SURAT PERSETUJUAN

PEMAKAIAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAYAN BUDIARSA, S.Pd.
Pangkat / Nrp : AJUN KOMISARIS BESAR POLISI / 72100649
Jabatan : KAYANMA POLDA NTB Selaku Kuasa Pengguna
BMN

Sebagai kuasa dari tanah/bangunan Polda NTB yang terletak :

Jalan Majapahit Kelurahan Taman Sari Kecamatan Ampenan Kota Mataram, berdasarkan
bukti :

A. TANAH : Sertifikat Hak/ Akta Jual Beli No.

…………………………………..Tanggal
………………………………………………………………
B. BANGUNAN : Surat Izin Bangunan No. ……………………………………….
…….
Tanggal ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah/
Bangunan *)
termasuk di atas dipergunakan oleh :

Nama :
……………………………………………………………………… Alamat :
……………………………………………………………………… Status :
PRIBUMI/ WNI/ WNA
KTP Nomor :
………………………………………………………………………
Tanggal
……………………………………………………………..
Untuk :
………………………………………………………………………

Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan Izin Tempat Usaha/
Surat Izin
Gangguan (HO) dan bukan sebagai tanda bukti kepemilikan dari pengusaha yang
bersangkutan.

Surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kebenarannya
dengan ketentuan bahwa untuk ketidakbenarannya dapat dikenakan sanksi hukuman.

Dibuat di :
……………………………
Pada Tanggal :
……………………………
Pemilik/Kuasa tanah/tanah
bangunan *)
 Materai Rp.
6.000
( ……………………………………. )

CATATAN :
Bagi Kuasa dan pemilik agar dilampirkan Surat Kuasanya
*) Coret yang tidak perlu
**) Bukti terlampir
 PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga dari bangunan/ rumah yang
terletak di
alamat Jalan …………………………………………
Kelurahan
………………………………. Kecamatan …………………………………. Bandung.
Menyatakan bahwa tidak keberatan dan menyetujui Bangunan/ Rumah yang terletak
di alamat tersebut diatas dipergunakan untuk :

Kegiatan Usaha :

………………………………………………………………….. Nama Perusahaan

: ………………………………………………………………….. Nama Pemilik/

Pimpinan : ………………………………………………………………….. Dengan

Syarat : …………………………………………………………………..

1. Menjaga ketertiban, kebersihan dan kelestarian

lingkungan

2. Tidak melanggar ketentuan dan peraturan Pemerintah Daerah

setempat

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

Bandung,……………………………

Mengetahui
,
Ketua RT Ketua RW
……… ……………

( ………………………………….) ( …………………………….)
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah

ini :
Nama :
……………………………………………………………………… Alamat :
……………………………………………………………………… Pekerjaan
: ………………………………………………………………………

Selaku Pimpinan/ Kuasa

dari :

Nama Perusahaan :
……………………………………………………………………… Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………………… Jenis Usaha
: ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan

bahwa :

1. Kami bersedia untuk mentaati ketentuan-ketentuan tentang pelestarian

lingkungan hidup sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Bahwa kami sanggup untuk menanam pohon pelindung sebanyak ………..

batang pohon, membuat sumur resapan sebanyak …………… buah serta
bersedia mengatasi pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh kegiatan
perusahaan kami sesuai dengan ketentuan dan arahan dari Pemerintah Kota
Bandung.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh rasa
tanggungjawab tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun serta apabila ternyata
kami melanggar pernyataan ini kami bersedia mendapat sanksi pembatalan/
pencabutan izin dan/ atau sanksi lain berdasarkan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Bandung, …………………………
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp.6.000,-

………………………………………..
 NERACA
PERUSAHAAN

…………………………………………………………

……………. PER

…………………………………………………………

……..

AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar : IV. Hutang Jangka Pendek :
Kas : Rp. …………………………………
Bank : Rp. ………………………………… Hutang Dagang : Rp. …………………………………
Persediaan Barang : Rp. ………………………………… Hutang Pajak : Rp. …………………………………
Pekerjaan dalam proses : Rp. ……………………………….. Hutang Lainnya : Rp. ………………………………..
Jumlah : Rp. …………………………….. Jumlah : Rp. ……………………………..
II. Aktiva Tetap : Rp. …………………………………
Peralatan dan Mesin : Rp. ………………………………… V. Hutang Jangka Panjang Rp. ……………………………..
Inventaris : Rp. …………………………………
Gedung-gedung : Rp. ……………………………….. VI. Kekayaan Bersih Rp. ……………………………..

Jumlah : Rp. ……………………………..

Aktiva Lainnya : Rp. ……………………………..

Jumlah : Rp. …………………………….. Rp. ……………………………..

Bandung,……………………………………….

Materai Rp.6.000,-

Pimpinan/Pemilik