CONTOH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN

TAKLIMAT PILIHAN RAYA PRU KE-15
P113 SEPANG
SELANGOR DARUL EHSAN

NAMA DUN : DUN DENGKIL

TARIKH : 22/8/2022

1. JAWATAN: KETUA TEMPAT MENGUNDI

2. NAMA: ALI BIN ABU

3. NO. H/P: 012-3456789

4. NO. PEJABAT: 03-8319….

5. NO. FAKS: 03-8752….

6. EMAIL: aliabu@gmail.com

7. NO. K/P: 741412-10-5113

8. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS: SEKOLAH KEBANGSAAN KOTA WARISAN,

PERSIARAN WARISAN PERMAI, KOTA WARISAN, 43900 SEPANG,

SELANGOR

9. ALAMAT TEMPAT TINGGAL: NO. 43, JALAN SALAK PEKERTI 4, TAMAN

PEKERTI, 43900 SEPANG, SELANGOR

10.NO AKAUN & NAMA BANK: 1452…. (CIMB)

11.SALINAN PENYATA BANK : (PAPARAN NO AKAUN)

 BORANG TUNTUTAN PERJALANAN PETUGAS PILIHANRAYA PRU KE-15

PARLIMEN/ DUN : DUN DENGKIL

JAWATAN PILIHANRAYA : KETUA TEMPAT MENGUNDI
TARIKH PROGRAM : 22/8/2022
LOKASI PROGRAM : MASJID RAJA HAJI FISABILILLAH, CYBERJAYA

MAKLUMAT PETUGAS

NAMA ALI BIN ABU

NO. KAD PENGENALAN 741412-10-5113

NO. 43, JALAN SALAK PEKERTI 4, TAMAN PEKERTI, SEPANG, SELANGOR

ALAMAT RUMAH
Poskod : 43900

SEKOLAH KEBANGSAAN KOTA WARISAN, PERSIARAN WARISAN PERMAI,

ALAMAT PEJABAT KOTA WARISAN, SEPANG, SELANGOR

Poskod : 43900

KENYATAAN TUNTUTAN JARAK (KM)

Bertolak dari pejabat/ rumah ke lokasi program. (Pergi & Balik) 40

Saya mengesahkan maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

…..….…Tandatangan Petugas ………..…

( Nama Petugas )

KEGUNAAN PEJABAT:

JARAK YANG DILULUSKAN : KM

KADAR YANG DITUNTUT : RM

……………..…………………………..……
Tandatangan Pegawai & Cap Jabatan
Tarikh: