060375
No. 3573043005120013
Nama Kepala Keluarga : ENY SURYANI PRAPTI Kecamatan :SUKUN
: Alamat :JL. PELABUHAN KETAPANG I / 22 Kabupaten/Kota :KOTA MALANG
RT/RW :008/005 Kode Pos :65148
Desa/Kelurahan :BAKALAN KRAJAN Provinsi :JAWA TIMUR
Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Status Hubungan
Status Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Dalam Keluarga
Perkawinan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal : 14-08-2017
Lembar : I. Kepala Keluarga KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
II. RT KEPALA KELUARGA KOTA BANDAR LAMPUNG
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan
NAMA NAMA KEPALA DINAS
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. .................