FormKP4

SURATKETERANGAN
UNTUKMENDAPATKANPEMBAYARANTUNJANGANKELUARGA

Sayayangbertandatangandibawahini:

1. Namalengkap :DARWATI,S.Pd
2. NIP/NRK : 197710052009042002
3. Tempat/TanggalLahir :Muara Baru, 05 Oktober 1977
4. JenisKelamin :Perempuan
5. Agama :Islam
6. StatusKepegawaian :PegawaiNegeriSipil
7. JabatanStruktural/fungsional :Guru Smp Negeri 05 Kepahiang
8. Pangkat/Golongan :PembinaTingkatI/ lll.d
9. PadaUnitKerja :Smp Negeri 05 Kepahiang
10. MasaKerjaGolongan :13Tahun04Bulan
11. Digajimenurut :PPNomor15Tahun2019(CPNSdanPNS)
12. Alamat/tempattinggal :JL.Pembangunan no. 46 kelurahan pasar ujung kabupaten kepahiang

Menerangkandengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

NAMA TANGGAL(DD/ PEKERJAAN/ KETERANGAN(

MENDAPATKAN
TEMPAT MM/YYYY) PEMBAYARAN
NO ISTRI /SUAMI / NIP SUAMI/ISTRI/
LAHIR TUNJANGAN
ANAKTANGGU LAHIR PERKAWINAN /SEKOLAH ANAKKANDUNG) (√)
NGAN
Pale 16 oktober
1 Indra yudhistira, S.T 08 April 2007 PNS Suami
mban 1978
g
Batur 19 januari 2008 Belum Menikah
2 M. Ghussan Cesar Sekolah Anak Kandung
aja
Yudhistira
Kepahiang 12
3 M/ Yodha Prawira BelumMenikah Sekolah Anak kandung
september2
Yudhistira
011
Kepahiang 06
4 Ahmad Insan Abdillah Y Belum Menikah Sekolah Anak Kandung
Desember20
15
Kepahiang 12
5 Shaqilla Khairina Belum Menikah Belum Anak Kandung
Desember
Indrawati
2017

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnyadan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),sayabersediadituntutdimukapengadilanberdasarkanUndang-
undangyangberlaku,danbersediamengembalikansemuapenghasilanyangtelahsayaterimayangseharusnya
bukanmenjadihaksaya.

Mengetahui: Kepahiang, Agustus 2022

Kepala Sekolah SMP N 5 Kepahiang Pegawaiyangbersangkutan,

SAIDINA HAMZAH,S.IP.,M.Pd DARWATI, S..Pd

NIP.19720926200103 1 001 NIP.19850729 200904 2 001

Catatan:
*)Coretyangtidakperlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
danSKpengangkatanpasangan