PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA

(PPATS)
KECAMATAN PABUARAN
Jalan Bantarkalong No. 02, Telpon / Fax ( 0266 ) 340391. 43173 Sukabumi

PERSYARATAN UNTUK PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / PEMBAGIAN :

1. RIWAYAT TANAH : ADA / TIDAK ADA

2. SPPT TAHUN YANG BERSANGKUTAN : ADA / TIDAK ADA

3. SALINAN LETER C / FOTO COPY SERTIFIKAT : ADA / TIDAK ADA

4. KWITANSI PEMBELIAN : ADA / TIDAK ADA

5. PERNYATAAN TIDAK DIJAMINKAN : ADA / TIDAK ADA

6. FOTO COPY KTP PENJUAL DAN PEMBELI SERTA YANG MENYETUJUI : ADA /

TIDAK ADA

7. PERNYATAAN TATA BATAS : ADA / TIDAK ADA

8. SURAT PERSETUJUAN AKHLI WARIS (SUAMI/ISTRI/ANAK/SAUDARA) : ADA /

TIDAK ADA

9. SURAT KUASA MENGHADAP DARI PENJUAL DAN PEMBELI / PEMBERI HIBAH /

PENERIMA HIBAH / KEPADA KEPALA DESA : ADA / TIDAK ADA

10. BPHTB/SSB/SSP : ADA / TIDAK ADA

11. KHUSUS UNTUK AKTA HIBAH DITAMBAH DENGAN PERNYATAAN AKHLI

WARIS : ADA / TIDAK ADA

12. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI PEMILIK TANAH GUNTAI DAN TIDAK

MENJADI PEMEGANG HAK ATAS TANAH YANG MELEBIHI KETENTUAN

MAKSIMUM

13. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI TANAH

14. SURAT PERNYATAAN PENJUAL DAN BEMBELI

TIDAK LENGKAP PERSYARATAN TERSEBUT DIATAS PENERBITAN AKTA BISA

DITANGGUHKAN
Register Desa : .................................. Register Kecamatan : …………………………
Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………
Nomor Nomor
: ………………………… : …………………………

PROSES : JUAL BELI/HIBAH/PEMBAGIAN HAK BERSAMA/PEMBAGIAN WARIS*)

DARI DESA PABUARAN

I. PENJUAL / PENGHIBAH / PEMBAGIAN WARIS

Persetujuan PIHAK PERTAMA :Suami/Istri/Anak/Ahli Waris

Nama : H. SUGATI JAELANI Nama : NURFAUZAN SIDIK
SIDIK
Tempat /Tgl.Lahir : Purworejo, 03-11-1971 Tempat /Tgl.Lahir : Smi, 20-04-2001
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Puncak Tugu Rt. Alamat : Kp. Puncak Tugu Rt.
01/01 01/01
Desa : Pabuaran Desa : Pabuaran
Kecamatan : Pabuaran Kecamatan : Pabuaran

II. PEMBELI / PENERIMA HIBAH/PENERIMA WARIS

Persetujuan PIHAK PERTAMA :Suami/Istri/Anak/Ahli Waris

Nama : SAHAL ABDUL FATAH Nama : ………………………….
Tempat /Tgl.Lahir : Smi, 14-04-1969 Tempat /Tgl.Lahir : ………………………….
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh Pekerjaan : ………………………….
Alamat : Kp. P Rt. 001/002 Alamat : ………………………….
Desa : Cibenda Desa : ………………………….
Kecamatan : Ciemas Kecamatan : ………………………….

DATA TANAH

Leter C Nomor 0001 Persil 002 Jenis Tanah Sawah Kelas 084 Sebagian/ Seluruhnya Luas 1.498 M² terletak di Blok Jl.
CIGEMBONG Nop. SPPT 3204091003002-0001.0

Batas-batas
Utara : Sungai Cihonje Timur : Sawah Milik MUDRIKAH
Selatan : Tanah Milik OMI Barat : Sungai Cihonje

Harga Transaksi Rp. 50.000.000,- ( Lima puluh Juta Rupiah )

NJOP Bumi Rp. 27.000./ M² Bangunan Rp. ……………………………/ M²

Keluarga :
Nama Umur Hubungan keluarga

NURFAUZAN SIDIK 21 Tahun Anak

Tanah yang dimilki :

Blok Luas M² Persil C/M.No.

JL.CIGEMBONG 1.498 002 0001

Yang menjadi saksi : Pabuaran, 09 Agustus 2022

Kepala Desa Pabuaran
1. Nama : AA.NURJAMIN
NIK : 3202411201800009
Pekerjaan : Kepala Desa Pabuaran

2. Nama : OIM CIPTA WIJAYA AA.NURJAMIN

NIK : 3202371704770002
Pekerjaan : Sekretaris Desa Pabuaran
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN PABUARAN
KANTOR KEPALA DESA PABUARAN
Alamat Jl.Ciwalat no 01 Kp Puncak tugu Kode Pos 43173 Pabuaran Sukabumi

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ /Ket/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten
Sukabumi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah sawah bekas milik adat yang terletak di
Blok JL. CIGEMBONG Desa Pabuaran Persil ...... Kelas 085 Nomor Kohir/C ........... Seluas kurang
lebih 1.4389 meter persegi, tercantum atas nama SUGANDI Alamat kp. Puncaktugu Rt 004/003 Desa
Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Timur : Sawah Milik MUDRIKAH

Sebelah Selatan : Tanah Milik OMI
Sebelah Barat : Sungai CIHONJE
Sebelah Utara : Sungai CIHONJE

Menurut catatan yang ada di kantor kami, Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Tanah milik dari H. SUGATI JAELANI SIDIK dan sekarang di jual kepada SAHAL ABDUL FATAH
dengan persetujuan ahli warisnya.

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik luas
maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum/sudah disertifikatkan *).

Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pabuaran, 05 Desember 2022

Kepala Desa Pabuaran

AA.NURJAMIN
Keterangan *) coret yang tidak perlu
 KEPALA DESA PABUARAN
KECAMATAN PABUARAN KABUIPATEN SUKABUMI

KUTIPAN BUKU C

NAMA WAJIB PAJAK : H. SUGATI JAELANI DESA : PABUARAN

SIDIK
NOMOR LETER C : 0001 KECAMATAN : PABUARAN
TEMPAT TINGGAL : KP. PUNCAKTUGU KABUPATEN : SUKABUMI

TANAH SAWAH TANAH DARAT

NOMOR MENURUT BUKU NOMOR MENURUT BUKU
PERSIL PENETAPAN HURUF C PERSIL KELAS PENETAPAN HURUF C
DAN KELAS DAN DESA
KET. KET.
HURUF DESA LUAS BESARNYA HURUF LUAS BESARNYA
BAGIAN TANAH PAJAK BAGIAN TANAH PAJAK
PERSIL PERSIL
Ha. Da. Rp. S Ha. Da. Rp. S

121 085 00390

Dibuat sebagai Kutipan dari Buku C

Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran
Tanggal 05 Desember 2022
KEPALA DESA PABUARAN

AA. NURJAMIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : H. SUGATI JAELANI SIDIK

 Umur : Purworejo, 03-11-1971
 Nomor KTP : 3202370311710002
 Kebangsaan : Indonesia
 Alamat lengkap : Kp.Puncak Tugu Rt. 001/001
: Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi

Adalah Pemilik / ahli waris*) sebidang tanah yang terletak di Desa Pabuaran
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi tercatat dalam Leter C/ sertipikat/SPPT*) Nomor
32040910030200218.0. Luas ........ M², kelas 084 Persil 020. dengan batas- batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Sungai Cihonje

Sebelah Timur : Sawah milik Mudrikah
Sebelah Selatan : Tanah Milik Omi
Sebelah Barat : Sungai Cihonje

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan / dihibahkan.
3. Tanah tersebut tidak dibebani dengan sesuatu hak jaminan.
4. Tanah tersebut belum / sudah*) Sertipikat.
5. Tanah tersebut betul betul tanah milik adat/ tanah milik dan bukan tanah negara

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan agar maklum.

Pabuaran,09 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan
Tanda tangan / Cap Jempol

Materai Rp. 10000

H. SUGATI JAELANI SIDIK

 SURAT PERNYATAAN TATA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUDRIKAH
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sindang Lengo Rt. ………/……..
Desa Cibadak Kecamatan Pabuaran

2. Nama : OMI
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Alamat : Kp. Cigembong Rt. 03/01
Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran

3. Nama :
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat :

4. Nama :
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat :

5. Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa tanah bekas milik adat / tanah milik *) yang terletak di Blok
JL.CIGEMBONG Desa Pabuaran Persil 002 Kelas 084 Nomor Kohir/C 0001 Seluas kurang lebih
1.498 meter persegi, tercantum atas nama H. SUGATI JAELANI SIDIK Alamat Kp.Puncak Tugu Rt.
01/01
Benar berbatasan dengan tanah kami dan sampai saat ini tidak ada persengketaan batas maupun
luasnya serta tidak berkeberatan untuk dijual kepada orang lain.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pabuaran,09 Agustus 2022

Mengetahui : Yang berbatasan,
Kepala Desa Pabuaran
1. MUDRIKAH (…………… )

2. O M I (……………… )

AA.NURJAMIN
 SURAT PERSETUJUAN AHLI WARIS ( SUAMI / ISTRI / ANAK/SAUDARA)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : NURFAUZAN SIDIK

Umur : Smi,20-04-2001
Alamat : Kp. Puncak Tugu Rt. 001/001
: Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran
NIK : 3202372004010002

Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….
NIK : …………………………………………….

Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….
NIK : …………………………………………….

Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….
NIK : …………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / menyetujui apabila sebidang tanah yang terletak di Blok JL.
CIGEMBONG Desa Pabuaran Persil 002 Kelas 084 Nomor Kohir/C 0001 Seluas kurang lebih 1.498
meter persegi, tercantum atas nama H. SUGATI JAELANI SIDIK Alamat Kp.Puncak Tugu Rt. 01/01
Demikian surat persetujuan ini dibuat, agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pabuaran, 09 Agustus 2022

Kepala Desa Pabuaran Yang membuat persetujuan

1. NURFAUZAN SIDIK
Rp.600
Meter
ai

AA.NURJAMIN
 SURAT KUASA MENGHADAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. SUGATI JAELANI SIDIK
Umur : Purworejo, 03-11-1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Puncak Tugu Rt. 01/01
Desa /Kel : Pabuaran
Kec. : Pabuaran
Kab/Kot : Sukabumi
NIK : 3202370311710002

Selaku penjual/Penghibah/Ahli Waris Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :

2. Nama : SAHAL ABDUL FATAH

Umur : Smi, 14-04-1969
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Kp. Tugu Rt 003/004
Desa /Kel : Jayaraksa
Kec. : Baros
Kab/Kot : Sukabumi
NIK : 3272051404690900
Selaku pembeli/Penerima Hibah/Waris Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :

Pihak pertama dan pihak kedua menguasakan kepada :

Nama : OIM CIPTA WIJAYA

Umur : 44 Tahun
Jabatan : SEKRETARIS DESA

Pada hari …………….Tanggal …………. Bulan Agustsus Tahun Dua rebu Dua puluh, pihak
pertama dan pihak kedua menguasakan untuk menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi, guna keperluan penyelesaian / mengurus / Akta Jual
Beli/Hibah/Pembagian Hak bersama atas tanah / tanah berikut bangunan rumah yang terletak di Blok
JL. CIGEMBONG persil 002 Leter C/Sertipikat ………… Nomor Kohir 0001

Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pabuaran, Agustus 2022

Yang diberi Kuasa, Yang memberi kuasa,
1. H. SUGATI JAELANI SIDIK ( ……………………… )

Meterai Rp.10000

OIM CIPTA WIJAYA 2. SAHAL ABDUL FATAH ( ……………………… )

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURFAUZAN SIDIK

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp .Puncak Tugu Rt. 001/001.
: Desa/Kecamatan Pabuaran

2. Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….

4. Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….

Pemilik sebidang tanah yang terletak di Blok Jl. CIGEMBONG Desa Pabuaran Persil No. 020
Kelas 084 Nomor Kohir/C 0218 Seluas kurang lebih ........... meter persegi, tercantum atas nama H.
SUGATI JAELANI SIDIK Alamat Kp. Puncak Tugu Rt. 01/01

Dengan ini menyatakan tidak keberatan/menyetujui apabila tanah tersebut di jual/dihibahkan kepada :

Nama : SAHAL ABDUL FATAH

Umur : Sukabumi, 14-04-1969
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Kp. Tugu Rt 003/004
: Kelurahan Jagaraksa Kecamatan Baros Kota Sukabumi

Demikian Surat pernyataan ini ini dibuat, dimohon kepada pihak yang berkepentingan
sebagaimana mestinya.

Pabuaran, 09 Agustus 2022

Yang menyataan,
Rp.6
Met

000
erai

1. NURFAUZAN SIDIK ( ………………… )

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN PABUARAN
KANTOR KEPALA DESA PABUARAN
Alamat Jl. Ciwalat No 01 Kp.Puncak tugu Rt 01/01 Kode Pos 43173 Pabuaran Sukabumi

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 594/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangakan bahwa :

1. Tanah yang diuraikan dalam Girik/Leter C / Sertipikat / SPPT*) Nomor : 3204091003.002-

0001.0 Persil 002 Luas 1.498 M², terletak di Blok JL. CIGEMBONG Desa Pabuaran Kecamatan
Pabuaran Kabupaten Sukabumi dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Sungai Cihonje
Sebelah Timur : Sawah Milik Mudrikah
Sebelah Selatan : Tanah Milik Omi
Sebelah Barat : Sungai Cihonje

Berdasarkan data yang terdapat pada Buku Register Desa adalah benar kepunyaan

Nama : SAHAL ABDUL FATAH

Umur : 53 Tahun
Nomor KTP : 3272051404690900
Alamat lengkap : Kp Pasir Ceuri Rt 001/002 Desa Cibenda
: Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi.

2. Tanah tersebut sampai saat ini masih tercantum atas namanya dengan pernyataan yang
bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain,
baik mengenai hak maupun batas-batas.
3. Tanah tersebut merupakan tanah pertanian/ perusahaan dan hingga saat ini sudah/belum
memiliki Sertipikat-sertipikat sementara.
4. Tanah tersebut merupakan tanah Milik adat / bukan tanah Negara

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pabuaran, 09 Agustus 2022

Kepala Desa Pabuaran

AA.NURJAMIN
 SURAT PERNYATAAN
PENJUAL/ PEMBELI / PENGHIBAH / PENERIMA HIBAH/WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. SUGATI JAELANI SIDIK
Umur : 51 TAHUN
Nomor KTP : 3202370311710002
Alamat Lengkap : Kp. Puncak Tugu Rt. 01/01
Desa /Kel : Pabuaran
Kec. : Pabuaran
Kab/Kot : Sukabumi
Bertindak Untuk dan Atas Nama ..........................Selaku penjual/penghibah/pewaris selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :

2. Nama : SAHAL ABDUL FATAH

Umur : 53 TAHUN
Nomor KTP : 3272051404690900
Alamat Lengkap : Kp.Pasir Ceuri Rt. 001/002
Desa /Kel : Cibenda
Kec. : Ciemas
Kab/Kot : Sukabumi
Bertindak Untuk dan Atas Nama .........................Selaku pembeli/penerima hibah/waris selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :

1. PIHAK PERTAMA (PENJUAL/PENGHIBAH/PEWARIS)

a. Benar-benar memiliki sebidang tanah dengan luas, ....... M², Nomor C/SHM, 0218 Asal C/SHM,
dari .............................................. Persil, 020. Blok, Bantar kalong Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran dengan batas-
batas :
Utara : Sungai Cihonje Barat : Sungai Cihonje
Selatan : Tanah Milik Omi , Timur : Sawah Milik Mudrikah
b. Tanah tersebut benar-benar telah dijual/dihibahkan/diwariskan kepada SAHAL ABDUL FATAH seluas ......... M²,
seluruhnya/ sebagian.
c. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik luas maupun batas-batas.
d. Tanah tersebut tidak dalam dijaminkan baik kepada seseorang maupun kepada Instansi Pemerintah/Bank.
e. Tanah tersebut tidak akan di ganggu gugat baik oleh saya maupun oleh ahli Waris lainnya.
f. Apabila dikemudian hari tanah yang saya jual atau dihibahkan atau diwariskan tersebut terjadi permasalahan/sengketa,
maka saya selaku pemilik tanah akan bertanggung jawab untuk menyelesaikan tanpa melibatkan Instansi Pemerintah atau
pihak Ketiga serta Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara ( PPATS) Wilayah Kecamatan.
g. Apabila dikemudian hari Tanah yang saya jual tersebut terdapat kesalahan Administrasi maupun penunjukan letak Lokasi
Tanah, status saya sepenuhnya apabila pihak Pejabat Pembuat akta Tanah Sementara (PPATS) wilayah Kecamatan
Pabuaran MEMBATALKAN SEPIHAK Proses Pembuatan Akta Tanah Sementara tersebut.
h. Tanah tersebut sudah / belum bersertifikat.
i. Tanah tersebut bukan Tanah Negara/HGU/HGB maupun Tanah Asset Desa.

2. PIHAK KEDUA (PEMBELI/PENERIMA HIBAH/WARIS)

a. Benar-benar telah membeli/menerima hibah/ waris Tanah dari Saudara H. SUGATI JAELANI SIDIK sesuai dengan data-
data tersebut di atas.
b. Tanah tersebut benar-benar secaa fisik ADA/TIDAK dalam keadaan Sengketa baik luas, maupun batas-batasnya.
c. Apabila dikemudian hari Tanah yang saya BELI/TERIMA HIBAH tersebut terjadi permasalahan/sengketa, maka Saya
selaku Pembeli/Penerima Hibah tidak akan menuntut pihak Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara (PPATS) Wilayah
Kecamatan Pabuaran, hal ini akan DISELESAIKAN/DIMUSYAWARAHKAN dengan pihak Penjual/Pemberi
Hibah/Waris.
d. Apabila dikemudian hari Tanah yang saya Beli/Saya terima Hibah/Waris tersebut terdapat kesalahan penunjukan Lokasi
Tanah, Status Tanah, maka saya akan MEMBATALKAN SEPIHAK Proses Pembuatan Akta Tanah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas kesepakatan kedua belah tanpa ada unsur paksaan
maupun bujukan dari pihak manapun, serta ditanda tangani diatas kertas bermeterai yang cukup dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohan

Pabuaran, 09 Agustus 2022

Yang Menyatakan,

1. H. SUGATI JAELANI SIDIK (……………… )

Meterai Rp.10000

2. SAHAL ABDUL FATAH (……………… )

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LOKASI TANAH

Pada hari ini……………. Tanggal ……………Bulan……………. Tahun Dua Ribu Dua puluh, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
: …………………………………………….
Atas Perintah Amat /PPATS Kecamatan Pabuaran dengan Surat Perintah No. ............................... Telah
melaksanakan Pemeriksaan ke Lokasi Tanah atas nama .......................................... yang terletak di
Blok .JL.Bantar kalong, Persil 020., Leter C/Sertifikat No. .................................... No.SPPT
32040910030020001.0, Luas 1.498M², pada saat pemeriksaan dimiliki oleh saudara H. SUGATI JAELANI
SIDIK, alamat Kp. Kp.Puncak Tugu Rt. 01/01 Desa/Kel .Pabuaran, Kecamatan .Pabuaran Kabupaten Sukabumi

Atas dasar penunjuk batas, maka batas-batas tanah adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Sungai Cihoje

Sebelah Timur : Sawah Milik Mudrikah
Sebelah Selatan : Sungai Cihonje
Sebelah Barat : Sungai Cihonje

PETA KASAR LOKASI TERLAMPIR

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lokasi Tanah ini Kami Buat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pabuaran, 09 Agustus 2022

Yang Melaksanakan Pemeriksaan,

1. ………………………. ( …………………………… )

Meterai Rp.6000

2. ………………………. ( …………………………… )
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Lokasi Tanah
Nomor : ......................................................
Tanggal : ......................................................

PETA KASAR LOKASI TANAH

Atas Nama : SAHAL ABDUL FATAH

Persil : 002
C/Sertifikat No. :-
Blok : JL.CIGEMBONG
Luas :.1.498 Meter persegi
Lokasi Tanah : Kp. Cigembong
Desa .Pabuaran
Kecamatan .Pabuaran
Kabupaten .Sukabumi

SUNGAI CIHONJE

SUNGAI CIHONJE SAWAH MUDRIKAH

TANAH OMI

Menyetujui: Pabuaran, 09 Agustus 2022

Pemilik Tanah yang berbatasan Pemeriksa,

Utara : Sungai Cihoje

Selatan : Tanah Milik Omi
Timur : Sawah Milik Mudrikah
Barat : Sungai Cihonje
............................

Mengetahui :
Calon Pihak Pertama ( ......................... )
Calon Pihak Kedua ( ......................... )
 PETA KASAR LOKASI TANAH

Atas Nama : HJ.ALIYAH

Persil : 014
C/Sertifikat No. : 0068
Blok : JL.PUNCAK TUGU
Luas :.103 Meter persegi
Lokasi Tanah : Kp. Puncak tugu
Desa .Pabuaran
Kecamatan .Pabuaran
Kabupaten .Sukabumi

JL.KABUPATEN

HJ. ALIYAH GANG

AYI

Menyetujui: Pabuaran, 06 APRIL 2020

Pemilik Tanah yang berbatasan Pemeriksa,

Utara : .Jl.Kabupaten
Selatan : Ayi
Timur : Gang
Barat : Hj.Aliyah
............................

Mengetahui :
Calon Pihak Pertama ( ......................... )
Calon Pihak Kedua ( ......................... )
 SURAT PERNYATAAN

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional

Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
Pasal 99.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. SUGATI JAELANI SIDIK

Umur : 51 Tahun .
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp .Puncak Tugu Rt. 001/001
Desa Pabuaran Kecamatan pabuaran Kabupaten Sukabumi

Adalah pemilik sebidang / sebagian tanah milik adat/hak lama, kikitir/girik nomor 0218 persil nomor
020 jenis darat/sawah, kelas 084( sertifikat hak milik nomor ….... Desa Pabuaran) luas ......... M²,
sebagaimana diuraikan dalam surat ukur / gambar situasi tanggal ………………… nomor ….. NIB
…………terkenal dengan Blok JL CIGEMBONG Desa/Kelurahan Pabuaran Kecamatan Pabuaran
Kabupaten Sukabumi.*)
Berdasarkan Akta Jual Beli/Akta Hibah/Akta Pembagian Hak Bersama/ Akta Tukar Menukar, Surat
Keterangan Waris, Surat ………………………*), Nomor ………….. Tanggal ………. dibuat oleh /
dihadapan ……………….. selaku ………………….. untuk Wilayah Kecamatan Pabuaran Kabupaten
Sukabumi.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan / pemilikan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ( Undang-undang Nomor 56/Prp 1960 ).
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak absentere/ guntai
( guntai baru ) menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Bahwa saya menyadari apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada hurup a dan b tersebut
diatas tidak benar, maka tanah kelebihan atau tanah absentee tersebut untuk dijadikan objek
landreform.
d. Bahwa saya bersedia menaggung beban dan semua akibat hukumnya, apabila pernyataan ini tidak
benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar maklum dan untuk dipergunkan
sebagaimana mestinya.

Pabuaran, 09 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan
Penerima hak,

Materai Rp. 10000

H. SUGATI JAELANI SIDIK

Tembusan, disampaikan Kepada :

 Seksi Pengaturan Penguasaan Tanah
(sebagai laporan)

NAMA WADJIB IURAN : ................................. No. .................... TEMPAT TINGGAL ............................

...

S A W A H TANAH KERING

Nomor Menurut daftar Nomor Menurut daftar

perintjian perintjian
persil persil
Kelas desa

Kelas desa

dan Luas Sebab dan dan Luas Sebab dan

Iuran Iuran
huruf milik tanggal perubahan huruf milik tanggal perubahan
bagian bagian
persil ha da R. S. persil ha da R. S.
Tjontoh Huruf C. Pembukuan ( L . D )
Dinormalisir.