Formulir Survey Profil Masyarakat

1. Identitas Masyarakat
a. Nama : Moge Ahmad
b. Usia : 25 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Tani
f. Sumber pendapatan/mata pencaharian lain : Hasil Bertani dan Buruh Haria
g. Perkiraan pendapatan keluarga per bulan (dalam Rupiah) : 1.000.000-3.500.000

2. Pertanyaan terkait Kebutuhan Capacity Building

a. Aspek Lingkungan
1) Bagaimana potensi sumber daya alam di lingkungan anda?
 Petensi untuk pertanian dan perkebunan sangat baik karna kondisi tanah
yang subur

2) Bagaimana kegiatan yang Anda lakukan sebelum adanya kerjasama terkait

penanaman bersama mitra penanam?
 Bertani dan buruh tani

3) Sebutkan bencana alam yang sering terjadi di lingkungan anda dalam 1-5 tahun
terakhir!
 Gempa bumi

4) Berapa frekuensi kejadian bencana alam tersebut dalam satu tahun?

 1 – 2 kali dalam setahun

5) Sebutkan dampak kerugian ekonomi yang ditimbulkan dari setiap jenis bencana
alam tersebut, jika ada!
 Tidak ada
6) Berapa total dampak kerugian ekonomi yang ditimbulkan dari setiap jenis bencana
alam tersebut?
 Tidak ada

7) Sebutkan jenis kearifan lokal yang sudah Anda terapkan untuk pengelolaan
lingkungan, jika ada!
 Tidak ada
8) Sebutkan kendala dan tantangan yang Anda hadapi dalam menjaga dan melindungi
kelestarian lingkungan!
 Kurangnya kesadaran dan pengetahuan untuk menjaga lingkungan

b. Aspek Sosial-Ekonomi
1) Sebutkan sumber dana yang Anda peroleh untuk melaksanakan kegiatan sebelum
adanya kerjasama dengan mitra penanam, jika ada!
 Tidak ada

2) Berapa jumlah bantuan dana yang Anda peroleh untuk melaksanakan kegiatan
tersebut?
 Tidak ada

3) Bagaimana skema penerimaan dana yang anda peroleh untuk melaksanakan

kegiatan tersebut?
 Tidak ada

4) Berapa jumlah panen yang Anda peroleh dari kegiatan penanaman sebelum adanya
kerjasama dengan mitra?
 Tidak ada

5) Bagaimana mekanisme penjualan hasil panen dari kegiatan penanaman yang Anda
lakukan tersebut?
 Tidak ada

6) Berapa keuntungan ekonomi yang Anda peroleh dari kegiatan penanaman tersebut?
 Tidak ada

7) Sebutkan jenis pelatihan terkait pengelolaan lingkungan yang pernah Anda ikuti
sebelum adanya kerjasama dengan mitra penanam, jika ada!
 Tidak ada

8) Berapa orang yang mengikuti pelatihan tersebut (termasuk responden)?

 Tidak ada

9) Berapa kali pelatihan tersebut dilaksanakan?

  Tidak ada

10) Bagaimana manfaat yang Anda peroleh, baik secara langsung dan tidak langsung
dari pelatihan tersebut?
 Tidak ada

11) Bagaimana kendala dan tantangan yang Anda hadapi dalam mengikuti pelatihan
tersebut?
 Tdak ada

c. Aspek Tata Kelola

1) Apakah ada organisasi masyarakat/kelompok masyarakat yang terbentuk di
lingkungan Anda?
 Ada

2) Sebutkan nama organisasi masyarakat/kelompok masyarakat yang Anda ikuti di

lingkungan Anda, jika ada!
 Tidak ada

3) Sebutkan aktivitas-aktivitas rutin yang Anda lakukan di dalam organisasi/kelompok

masyarakat tersebut!
 Tidak ada

4) Bagaimana manfaat yang Anda peroleh, baik secara langsung dan tidak langsung
dari organisasi/kelompok masyarakat tersebut?
 Tidak ada

5) Bagaimana kendala dan tantangan yang Anda hadapi dalam mengikuti

organisasi/kelompok masyarakat tersebut?
 Tidak ada