolucin. En: Los tiempos modernos. Mxico D. F. Ed. Editora Nacional, 1956: 224. 4. La Revolucin Francesa. En: Nueva Historia Universal. Mxico, D. F. Ed. Promociones Editoriales Mexicanas S. A. de C. V., 1984: 33. 5. Foucault M. El nacimiento de la clnica. Siglo Veintiuno Editores, S. A. Mxico D. F., 1978: 64-274. 6. Buzzi A, Doisenbant AR. El advenimiento del mtodo anatomoclnico. En: Evolucin histrica de la medicina. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2008: 261. 7. Lan EP. La iniciacin del mtodo anatomoclnico. En: Historia universal de la medicina. Masson multimedia. LV&D. 1995. 8. Haas LF. Marie-Franois Xavier Bichat (1771-1802. J Neurol Neurosurg Psichiatry 1994; 57: 263. 9. Hajdu SI. A note from history: The first histopathologists. Ann Clin Lab Sci 2004; 34: 113-315. 10. Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M, Shokouhi G, Ardalan MR. Marie-Franois Xavier Bichat (1771-1802) and his contributions to the foundations of pathological anatomy and modern medicine. Ann Anat 2008; 190: 413-420. 1.
la medicina francesa se colocara a la cabeza a partir del inicio del siglo XIX.1
Aportaciones de Bichat a la medicina10

fue un prominente anatomista, que fund la escuela anatmica del diagnstico fue, prcticamente, el creador de la histologa: por sus hallazgos de autopsia, sin ayuda del microscopio sus estudios experimentales contribuyeron a la fundacin de la fisiologa moderna sugiri por primera vez la existencia de un sistema nervioso, independiente del sistema nervioso central, en la cadena de ganglios simpticos sent las bases de la escuela clnica francesa (la ms importante del siglo XIX)
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CASO CLNICO
Apendicitis del mun apendicular. Reporte de caso y revisin de literatura

Appendicitis of the appendicular stump. Case report and review of the literature
Dr. Pablo Andrade Martnez-Garza, Dr. Luis Pablo Alessio Robles Landa, Dra. Lucero Georgina Reyes Espejel, Dr. Vctor Jos Visag Castillo, Dra. Nimbe Tzasn Olvera Guarneros
Resumen Objetivo: Describir el caso de un paciente con apendicitis del mun apendicular y realizar una revisin de la literatura. Sede: Hospital Mdica Sur. Diseo: Caso clnico. Descripcin del caso: Masculino de 38 aos de edad con antecedente de apendicitis complicada manejada quirrgicamente hace 15 aos. Cursa 48 horas con dolor abdominal tipo clico, mal localizado, orientado hacia la mitad inferior del abdomen, durante las primeras 24 horas afebril, no nusea ni vmito; durante las siguientes 12 horas, el dolor se intensifica hasta llegar a ser 10 de 10, en hemiabdomen inferior, con fiebre de 38.5C, con nusea sin vmito. Se encuentran datos de irritacin peritoneal, leucocitosis con neutrofilia, estudios paraclnicos de imagen sugerentes de apendicitis aguda, por lo que se decide laparotoma exploradora. Durante la misma se evidencia, a nivel de ciego, remanente apendicular de aproximadamente 1 cm, con cambios isqumicos y perforacin a nivel de la base del ciego. Se realiza hemicolectoma derecha con ileo-transverso anastomosis latero-lateral. El estudio histopatolgico confirma apendicitis del mun. Conclusin: Una complicacin rara de la apendicectoma es la apendicitis del mun apendicular, que se presenta cuando no se realiza una reseccin apendicular adecuada. Esto se debe a mala identificacin de la base apendicular, por diversos motivos, lo que condiciona a dejar un mun apendicular de ms de 5 mm. Palabras clave: Mun apendicular, apendicitis del mun. Cir Gen 2011;33:58-62 Abstract Objective: To describe a case of appendiceal stump appendicitis and to perform a literature review. Setting: Hospital Mdica Sur (Third level health care private hospital). Design: Case report. Description of the case: Man of 28 years of age, with an antecedent of complicated appendicitis managed surgically 15 years ago. The patient had coursed for the last 48 h with colic-type abdominal pain, not well localized, oriented towards the lower half of the abdomen, he was without fever the first 24 h, he presented no nausea nor vomiting; 12 h later the pain intensified until reaching 10 of 10, in the lower hemiabdomen, with fever of 38.5C and nausea but no vomiting. Peritoneal irritation data were found, leukocytosis with neutrophilia, imaging studies were suggestive of acute appendicitis; hence, it was decided to perform an exploratory laparotomy. During this, an appendicular remnant of approximately 1 cm was evidenced at the base of the cecum. Right hemicolectomy was performed with ileo-transverse latero-lateral anastomosis. The histopathological study confirmed appendicitis of the stump. Conclusion: Appendicitis of the appendiceal stump is a rare complication of appendicectomy, which occurs when the appendicular resection is not performed adequately. This is due to a wrong identification of the appendicular base, for diverse reasons, which leads to leave an appendiceal stump of more than 5 mm. Key words: Appendiceal stump, stump appendicitis. Cir Gen 2011;33:58-62
Recibido para publicacin: 30 marzo 2010 Aceptado para publicacin: 15 octubre 2010 Correspondencia: Dr. Pablo Andrade Martnez Garza Puente de Piedra Nm. 150, Consultorio 725 Torre 3, Colonia Toriello Guerra, 14050, Tlalpan. Mxico. D.F. 54 24 72 00 ext. 4792 Correo electrnico: drandradem@gmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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Cirujano General
Mun apendicular
La apendicetoma es una de las cirugas ms realizadas actualmente. Slo en Amrica se realizan 250,000 anuales. El riesgo global de cursar con apendicitis es de 8.6% para los hombres y de 6.7% en las mujeres.1 Como todo procedimiento quirrgico, presenta complicaciones a corto plazo, como infeccin de sitio quirrgico, absceso residual y sangrado. Dentro de las complicaciones a mediano y largo plazo estn: oclusin intestinal, hernias incisionales y apendicitis del mun apendicular.1 Esta ltima es una entidad rara causada por la inflamacin aguda del apndice residual con una incidencia de 0.0013 y 0.0014%.2,3 Aunque los signos y sntomas no difieren del cuadro apendicular inicial, el diagnstico no se considera de primera instancia por el antecedente de apendicectoma.1,2,4 Esta complicacin puede presentarse por alteraciones anatmicas en la misma, ya que muchas veces la base se encuentra ensanchada y se puede confundir con parte del ciego, o por una mala tcnica del cirujano al no medir la distancia para colocar las grapas o la sutura y hacer el corte apendicular; otra opcin es que en la ciruga laparoscpica, la posicin de las asas intestinales o un plastrn muy adosado a la pared o una mala posicin dificulten ver la base adecuadamente y se coloque por ende mal el sitio de la apendicetoma. El objetivo de este trabajo es recordarle al cirujano general por medio de la descripcin de un paciente con apendicitis del mun apendicular, que la apendicitis del mun es considerada una entidad clnica seria, con complicaciones importantes si no se llega a tiempo al diagnstico, causando un aumento en la morbilidad y mortalidad.
Introduccin
Se propone estudio ultrasonogrfico abdominal donde se notan cambios en regin pericecal y lquido libre a este nivel (Figura 2). As como colotomografa denotando cambios en grasa pericecal, cambios inflamatorios a este nivel. Por lo que se decide someterlo a exploracin quirrgica (Figura 3). Se realiza laparotoma exploradora, encontrando lquido libre purulento a nivel de fosa iliaca derecha, y se evidencia a nivel de ciego, remanente apendicular de aproximadamente 1 cm, con cambios isqumicos, y perforacin a nivel de la base del ciego. Se realiza hemicolectoma derecha con ileo-transverso anastomosis latero-lateral, y se enva pieza quirrgica a patologa (Figura 4).
Descripcin del caso clnico
Paciente masculino de 38 aos de edad con antecedente de haber cursado con cuadro de dolor abdominal agudo hace 15 aos, que requiri tratamiento quirrgico, evidenciando en esa ocasin una apendicitis, complicada con absceso pericecal; se realiza apendicectoma y es dado de alta, cursando los siguientes aos asintomtico, hasta su llegada a urgencias en esta ocasin. Inicia su padecimiento actual 48 horas previos a su ingreso, con dolor abdominal clico, mal localizado, sin embargo lo refiere hacia la mitad inferior del abdomen; durante las primeras 24 horas afebril, no nusea ni vmito; durante la evolucin de las siguientes 12 horas, el dolor se intensifica hasta llegar a ser 10 de 10, en hemiabdomen inferior, con fiebre de 38.5C, con nusea, sin vmito. A la exploracin fsica con fascies lgica, FC 110/min, FR 22, T 38.4, cardiopulmonar con ruidos cardiacos y respiratorios sin alteraciones, abdomen blando en mitad superior, con resistencia muscular involuntaria en la mitad inferior, con dolor a la palpacin media y profunda, hiperbaralgesia, y rebote positivo, peristalsis disminuida. Laboratorio: Hb 14.2, leucocitos 15.3, neutroflia 93%. Tiempos de coagulacin normales. Se le toma una placa simple de abdomen evidenciando asa fija a nivel de fosa iliaca derecha (Figura 1).
Fig. 1. PSA. Asa fija en fosa iliaca derecha.
Fig. 2. USG abdominal: Con cambios en regin pericecal y lquido libre a este nivel.
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Dr. Andrade
Fig. 3. Colotomografa: con cambios en grasa pericecal, cambios inflamatorios a este nivel.
Fig. 5. Infiltrado inflamatorio.
Fig. 4. leon distal, colon derecho.
Fig. 6. H-E. Cambios necrticos.
Presenta adecuada evolucin postoperatoria, inicio a tolerancia de va oral a las 48 horas, mantenindose afebril con abdomen blando, sin datos de dolor, peristalsis presente, tolerando adecuadamente va oral. Se egresa sin haber presentado complicaciones. El reporte de histopatologa menciona: Descripcin macroscpica: 1. Mun apendicular con inflamacin aguda moderada, con necrosis de pared muscular, zonas de solucin de continuidad. 2. Serositis moderada, 3. Mucosa de leon y colon sin alteraciones significativas. Descripcin microscpica: Infiltrado inflamatorio (Figura 5) y cambios necrticos (Figura 6).
Anatoma
Discusin Revisin de la literatura Historia 60
La primera apendicectoma fue realizada por Claudius Amyand en 1736. Heister, en 1755, fue el primero en utilizar el trmino de apendicitis y realizar una descripcin lgica de las caractersticas clnicas y describi en detalle las alteraciones anatomopatolgicas. Fue hasta 1848 cuando Hancock dren con xito un absceso apendicular y, en 1889, McBurney lider el diagnstico precoz con intervencin quirrgica temprana y cre la incisin quirrgica con divisin muscular que hoy lleva su nombre.2,5,6 Baumgardner fue el primero en describir un caso de apendicitis del mun apendicular en un paciente de 44 aos, previamente intervenido de apendicectoma, que aos ms tarde evolucion con cuadro abdominal agudo evidenciando perforacin de mun apendicular de 1 cm de longitud.2,7 El apndice cecal es una vscera hueca que se encuentra en la cara posterointerna del ciego, en
Cirujano General
Mun apendicular
la confluencia de las tres tenias coli, las cuales se encuentran dispuestas a una distancia de 90 entre cada una, a una distancia aproximadamente de 2.5 cm de la vlvula ileocecal. 5,8 Tiene una longitud que vara de 1 a 25 cm con un promedio de entre 5 y 10 cm de largo y casi 1 cm de grosor. Es el nico rgano del cuerpo que no tiene posicin anatmica constante, su nica caracterstica constante es su origen en el ciego.1 As mismo, la disposicin anatmica intra-abdominal vara; Wakely en un anlisis de 10,000 casos postmortem refiere que la localizacin ms frecuente del apndice es retrocecal, 65.28%; pelviano, 31.01%; subcecal, 2.26%; preileal, 1%; paraclico derecho y postileal, 0.4%. 5,8 En la vida embrionaria, su funcin es inmunolgica y bsicamente produce de manera local linfocitos y protenas inmunolgicas como inmunoglobulina A. A los grupos de linfocitos se les conoce como folculos linfoides, los cuales se encuentran en la pared apendicular, llegando a sumar 200 antes de nacer y durante la niez temprana. En la medida en la que el nio crece, la cantidad de estos cmulos celulares van disminuyendo progresivamente hasta quedar unos pocos hacia los 15 aos de edad, sin que crezcan nuevamente en el resto de la vida. Despus de la adolescencia, no hay una funcin clara para el apndice. Existe a su vez la llamada duplicacin apendicular, Wallbridge clasific esta duplicacin en 3 tipos: A: Duplicacin parcial del apndice sobre ciego nico B: Ciego nico con dos apndices completamente separados B1: Apndice aviforme con 2 apndices simtricamente colocados a cada lado de la vlvula ileocecal B2: El apndice se origina en el sitio habitual del ciego con un apndice rudimentario a lo largo de una de las tenias coli C: Dos ciegos, cada uno con un apndice.5 En cuanto a nuestro caso, se realiz una revisin extensa de la literatura mundial donde se reportan 37 casos de apendicitis del mun apendicular, incluyendo este caso. La edad de presentacin se encuentra en rangos de 11 a 72 aos de edad, siendo la media 39 aos. Los hombres representan el 53% y las mujeres el 47% con una relacin de 1.1:1.0.1,4 El intervalo entre las cirugas se encuentra entre 2 meses y 50 aos, de los cuales en el 100% el sntoma principal era dolor abdominal generalizado y slo 81% con dolor en cuadrante inferior derecho. El 90% con sintomatologa caracterizada por nusea, vmito y anorexia. El promedio de presentacin de glbulos blancos fue de 14,900.1,6 El estudio de gabinete utilizado con mayor frecuencia para establecer diagnstico fue la tomografa axial computada (TAC).1,9
El tratamiento utilizado con mayor frecuencia fue laparotoma exploradora para completar la apendicetoma previa, sin embargo existen 5 casos reportados de apendicitis del mun, donde la resolucin quirrgica se realiz a travs de ciruga laparoscpica, de 36 casos, descritos en la literatura,1,5,6 11 requirieron ileo hemicolectoma, ya que el apndice se encontraba perforado con involucro del ciego en el 68%. La presencia de sntomas recurrentes y dolor persistente en cuadrante inferior derecho, de predominio en fosa iliaca derecha, en un paciente con antecedente de apendicetoma, obliga descartar un proceso inflamatorio agudo a nivel de mun apendicular. Sin embargo, no existe consenso en cmo evitar la apendicitis del mun Este documento es elaborado cm Medigraphic apendicular. Un mun largo de 1 porpuede ser ocluido por un fecalito, el cual genera isquemia y evoluciona a perforacin, recordando que cuando la presin intraapendicular supera los 65 mmHg existe riesgo inminente de perforacin.10,11 En la literatura las causas reportadas de apendicitis de mun son inversin insuficiente del mun remanente, remanente largo de 6 mm o ms, reseccin insuficiente en ciruga laparoscpica, ya que la seccin apendicular debe de realizarse a 5 mm de la base cecal, puesto que un mun ms largo puede alojar un fecalito y desencadenar un cuadro inflamatorio agudo.10 Dentro de las limitantes de la ciruga laparoscpica para apendicetoma que puede ocasionar apendicitis del mun se encuentran, campo de visin limitada, ausencia de visin en tercera dimensin, ausencia de retroalimentacin tctil, lo que puede condicionar una seccin fuera de los mrgenes establecidos generando un mun apendicular largo.12-15 Una vez realizado el procedimiento quirrgico, se deben evaluar objetivamente los hallazgos, como integridad de paredes cecales, ya que el tratamiento vara en caso de estar involucradas estas ltimas.16 Si slo se encuentra inflamado el remanente apendicular se deber completar la apendicectoma dejando un mun de no ms de 3 a 5 mm, y en caso de estar involucrado el ciego se deber realizar una ileo-hemicolectoma derecha, y evaluar en este momento si la contaminacin peritoneal y las condiciones generales del paciente permiten realizar una anastomosis primaria con seguridad o ileostoma con cierre distal o con fstula mucosa, recordando que el 68% cursan con perforacin del remanente apendicular o cecal.17-20 Aunque la apendicitis del mun es una entidad clnica rara, en todo paciente apendicectomizado con dolor en cuadrante inferior derecho se debe sospechar esta patologa, ya que el retraso en el diagnstico y tratamiento aumenta la morbilidad y mortalidad. Por eso concluimos que es muy importante, independientemente del procedimiento quirrgico o va de abordaje para realizar la apendicetoma, identificar las estructuras anatmicas como vlvula ileocecal, ciego y base apendicular para no dejar un remanente apendicular de ms de 5 mm.
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Dr. Andrade
Referencias
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Cirujano General
IMGENES EN CIRUGA
Absceso heptico amebiano asociado a perforacin colnica amebiana

Amebic liver abscess associated to colonic amebic perforation
Dr. Orlando Bada Yllan, Dr. Arturo Del Valle Rivera, Dr. Luis Cristbal Zurita Macas-Valadez, Dr. Luis Fernando Castro Ledesma, Dr. Roberto Snchez Medina, Dr. Antonio Torres Trejo, Dr. Juan Jos Chvez Rodrguez
Introduccin
El absceso heptico amebiano (AHA) es la infeccin extraintestinal por Entamoeba histolytica que suele afectar con mayor frecuencia al hgado. Los pacientes jvenes con un AHA tienen mayor probabilidad de acudir con sntomas de mayor intensidad de menos de diez das de duracin.
dilatacin del mismo. Con los datos encontrados se realiz laparotoma exploradora.
Hallazgos intraoperatorios
Informacin clnica
Mujer de 29 aos, inici padecimiento seis das previos a su valoracin, con dolor en fosa lumbar derecha, irradiado a hipogastrio, con escalofros y diaforesis, fiebre, nusea, evacuaciones lquidas (3-4 por da). Al ingreso con dolor intenso y dificultad respiratoria. A la exploracin, frecuencia respiratoria 22, cardiaca 112, tensin arterial 98/64, temperatura 36 C, trax hipoventilado basal derecha, abdomen con dolor en epigastrio, hipocondrio derecho y flanco derecho, Giordano positivo derecho. Laboratorios con leucocitos 22,900; 94.3% de neutrfilos; plaquetas 67,000, hemoglobina 11.1 g/dl, hematcrito 32.6, BUN 19.16, urea 41, creatinina 0.9, sodio 141, potasio 2.8, cloro 94 y EGO con abundantes leucocitos, eritrocitos y bacterias. Telerradiografa postero-anterior de trax: infiltrado basal derecho, placas abdomen: apelotamiento de asas de delgado, abundante material de residuo. Tomografa de abdomen: atelectasia basal derecha y derrame pleural mnimo, absceso de 10 10 15 cm en segmentos hepticos V y VI, desplazamiento de silueta renal derecha, y colon ascendente con engrosamiento de su pared y
Absceso heptico segmentos V y VI con 600 ml de material de aspecto achocolatado de 10 10 cm, lceras mltiples en hemicolon derecho y perforacin en cara posterior del colon a nivel del ngulo heptico, por lo que se realiz drenaje de absceso heptico, hemicolectoma derecha, incluyendo vlvula ileocecal y 10 cm de leon terminal, con ileostoma y empaquetamiento en lecho heptico, dejando abdomen abierto con bolsa de Bogot. Ingres a UTI con datos de insuficiencia respiratoria, sepsis, sepsis abdominal, estancia de 19 das en UTI con evolucin trpida, lavados quirrgicos y posterior cierre de pared con traqueostoma por orointubacin prolongada.
Histopatologa
Colitis crnica ulcerada amebiana con afectacin de apndice y vlvula ileocecal, con bordes quirrgicos libres de lesin. Present evolucin favorable, se egres de UTI, continu con adecuada evolucin, sin infeccin en herida quirrgica, no tuvo complicaciones y se egres con seguimiento por consulta externa.
Conclusiones
El pronstico de pacientes con enfermedad avanzada es malo, pero con abordaje multidisciplinario, intervencin oportuna y limpiezas quirrgicas constantes se logran mejores resultados.
Servicio de Ciruga General; Hospital Central Norte, PEMEX Recibido para publicacin: 31 octubre 2010 Aceptado para publicacin: 1 diciembre 2010 Correspondencia: Dr. Orlando Bada Yllan Servicio de Ciruga General; Hospital Central Norte, PEMEX Campo Matillas Nm. 52, Delegacin Azcapotzalco, Mxico DF, 2720 E-mail: bada_orlando@hotmail.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
63
Dr. Bada
Fig. 1. Pieza quirrgica de hemicolectoma con perforacin por lcera de amebas, demostracin histolgica de la ulceracin y perforacin por ameba.
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Cirujano General

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Volumen 33, Nmero 1, Enero-Marzo 2011

Prevalencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes con ciruga abdominal

Lesiones de la va biliar: Prevalencia en pacientes con colecistectoma laparoscpica en un Hospital de Especialidades

tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal

HISTORIA DE LA CIRUGA 54 Marie-Franois Xavier Bichat y el nacimiento del mtodo anatomoclnico

IMGENES EN CIRUGA 63 Absceso heptico amebiano asociado a perforacin colnica amebiana

Volume 33, Number 1, January-March 2011

Prevalence of surgical site infection in patients with abdominal surgery

Endovascular treatment of the abdominal aorta aneurysm

IMAGING IN SURGERY 63 Amebic liver abscess associated to colonic amebic perforation

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

11. 12. 13. 14.

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011

Key words: Cholecystectomy, needlescopic, laparoscopic. Cir Gen 2011;33:7-11

Se trata de un ensayo clnico controlado en paralelo, prospectivo, aleatorizado comprendido en el periodo

40 30 20 10 0 Tiempo quirrgico acuscpico Tiempo quirrgico laparoscpico

Fig. 1. Comparacin del tiempo quirrgico entre ambos procedimientos (P = 0.0013).

7 Escala visual anloga 6 5 4 3 2 1 0 6 horas Acuscpica 12 horas 18 horas 24 horas Pacientes

12. 13. 14.

Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

CA 19-9 en pacientes con ictericia

CA 19-9 en pacientes con ictericia

343.1 18.18 0.8 a 2085 0.8 a 56.8

Diagnstico final Grupo 2 Coledocolitiasis Sndrome de Mirizzi Total

% 19% 50% 21.7%

Fig. 2. Curva ROC CA 19-9 de control (al resolver la colestasis).

Cuadro IV. Comportamiento del marcador en ambos grupos.

Grupo 1 28 (90%) 1 (3%) 2 (7%) 31 (100%)

Grupo 2 18 (78%) 4 (18%) 1 (4%) 23 (100%)

Fig. 1. Curva ROC con CA 19-9 de ingreso.

CA 19-9 en pacientes con ictericia

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011

Trauma penetrante heptico

Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez

Fuente: Servicio de Ciruga/Hospital General de Ciudad Jurez

Trauma penetrante heptico

14. 15. 16. 17. 18. 19.

Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

Key words: Gallbladder perforation, acute cholecystitis. Cir Gen 2011;33:26-31

www.medigraphic.org.mx Material y mtodos

4 (40%) 9 (39.1%) 1 (10%) 1 (4.35%) 1 (10%) 3 (13%) 0 1 (4.35%)

13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21.

Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

Prevalencia de infeccin del sitio quirrgico en pacientes con ciruga abdominal

Infeccin del sitio quirrgico

Infeccin del sitio quirrgico

Infeccin del sitio quirrgico

16. 17. 18.

Volumen 33, Nm. 1 Enero-Marzo 2011

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

Lesiones de la va biliar: Prevalencia en pacientes con colecistectoma laparoscpica en un Hospital de Especialidades

Tipo de LVB Strasberg: A Strasberg: E1 Strasberg: E1

10. 11. 12.

14. 15. 16. 17.

18. 19. 20.

Cirujano General Vol. 33 Nm. 1 - 2011

Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal