LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG NUSA

INDAH BAWAH RSUD DR SLMAET GARUT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Keperawatan

Anak (PPKA)

Disusun Oleh :
SANTI YULIAN
KHGD22066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
TAHUN 2022
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Bronchopneumonia adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian
bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa
distribusi berbentuk bercak-bercak yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. (Price Sylvia A, 2005)
Bronchopneumoni adalah peradangan yang mengenai parenkhim paru distal
dari bronchiolus terminalis yang mencakup bronchiolus respiratorius dan alveoli
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat. (Tjokronegoro, 2001)
Broncho pneumonia adalah suatu infeksi akut pada paru – paru yang secara
anatomi mengenai bagian lobulus paru mulai dari parenkim paru sampai perbatasan
bronkus yang dapat disebabkan oleh bermacam – macam etiologi seperti bakteri,
virus, jamur dan benda asing ditandai oleh trias (sesak nafas, pernafasan cuping
hidung, sianosis sekitar hidung/mulut). (Smeltzer, Suzanne C, 2001)
Berdasarkan beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa
bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus
paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan
oleh bakteri,virus, jamur dan benda asing.

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi

a. Anatomi sistem respirasi
1) Hidung
Merupakan saluran udara yang pertama yang mempunyai dua lubang
dipisahkan oleh sekat septum nasi. Di dalamnya terdapat bulu-bulu untuk
menyaring udara, debu dan kotoran. Selain itu terdapat juga konka nasalis
inferior, konka nasalis superior dan konka nasalis media yang berfungsi
untuk mengahangatkan udara.
2) Faring
Merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan
makanan. Terdapat di bawah dasar pernapasan, di belakang rongga hidung,
dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Di bawah selaput lendir terdapat
jaringan ikat, juga di beberapa tempat terdapat folikel getah bening.
 Pada kiri dan kanan dari faring terdapat dua buah tonsil. Rongga faring
dibagi dalam 3 bagian:
a) Nasofaring, sebelah atas tingginya sama dengan konka
b) Orofaring, bagian tengah yang tingginya sarna dengan istmus fausium.
c) Laringofaring, bagian bawah
3) Laring
Merupakan saluran udara dan bertindak sebelum sebagai pembentuk
suara. Terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis
dan masuk ke dalam trakea di bawahnya. Laring dilapisi oleh selaput lendir,
kecuali pita suara dan bagian epiglottis yang dilapisi oleh sel epitelium
berlapis.
4) Trakea
Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 – 20 cincin yang
terdiri dari tulang rawan yang berbentuk seperti tapal kuda yang berfungsi
untuk mempertahankan jalan napas agar tetap terbuka. Sebelah dalam diliputi
oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut sel bersilia, yang berfungsi
untuk mengeluarkan benda asing yang masuk bersama-sama dengan udara
pernapasan.
5) Bronkus
Merupakan lanjutan dari trakea, ada 2 buah yang terdapat pada ketinggian
vertebra thorakalis IV dan V. mempunyai struktur serupa dengan trakea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus kanan lebih besar dan lebih pendek
daripada bronkus kiri, terdiri dari 6 – 8 cincin dan mempunyai 3 cabang.
Bronkus kiri terdiri dari 9 – 12 cincin dan mempunyai 2 cabang. Cabang
bronkus yang lebih kecil dinamakan bronkiolus, disini terdapat cincin dan
terdapat gelembung paru yang disebut alveolli.
6) Paru-paru
Merupakan alat tubuh yang sebagian besar dari terdiri dari gelembung-
gelembung. Di sinilah tempat terjadinya pertukaran gas, O2 masuk ke dalam
darah dan CO2 dikeluarkan dari darah.
Paru-paru di bagi dua, yaitu
a. Paru-paru kanan, terdiri dari tiga lobus yaitu lobus superior, lobus media,
dan lobus inferior. Paru-paru kanan mempunyai 10 segmen, 5 segmen pada
lobus superior, 2 segmen pada lobus medialis, dan 3 segmen pada lobus
 inferior.
b. Paru-paru kiri, terdiri dari 2 lobus, yaitu lobus superior dan lobus inferior.
Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen; 5 segmen pada lobus superior, dan 5
segmen pada lobus inferior.
Paru paru dibungkus oleh selaput pleura, yang dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Pleura visceral, yaitu selaput yang membungkus paru-paru
b. Pleura parietal, yaiut selaput yang melapisi rongga dada sebelah luar
Antara kedua pleura terdapat rongga yang disebut kavum pleura, dan
berisi sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk melumasi permukaannya
dan menghindari gesekan antara dinding dada pada saat bernapas.

Gambar 1 Anatomi Sistem Respirasi

b. Fisiologi sistem respirasi

Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih tekanan yang
terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot. Seperti
yang telah diketahui, dinding toraks berfungsi sebagai penembus. Selama
inspirasi, volume toraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga
terangkat akibat kontraksi beberapa otot yaitu sternokleidomastoideus
mengangkat sternum ke atas dan otot seratus, skalenus dan interkostalis
eksternus mengangkat iga-iga. (Price,1994)
Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat
elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis eksternus
relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam
rongga toraks, menyebabkan volume toraks berkurang. Pengurangan volume
toraks ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal.
Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga
udara mengalir keluar dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi
sama kembali pada akhir ekspirasi. (Price,1994)
Tahap kedua dari proses pernapasan mencakup proses difusi gas-gas
melintasi membrane alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 μm).
Kekuatan pendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara
darah dan fase gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfir pada permukaan laut
besarnya sekitar 149 mmHg. Pada waktu oksigen diinspirasi dan sampai di
alveolus maka tekanan parsial ini akan mengalami penurunan sampai sekiktar
103 mmHg. Penurunan tekanan parsial ini terjadi berdasarkan fakta bahwa udara
inspirasi tercampur dengan udara dalam ruangan sepi anatomic saluran udara
dan dengan uap air. Perbedaan tekanan karbondioksida antara darah dan alveolus
yang jauh lebih rendah menyebabkan karbondioksida berdifusi kedalam
alveolus. Karbondioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfir. (Price,1994)
Dalam keadaan beristirahat normal, difusi dan keseimbangan oksigen di
kapiler darah paru-paru dan alveolus berlangsung kira-kira 0,25 detik dari total
waktu kontak selama 0,75 detik. Hal ini menimbulkan kesan bahwa paru-paru
normal memiliki cukup cadangan waktu difusi. Pada beberapa penyakit, seperti
fibosis paru, udara dapat menebal dan difusi melambat sehingga ekuilibrium
mungkin tidak lengkap, terutama sewaktu berolahraga dimana waktu kontak
total berkurang. Jadi, blok difusi dapat mendukung terjadinya hipoksemia, tetapi
tidak diakui sebagai faktor utama. (Rab,1996)
Menurut P.M. Mowschenson (2008), fungsi pernapasan adalah sebagai
berikut :
1) Mengambil O2 yang kemudian dibawa oleh darah ke seluruh tubuh (sel-
selnya) untuk mengadakan pembakaran.
2) Mengeluarkan CO2 yang terjadi sebagai sisa dari pembakaran, kemudian
dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang.
3) Menghangatkan dan melembabkan udara.
3. Etiologi
a. Bakteri
Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan
streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza,
klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
b. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia
virus.
c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos.
d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)
e. Aspirasi benda asing
f. Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya bronchopnemonia adalah daya tahan
tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit
menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna. (Smeltzer, Suzanne C,
2001)
Faktor risiko penyebab Bronkopneumonia antara lain:
a. Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
b. Kekurangan nutrisi
c. Tidak mendapat ASI yang cukup
d. Polusi udara dan kepadatan tempat tinggal.

4. Tanda dan Gejala

a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan
 Nyeri pleuritik
 Nafas dangkal dan mendengkur
 Takipnea
b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi
 Mengecil, kemudian menjadi hilang
  Krekels, ronki, egofoni
c. Gerakan dada tidak simetris
d. Menggigil dan demam 38,8  C sampai 41,1C, delirium
e. Diafoesis
f. Anoreksia
g. Malaise
h. Batuk kental, produktif
 Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau
berkarat
i. Gelisah
j. Sianosis
 Area sirkumoral
 Dasar kuku kebiruan
k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas.

5. Fatofisiologi
Bronkopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh
virus penyebab bronchopneumonia yang masuk ke saluran pernafasan sehingga
terjadi peradangan broncus dan alveolus. Inflamasi bronkus ditandai adanya
penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan
mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang
terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.
Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan
napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan
produksi surfaktan sebagai pelumas yang berpungsi untuk melembabkan rongga
fleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak
lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi napas,
hipoksemia, acidosis respiratori, pada klien terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan
yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas (Smeltzer, Suzanne C, 2001).
6. Pathway Bronchopneumonia (Smeltzer, Suzanne C, 2001)
Pederita sakit berat yang Jamur, virus, bakteri, protozoa
dirawat di RS
Penderita dengan supresi
sistem kekebalan tubuh
Kontaminasi peralatan RS
Saluran napas bagian bawah

Peningkatan produksi Bronchiolus

secret Stimulasi chemoreseptor
hipotalamus

Alveolus
Akumulasi secret
Set point bertambah
Reaksi peradangan pada
Obstruksi jalan napas bronchus dan alveolus

Fibrosus dan
pelebaran Respon menggigil
Gangguan ventilasi Rangsangan batuk

Atelektasis Reaksi
peningkatan
Bersihan jalan panas tubuh
Nyeri pleuritik
nafas tidak efektif Gangguan
difusi
Hipertermi
Gangguan rasa
Peningkatan nyaman nyeri Gangguan
frekuensi pertukaran
napas gas
Evaporasi
meningkat

Perangsangan RAS Resiko penyebaran O2 kejaringan

infeksi menurun Cairan tubuh
berkurang

Susah tidur Distensi abdomen Kelemahan

Defisit volume
cairan
Perubahan pola tidur Muntah, anoreksia Intoleransi
aktifitas
Ancaman kehidupan
Metabolisme Kompensasi
meningkat cadangan lemak
digunakan tubuh
Ansietas (orang tua)
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Gangguan tumbang Penurunan status gizi
7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Ngastiah (2002), yaitu sebagai berikut :
1) Foto thorax
Pada foto thorax Bronchopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu
atau beberapa lobus. Jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi
pada satu atau beberapa lobus.
2) Laboratorium
 Terjadi leukositosis pada pneumonia bakterial
 Nilai analisa gas darah : untuk mengetahui status kardiopulmoner yang
berhubungan dengan oksigenasi
 Hitung darah lengkap dan hitung jenis: digunakan untuk menetapkan adanya
anemia, infeksi dan proses inflamasi
 Pewarnaan gram : untuk seleksi awal anti mikroba
 Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agen penyebab seperti virus
3) Tes kulit untuk tuberkulin : untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi
tuberkulosis jika anak tidak berespon terhadap pengobatan
4) Tes fungsi paru : digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan luas
dan beratnya penyakit dan membantu memperbaiki keadaan.
5) Spirometri statik digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi

8. Komplikasi
Menurut Ngastiyah (2002), bronchopneumonia pada anak bila tidak ditangani
dengan baik akan mengakibatkan komplikasi sebagai berikut :
a. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps
paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.
b. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga
pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
c. Abses Paru adalah penumpukan pus dalam paru yang meradang
d. Otitis Media Acute
e. Infeksi sitemik
f. Endocarditis adalah peradangan pada katup endokardial
g. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
9. Penatalaksanaan
Menurut Ngastiyah (2002), Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji
resistensi, tetapi karena hal itu perlu waktu, dan pasien perlu therapy secepatnya
maka biasanya diberkan:
a. Penisillin 50.000 U/ kgbb/hari, ditambah dengan chloramfenicol 50-70
mg/kgbb/hari atau diberkan antibiotic yang mempunyai spectrum luas seperti
Ampicillin, pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5 hari
b. Pemberian oksigen, fisioterafi dada dan cairan intravena biasanya diperlukan
campuran glucose dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3 : 1 ditambah larutan
KCl 10 mEq / 500 ml/ botol infus.
c. Pasien diposisikan semi fowler untuk inspirasi maksimal
d. Pemberian oksigen 1-5 lpm.
e. Pemberian ventolin yaitu bronkodilator untuk melebarkan bronkus
f. Pemberian antibiotic
g. Pengobatan simtomatis, Nebulizer, Fisioterapi dada
h. Karena sebagian besar pasien jatuh kedalam asidosis metabolic akibat kurang
makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisis
gas darah arteri.

10. Tumbuh Kembang Anak

a. Pengertian
Tumbuh kembang adalah proses yang kontinyu sejak dari konsepsi
sampai maturitas/dewasa yang dipengaruhi oleh faktor bawaan dan
lingkungan. Ini berarti bahwa tumbuh kembang anak sudah terjadi sejak di
dalam kandungan dan setelah kelahiran merupakan suatu masa dimana
mulai saat itu tumbuh kembang anak dapat dengan mudah dipahami.
Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan
interseluler, yang berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian
atau keseluruhan, sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat.
Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih
kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta
sosialisasi dan kemandirian. (Depkes RI, 2005)
Pertumbuhan terjadi secara simultan dengan perkembangan. Berbeda dengan
pertumbuhan, perkembangan merupakan hasil interaksi kematangan susunan
 syaraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan sistem
neuromusculer, kemampuan bicara, emosi dan sosialisasi. Kesemua fungsi
tersebut berperan penting dalam kehidupan manusia yang utuh.
b. Tahap-tahap tumbuh kembang
Walaupun terdapat variasi yang sangat besar, akan tetapi setiap anak akan
melalui suatu "milestone" yang merupakan tahapan dari tumbuh kembang
anak dan setiap tahapan mempunyai ciri-ciri tersendiri. adapun tahap-tahap
tumbuh kembang anak (Cecily, 2002) :
1) Masa pranatal
 Masa mudigah / embrio : Konsepsi – 8 minggu
 Masa janin / fetus : 9 minggu – lahir
2) Masa bayi
 Masa neonatal : 0 – 28 hari
 Masa neonatal dini : 0 – 7 hari
 Masa neonatal lanjut : 8 – 28 hari
 Masa pasca neonatal : 29 hari – 1 tahun
 Masa prasekolah : 1 – 6 tahun
3) Masa sekolah : 6 – 10/20 tahun
 Masa praremaja : 6 – 10 tahun
 Masa remaja
 Masa remaja dini : Wanita, usia 8-13 tahun
 Masa remaja lanjut : Wanita, usia 13-18 tahun dan Pria, usia 15-
20 tahun
Menurut Sigmund Freud, periodesasi perkembangan dibagi 5 fase :
1) Fase oral (0-1 tahun)
Anak memperoleh kepuasan dan kenikmatan yang bersumber pada
mulutnya. Hubungan sosial lebih bersifat fisik, seperti makan atau minum
susu. Objek sosial terdekat adalah ibu, terutama saat menyusu.
2) Fase anal (1-3 tahun)
Pada fase ini pusat kenikmatannya terletak di anus, terutama saat buang
air besar. Inilah saat yang paling tepat untuk mengajarkan disiplin pada anak
termasuk toilet training.
3) Fase falik (3-5 tahun)
Anak memindahkan pust kenikmatannya pada daerah kelamin. Anak
 mulai tertarik dengan perbedaan anatomis antara laki-laki dan perempuan.
Pada anak laki-laki kedekatan dengan ibunya menimbulkan gairah sexual
perasaan cinta yang disebut Oedipus Complex. Sedangkan pada anak
perempuan disebut Electra Complex.
4) Fase laten (5-12 tahun)
Ini adalah masa tenang, walau anak mengalami perkembangan pesat pada
aspek motorik dan kognitif.. Anak mencari figure ideal diantara orang dewasa
berjenis kelamin sama dengannya.
5) Fase genital (12 ke atas)
Alat-alat reproduksi sudah mulai masak, pusat kepuasannya berada pada
daerah kelamin. Energi psikis (libido) diarahkan untuk hubungan-hubungan
heteroseksual. Rasa cintanya pada anggota keluarga dialihkan pada orang lain
yang berlawan jenis.
Menurut Erik H. Erikson perkembangan anak dibagi dalam 8 tahap :
1) Masa oral-sensorik yaitu masa kepercayaan vs ketidakpercayaan.
Tahap ini berlangsung pada masa oral, kira-kira terjadi pada umur 0-1
atau 1 ½ tahun. Tugas yang harus dijalani pada tahap ini adalah
menumbuhkan dan mengembangkan kepercayaan tanpa harus menekan
kemampuan untuk hadirnya suatu ketidakpercayaan.
2) Masa anal-muskular yaitu kebebasan vs perasaan malu-malu atau ragu-
ragu.
Pada tahap kedua adalah tahap anus-otot (anal-mascular stages), masa ini
biasanya disebut masa balita yang berlangsung mulai dari usia 18 bulan
sampai 3 atau 4 tahun. Tugas yang harus diselesaikan pada masa ini adalah
kemandirian (otonomi) sekaligus dapat memperkecil perasaan malu dan ragu-
ragu.
3) Masa genital-locomotor yaitu inisiatif vs rasa bersalah
Tahap ketiga adalah tahap kelamin-lokomotor (genital-locomotor stage)
atau yang biasa disebut tahap bermain. Tahap ini pada suatu periode tertentu
saat anak menginjak usia 3 sampai 5 atau 6 tahun, dan tugas yang harus
diemban seorang anak pada masa ini ialah untuk belajar punya gagasan
(inisiatif) tanpa banyak terlalu melakukan kesalahan.
4) Masa laten yaitu ada gairah vs rendah diri
 Tahap keempat adalah tahap laten yang terjadi pada usia sekolah dasar
antara umur 6 sampai 12 tahun. Salah satu tugas yang diperlukan dalam tahap
ini ialah mengembangkan kemampuan bekerja keras dan menghindari
perasaan rasa rendah diri.
5) Masa remaja yaitu identitas vs kekaburan peran
Tahap kelima merupakan tahap adolesen (remaja), yang dimulai pada
saat masa puber dan berakhir pada usia 18 atau 20 tahun. melalui tahap ini
orang harus mencapai tingkat identitas ego, dalam pengertiannya identitas
pribadi berarti mengetahui siapa dirinya dan bagaimana cara seseorang terjun
ke tengah masyarakat.
6) Masa dewasa yaitu kemesraan vs keterasingan
yaitu pada masa dewasa awal yang berusia sekitar 20-30 tahun. Adalah
ingin mencapai kedekatan dengan orang lain dan berusaha menghindar dari
sikap menyendiri.
7) Masa dewasa muda yaitu generativitas vs kehampaan
Masa dewasa (dewasa tengah) berada pada posisi ke tujuh, dan ditempati
oleh orang-orang yang berusia sekitar 30 sampai 60 tahun. salah satu tugas
untuk dicapai ialah dapat mengabdikan diri guna keseimbangan antara sifat
melahirkan sesuatu (generativitas) dengan tidak berbuat apa-apa (stagnasi).
8) Masa kematangan yaitu integritas ego vs kesedihan
Tahap terakhir dalam teorinya Erikson disebut tahap usia senja yang
diduduki oleh orang-orang yang berusia sekitar 60 atau 65 ke atas. Yang
menjadi tugas pada usia senja ini adalah integritas dan berupaya
menghilangkan putus asa dan kekecewaan.

Tabel 1. Ringkasan Kemajuan Perkembangan Anak dari Lahir Sampai 5

Tahun (Sacharin, 1996)

Umur Motorik/Sensorik Sosial Bahasa Manipulatif

Sampai 1  Reflek-reflek
bulan primitif
 Dapat enghisap
 Menggenggam,
 Memberikan
respon terhadap
suara-suara
mengejutkan
1-3 bulan  Menegakkan  Memberikan
 kepala sebentar, respon senyum
 Mengadakan
gerakan-gerakan
merangkak jika
tengkurap
Umur Motorik/Sensorik Sosial Bahasa Manipulatif
3-4 bulan  Mengangkat  Tersenyum.  Bersuara jika  Mulai
kepala dari posisi diajak bicara. mengamati
tengkurap dalam tangan sendiri
waktu yang  Mampu untuk
singkat. memegang
 Memalingkan kerincingan.
kepala ke arah
suara.
5-9 bulan  Berguling dari  Memperlihatkan  Bervokalisasi  Mulai
sisi ke sisi ketika kegembiraan suara-suara memindahkan
terlentang. dengan berlagak bergumam, benda dari
 Memalingkan dan tersipu- suaraseperti satu tangan ke
kepala pada sipu. "da", "ma". tangan
orang yang lainnya.
berbicara.  Mampu
memanipulasi
benda-benda.

9-10  Duduk dari  Mengenal dan  Ngoceh dan  Memungut

bulan posisi berbaring menolak orang bervokalisasi benda
 Berpindah asing  Mengatakan diantara jari-
 Merangkak.  Meniru kata-kata jari dan ibu
 Berteriak untuk seperti da-da, jari.
menarik mam- mam.
perhatian.

1 tahun  Merangkak  Menurut  Mengucapka  Memegang

dengan baik perintah n kata-kata gelas untuk
 menarik badan sederhana tunggal minum.
sendiri untuk  meniru orang
berdiri dewasa.
 Dapat berjalan  Memperlihatkan
dengan berbagai emosi.
dibimbing.

1½  Berjalan tanpa  Ingin bermain  Telah  Mencoret-

tahun ditopang dekat anak-anak menggunakan coret,
 Menaiki tangga lain. 20 kata-kata  Membalik-
atau peralatan  Meminta yang dapat balik
rumah tangga minum. dimengerti. halaman,
(kursi)  Mengenal  Bermain
gambar- dengan
gambar balok-balok
binatang. bangunan
 Mengenal ecara
beberapa bagian konstruktif.
tubuhnya
2 tahun  Mampu berlari  Mulai bernain  Mulai  Berpakaian
  Memanjat dengan anak- menggunakan sendiri, tidak
 Menaiki tangga anak lain dua atau tiga mampu untuk
kata secara mengikat atau
 Membuka pintu.
bersamaan memasang
kancing.

Umur Motorik/Sensorik Sosial Bahasa Manipulatif

3 tahun  Berlari bebas  Mengetahui  Berbicara  Menggambar
 Melompat nama dan jenis dengan lingkaran
 Mengendari kelaminnya kalimat-  Menggambar
sepeda roda sendiri dapat kalimat gambar-
tiga. diberi pendek. gambar yang
pengertian dapat dikenal.
 Bermain secara
konstruktif dan
imitatif.

4-5 tahun  Mengetahui  Bernyanyi

banyak huruf-  Berdendang
huruf dari
alphabet
 Mengetahui
lagu kanak-
kanak
 Dapat
menghitung
sampai 10.

c. Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang

1) Keturunan
Jenis kelamin dan determinan keturunan lain secara kuat mmpengaruhi
hasil akhir pertumbuhan dan laju perkembangan untuk mendapatkan hasil
akhir tersebut. Terdapat hubungan yang besar antara orangtua dan anak dalam
hal sifat seperti tinggi badan, berat badan, dan laju pertumbuhan..
2) Neuroendokrin
Beberapa hubungan fungsional diyakini ada diantara hipotalamus dan
system endokrin yang memengaruhi pertumbuhan.Kemungkinan semua
hormone memengaruhi pertumbuhan dan beberapa cara. Tiga hormon-
hormon pertumbuhan, hormone tiroid, dan endrogen. Tampak bahwa setiap
hormone yang mempunyai pengaruh bermakna pada pertumbuhan
memanifestasikan efek utamanya pa periode pertumbuhan yang berbeda.
3) Nutrisi
 Nutrisi mungkin merupakan satu-satunya pengaruh paling pentng pada
pertumbuhan. Faktor diet mengatur pertumbuhan pada semua tahap
perkembangan, dan efeknya ditujukan pada cara beragam dan rumit.

4) Hubungan Interpersonal
Hubungan dengan orang terdekat memainkan peran penting dalam
perkembangan, terutama dalam perkembangan emosi, intelektual, dan
kepribadian. luasnya rentang kontak penting untuk pembelajaran dan
perkembangan kepribadian yang sehat.
5) Tingkat Sosioekonomi
Riset menunjukkan bahwa tingkat sosioekonomi keluarga anak
mempunyai dapak signifikan pada pertumbuhan dan perkembangan.
6) Penyakit
Banyak penyakit kronik dan Gangguan apapun yang dicirikan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna dan mengabsorbsi nutrisi tubuh akan
member efek merugikan pada pertumbuhan dan perkembangan.
7) Bahaya lingkungan
Bahaya dilikungan adalah sumber kekhawatiran pemberi asuhan
kesehatan dan orang lain yang memerhatikan kesehatan dan keamanan.
Bahaya dari residu kimia ini berhubungan dengan potensi kardiogenik, efek
enzimatik, dan akumulasi. (Baum dan Shannon, 1995)
8) Stress pada masa kanak-kanak
Stress adalah ketidakseimbagan antara tuntutan lingkungan dan sumber
koping individu yang menggangggu ekuiibrium individu tersebut. ( mastern
dkk, 1998)
Usia anak, temperamen situasi hidup, dan status kesehatan
mempengaruhi kerentanan, reaksi dan kemampuan mereka untuk mengatasi
stress. Koping adalah tahapan khusus dari reaksi individu terhadap stressor.
Strategi koping adalah cara khusus anak mengatasi stersor ang dibedakan dari
gaya koping yang relative tidak mengubah karakteristik kepribdian atau hasil
koping. ( Ryan-wengger, 1992)
9) Pengaruh media masa
 Terdapat peningkatan kekhawatiran mengenai berbagai pengaruh media
pada perkembangan anak. (Rowitz, 1996)

11. Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan Oksigenasi
Reaksi peradangan pada bronchus dan alveolus terjadi peningkatan produksi
secret, terjadi akumulasi secret pada saluran napas, mengakibatkan obstruksi
jalan napas, terjadi peningkatan frekuensi napas akibat bersihan jalan napas tidak
efektif. Sedangkan fibrosis jaringan paru mengakibatkan terjadinya atelektasis,
terjadi gangguan pertukaran gas (difusi) sehingga suplay oksigen kejaringan
menurun.
2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Respon tubuh terhadap proses inflamasi pada saluran napas terjadi
peningkatan suhu tubuh (hipertermia), kehilangan cairan tubuh melalui
evaporasi meningkat, terjadi defisit volume cairan tubuh.
3. Kebutuhan Nutrisi
Respon gastrointestinal terhadap reaksi peradangan pada saluran napas
terjadi mual dan anoreksia, menyebabkan intake nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara intake nutrisi dengan
peningkatan kebutuhan metabalisme.
4. Kebutuhan Aktifitas
Perfusi jaringan menurun terjadi peningkatan metabolisme anaerob,
produksi ATP menurun, terjadi kelemahan fisik yang mengakibatkan terjadinya
keterbatasan dalam beraktifitas.
5. Kebutuhan Rasa Aman
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pengelolaan penyakit merupakan
faktor yang memicu timbulnya kecemasan pada keluarga.
6. Pertumbuhan dan Perkembangan
Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh merupakan faktor penyebab
terjadinya penurunan status gizi, dan penurunan imunitas yang mengakibatkan
 klien menjadi rentan terhadap infeksi, sehingga merupakan salah satu faktor
yang mempengaruhi terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
1. Data umum meliputi : ruang rawat, kamar, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnosa medis, perawat yang mengkaji, nomor medical record.
2. Identitas klien dan keluarga klien meliputi : nama, umur, tanggal lahir, jenis
kelamin, agama, suku bangsa dan alamat.
3. Ayah meliputi : nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, dan alamat
4. Ibu meliputi : nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, dan alamat saudara
kandung meliputi: umur, jenis kelamin dan pendidikan
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. Biasanya
mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, flu dan demam.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Provocative, yaitu penyebab/hal-hal yang mendahului sebelum terjadi
keluhan utama. Pada pasien bronchopneumonia biasanya didahului oleh
infeksi traktus respiratorius atas.
 Qualitas/quantitas, yaitu seberapa berat keluhan dirasakan, bagaimana
rasanya seberapa sering terjadinya. Pada pasien bronchopnemonia keluhan
yang dirasakan yaitu sesak nafas, dan demam tinggi sampai kejang.
 Region/radiasi, yaitu lokasi keluhan utama tersebut dirasakan/ditemukan,
daerah/area penyebaran sampai kemana. Pada pasien bronchopnemonia
biasanya sesak dirasakan pada seluruh daerah dada.
 Severity scale, yaitu skala keperawatan/tingkat kegawatan sampai seberapa
jauh. Pada pasien bronchopnemonia biasanya sesak dirasakan sangat berat
diikuti oleh demam tinggi dan kejang sampai terjadi penurunan kesadaran.
  Timing, yaitu kapan keluhan tersebut mulai ditemukan/dirasakan pada
pasien bronchopnemonia keluhan dirasakan berat pada saat malam hari
dan aktifitas yang berlebihan. (Carpenito, 2008).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Meliputi penyakit yang pernah dialami (apa kapan dirawat/tidak dimana,
reaksi anak), pernah dirawat (dimana, kapan, berapa lama, bagaimana reaksi
anak), pengobatan yang pernah diberikan (jenis, berapa lama, dosis), tindakan
medis (operasi, vena pungtie dan lain-lain) alergi atau tidak. Adanya riwayat
infeksi saluran pernapasan sebelumnya : batuk, pilek, demam, anorexia, sukar
menelan, mual dan muntah. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan
imunitas seperti malnutrisi, anggota keluarga lain yang mengalami sakit
saluran pernapasan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi keluarga inti, ayah, ibu, nenek, kakek, parnan, bibi dan lain-
lain, penyakit yang pernah diderita/masih diderita penyakit menular, penyakit
keturunan dan lain-lain.
5. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
Meliputi penyakit ibu selama hamil, perdarahan, makanan pantangan,
pemeriksaan kehamilan.
 Trisemester I (0-12 minggu) tiap 4 minggu (7 kali pemeriksaan)
 Trisemester II (13-24 minggu) : tiap 2 minggu (7 kali pemeriksaan)
 Trisemester III (25-36 minggu) : tiap minggu sampai bayi lahir
imunisasi TT 2 kali selama kehamilan
b. Intra Natal
Meliputi : bayi waktu lahir ditolong siapa, jenis persalinan, Apgar
score, berat badan lahir, adakah proses kelahiran yang lama, perdarahan,
posisi janin waktu lahir.
c. Post Natal
Meliputi kesehatan ibu yang buruk pada masa post natal, kesehatan
bayi, kelainan congenital, infeksi, hipo/hipertermin nutrisi (colostrums)
 segera setelah lahir, menunggu asi keluar diganti pasi, pantangan makanan
ibu.
6. Riwayat Tumbuh Kembang
Meliputi kejadian penting pada perkembangan masa kanak-kanak
seperti tengkurap, berjalan, imunisasi dan lain-lain.

7. Riwayat Psikologis
a. Pola interaksi, meliputi dengan orang tua, teman dan orang lain
b. Pola kognitif, meliputi kemampuan berfikir, berbahasa dan intelegensi
c. Pola emosi, meliputi bila marah, sedih, takut, gembira dan lain-lain
d. Konsep diri meliputi penilaian atau pandangan terhadap dirinya; harga diri,
bodi image, ideal diri / cita-cita hal yang terbaik, dan aktualisasi diri.
e. Pola pertahanan diri, meliputi bagaiman keluarga menghadapi masalah
yang dihadapi. (Anastasia anne, 2006)
8. Riwayat Sosial
Yang harus dikaji adalah pola kultural atau norma yang berlaku,
rekreasi, lingkungan tempat tinggal klien dan keadaan ekonomi.
9. Kebiasaan Sehari-hari
Meliputi pola nutrisi, eliminasi, istirahat, aktifitas seperti bermain dan
personal hygiene.
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
 Pengukuran pertumbuhan meliputi : tinggi badan, berat badan, lingkar
kepala atas dan lingkar dada
 Pengukuran tanda vital meliputi : tensi darah, nadi, respirasi dan suhu
 Keadaan sistem tubuh
2. Sistem optalmikus
 Inspeksi : bentuk, warna konjunctiva, pupil, dan sklera
 Palpasi : adanya oedema, massa dan peradangan.
 Pada pasien bronchopneumoni biasanya ditemukan perubahan warna
sklera mata bila terjadi hipertermi.
3. Sistem respiratorik
 Inspeksi : observasi penampilan umum, konfigurasi thorak, kaji terhadap
 area intercosta dan penggunaan otot tambahan, evaluasi kulit, bibir dan
membran mukosa, kaji kuku mengenai warnanya. Palpasi mengetahui
adanya masa, pembesaran kelenjar limfe, bengkak, nyeri, pulpasi,
krepitasi dan fokal fremitus
 Perkusi : untuk mengetahui batas dan keadaan paru-paru
 Auskultasi : untuk mengevaluasi bunyi nafas yang meliputi frekuensi,
kualitas, tipe dan adanya bunyi tambahan.
 Pada penderita bronchopneumonia biasanya ditemukan dispneu,
pernafasan cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung, dan
penggunaan otot-otot tambahan, suara nafas abnormal (ronchi) dan batuk
dengan produksi sputum.
4. Sistem kardiovaskuler
 Inspeksi : warna kulit, anggota tubuh dan membran mukosa, pelpebra
anemis atau tidak, periksa prekordium dan adanya oedema palpasi:
seluruh dada terhadap impuls apikal, getaran dan nyeri tekan, palpasi
nadi dan oedema perifer
 Perkusi : untuk mengetahui batas jantung
 Auskultasi : untuk mendengarkan bunyi akibat vibrasi karena kegiatan
jantung.
 Pada bronchopneumonia biasanya ditemukan hipotensi, tanda-tanda
sianosis pada mulut dan hidung, nadi cepat dan lemah.
5. Sistem gastrointestinal
 Inspeksi : mengetahui keadaan warna, lesi / kemerahan pada abdomen
dan gerakan abdomen.
 Auskultasi : untuk mengetahui frekuensi, nada dan intensitas bising usus
yang dihasilkan
 Perkusi : mengetahui adanya gelembung udara dalam saluran cerna dan
pekak hati.
 Palpasi : untuk merasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, masa
krepitasi subkutan dan organ abdomen.
 Pada bronchopneumonia biasanya ditemukan diare, mual, muntah,
penurunan berat badan dan distensi abdomen.
6. Sistem neurologis
  Inspeksi:untuk mengetahui penampilan umum dan perilaku pasien
 Perkusi : mengetahui refleks pasien.
 Pada bronchopneumonia biasanya ditemukan dalam keadaan gelisah, bila
suhu terus-menerus meningkat dapat menimbulkan kejang dan penurunan
kesadaran.

7. Sistem muskuloskeletal
 Inspeksi : mengetahui keadaan penampilan umum dan keadaan
exstremitas.
 Palpasi : mengetahui masa dan keadaan otot
 Perkusi : untuk mengetahui adanya reflek dan kekuatan otot
 Pada bronchopneumonia biasanya ditemukan dalam keadaan kelelahan,
tonus otot, email, penurunan kekuatan otot, dan intoleransi aktifitas.
8. Sistem urogenetalia
 Inspeksi : mengetahui warna, tekstur, luka memar pada kulit dan
perhatikan keadaan panggul dengan adanya mass /pembesaran.

2. Diagnosa Keperawatan Yang Sering Muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada anak dengan
bronchopneumoni menurut Wong (2003), adalah sebagai berikut :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan difusi oksigen antara
alveoli dan membran kapiler.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan kebutuhan metabolik sekunder terhadap
demam dan proses infeksi, anoreksia, distensi abdomen.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen
6. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Pola Napas (L.01004)
Definisi Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang
memberikan ventilasi adekuat. memberikan ventilasi adekuat
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi
Subjektif Membaik
1. Dispnea Kriteria Hasil
Objektif Skor: Menurun 1, Cukup Menurun 2,
1. Penggunaan otot bantu pernapasan Sedang 3, Cukup Meningkat 4,
2. Fase ekspirasi memanjang Meningkat 5
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, Ventilasi semenit (........)
bradypnea, hiperventilasi, kussmaul, Kapasitas vital (........)
Cheyne-stokes) Diameter thoraks anterior-posterior
Gejala & Tanda Minor (........)
Subjektif Tekanan ekspirasi (........)
1. Ortopnea Tekanan inspirasi (........)
Objektif Skor: Meningkat 1, Cukup Meningkat
1. Pernapasan pursed-lip 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4,
Menurun 5
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
jalan napas
Tindakan
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan
head-tift dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
2. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 2. Pernapasan cuping hidung Dispnea (........) detik
3. Diameter thoraks anterior-posterior Penggunaan otot bantu napas (........) 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
meningkat Pemanjang fase ekspirasi (........) penghisapan endotrakeal
4. Ventilasi semenit menurun Otopnea (........) 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
5. Kapasitas vital menurun Penapasan pursed-lip (........) proses McGill
6. Tekanan ekspirasi menurun pernapasan cuping hidung (........) 8. Berikan Oksigen, Jika perlu
7. Tekanan inspirasi menurun Skor: Memburuk 1, Cukup Memburuk Edukasi
8. Ekskursi dada berubah 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika
Membaik 5 tidak komtraindikasi
Frekuensi napas (........) 2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kedalaman napas (........) Kolaborasi
Ekskursi dada (........) 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, Jika perlu
2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas (L01001) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
(D.0001)
Definisi Definisi
Definisi Kemampuan membersihkan sekret atau Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
Ketidakmampuan membersihkan sekret obstruksi jalan napas untuk
atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan napas tetap jalan napas
mempertahankan jalan nafas tetap paten. paten Tindakan
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi
Subjektif Meningkat Observasi
(Tidak tersedia) Kriteria Hasil 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2,
2. Batuk tidak efektif Sedang 3, Cukup Meningkat 4, usaha napas)
3. Tidak mampu batuk Meningkat 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
4. Sputum berlebih Batuk efektif (........) gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
5. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
kering 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4,
6. Mekonium di jalan nafas (pada Menurun 5 Terapeutik
neonatus) Produksi sputum (........)
1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan
Mengi (........)
Gejala & Tanda Minor Wheezing (........) head-tift dan chin-lift (jaw-thrust jika
Subjektif Mekonium (pada neonatus) (........)
curiga trauma servikal)
1. Dispnea Dipsnea (........)
2. Sulit bicara Ortopnea (........) 2. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
3. Orthopnea Sulit bicara (........)
3. Berikan minuman hangat
Objektif Sianosis (........)
1. Gelisah Gelisah (........) 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Sianosis Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
3. Bunyi nafas menurun 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
4. Frekuensi nafas berubah Membaik 5 detik
5. Pola nafas berubah Frekuensi napas (........)
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Pola napas (........)
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
proses McGill
8. Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika
tidak komtraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, Jika perlu
3 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Definisi Definisi Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi Oksigenasi dan/ atau eliminasi Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
dan atau eliminasi karbondioksida pada karbondioksida pada membran alveolus memastikan kepatenan jalan napas dan
membran alveolar - kapiler kapiler dalam batas normal keefektifan pertukaran gas
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi Tindakan
Subjektif Meningkat Observasi
1. Dispnea Kriteria Hasil 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, upaya napas
1. PCO2 meningkat/menurun Sedang 3, Cukup Meningkat 4, 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
2. PO2 menurun Meningkat 5 takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
3. Takikardia Tingkat kesadaran (........) Stokes, biot, ataksik)
4. pH arteri meningkat/menurun Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 3. Monitor kemampuan bantuk efektif
5. Bunyi napas tambahan 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, 4. Monitor adanya produksi sputum
Gejala & Tanda Minor Menurun 5 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Subjektif Dispnea (........) 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1. Pusing Bunyi napas tambahan (........) 7. Auskultasi bunyi napas
2. Penglihatan kabur Pusing (........) 8. Monitor saturasi oksigen
Objektif Penglihatan kabur (........) 9. Monitor nilai AGD

1. Sianosis
2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/ierguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat,
kebiruan)
7. Kesadaran menurun
4 Defisit Nutrisi (D.0019)
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolism
Gejala & Tanda Mayor
Subjektif
Diaforesis (........)
Gelisah (........)
Napas cuping hidung (........)
10. Monitor hasil x-ray toraks
Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk
Teraupetik
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Membaik 5
kondisi pasien
PCO2 (........)
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
PO2 (........)
Edukasi
Takikardi (........)
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
pH arteri (........)
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Sianosis (........)
Pola napas (........)
Warna kulit (........)
Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
Definisi Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolisme yang seimbang
Ekspektasi Tindakan
Membaik Observasi
Kriteria Hasil 1. Identifikasi status nutrisi
Skor: Menurun 1, Cukup Menurun 2, 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal
Gejala & Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
Diare
Sedang 3, Cukup Meningkat 4,
Meningkat 5
Porsi makanan yang dihabiskan (........)
Kekuatan otot mengunyah (........)
Kekuatan otot menelan (........)
Serum Albumin (........)
Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi (........)
Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat (........)
Pengetahuan tentang pilihan minuman
yang sehat (........)
Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat (........)
Penyiapan dan penyimpanan makanan
yang aman (........)
Penyiapan dan penyimpana minuman
yang aman (........)
Sikap terhadap makanan/ minuman
sesuai dengan tujuan kesehatan (........)
Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygienis sebelum makan, jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui

5 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan Respon fisiologis terhadap aktivitas Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
2, Sedang 3, Cukup Menurun 4,
Menurun 5
Perasaan cepat kenyang (........)
Nyeri abdomen (........)
Sariawan (........)
Rambut rontok (........)
Diare (........)
Skor: Memburuk 1, Cukup Memburuk
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
Membaik 5
Berat badan (........)
Indeks masa tubuh (IMT) (........)
Frekuensi makan (........)
Nafsu makan (........)
Bising usus (........)
Tebal lipatan kulit trisep (........)
Membran Mukosa (........)
Toleransi Aktivitas (L.05047)
Definisi
selang asogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. pereda nyeri, antlemetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Energi (I.05178)
Definisi
aktivitas sehari-hari yang membutuhkan tenaga
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi
Subjektif Meningkat
1. Mengeluh Lelah Kriteria Hasil
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2,
1. Frekuensi jantung meningkat >20% Sedang 3, Cukup Meningkat 4,
dari kondisi istirahat Meningkat 5
Frekuensi nadi (........)
Saturasi oksigen (........)
Kemudahan melakukan aktivitas sehari-
Gejala & Tanda Minor hari (........)
Subjektif Kecepatan berjalan (........)
1. Dispnea saat/setelah aktivitas Jarak berjalan (........)
2. Merasa tidak nyaman setelah Kekuatan tubuh bagian atas (........)
beraktivitas Kekuatan tubuh bagian bawah (........)
3. Merasa lemah Toleransi menaiki tangga (........)
Objektif Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat
1. Tekanan darah berubah >20% dari 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4,
kondisi istirahat Menurun 5
2. Gambaran EKG menunjukan aritmia Keluhan lelah (........)
saat/setelah aktivitas Dispnea saat beraktivitas (........)
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia Dispnea setelah beraktivitas (........)
4. Sianosis Perasaan lemah (........)
Aritmia saat beraktivitas (........)
Atritmia setelah beraktivitas (........)
Sianosis (........)
Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
Membaik 5
Warna kulit (........)
Tekanan darah (........)
energi untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan proses
pemulihan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 Frekuensi napas (........)
EKG Iskemia (........)
6 Hipertermia (D.0103) Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506)

Definisi Definisi Definisi

Suhu tubuh meningkat di atas rentang Pengaruh suhu tubuh agar tetap berada Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan
normal tubuh. pada rentang normal suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi
Ekspektasi Tindakan
Gejala & Tanda Mayor Membaik Observasi
Subjektif Kriteria Hasil 1. Identifikasi penyebab hipotermia (mis.
(tidak tersedia) Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, penggunaan inkubator)
Objektif Menurun 5 2. Monitor suhu tubuh
1. Suhu tubuh diatas nilai normal Menggigil (........) 3. Monitor kadar elektrolit
Gejala & Tanda Minor Kulit merah (........) 4. Monitor haluaran urine
Subjektif Kejang (........) 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
(tidak tersedia) Akrosianosis (........) Terapeutik
Objektif Konsumsi oksigen (........) 1. Sediakan lingkungan yang dingin
1. Kulit merah Piloereksi (........) 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
2. Kejang Vasokontriksi perifer (........) 3. Basahi dan kipas permukaan tubuh
3. Takikardi Kutis memorata (........) 4. Berikan cairan oral
4. Takipnea Pucat (........) 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
5. Kulit terasa hangat Takikardia (........) mengalami hiperhidrosis (keringat
Takipnea (........) berlebih)
Bradikardia (........) 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Dasar kuku sianotik (........) selimut hipotermia atau kompres dingin
Hipoksia (........) pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, 8. Berikan oksigen, jika perlu
Membaik 5 Edukasi
Suhu tubuh (........) 1. Anjurkan tirah baring
Suhu kulit (........)
Kadar glukosa tubuh (........)
Pengisian kapiler (........)
Ventilasi (........)
Tekanan darah (........)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, Jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Betz & Sowden. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta: EGC;2002

Doenges, Marilynn.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.

Ngastiyah. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC; 1997

Nettina, Sandra M.(2001).Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC

Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba

Medica.

Suriadi, Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto;2001

Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I,

Jakarta : EGC

Staf Pengajar FKUI. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta:

Infomedika;2000

Wong and Whaley. ( 1995 ). Clinical Manual of Pediatric Nursing. Philadelphia:

WB Saunders Company