LAPORAN TUTORIAL

MINGGU II BLOK 18 SISTEM MUSKULOSKELETAL INFLAMASI SISTEM MUSKULOSKELETAL

KELOMPOK 25 D Amiruddin Mustaqim Miftahul Khairat Musmar Elbama Rico Ichsani Heldawati Lorensia Fitra Dwita Eko Rizki Annisa Lenggogeni Eza Indahsari Louisa Ivana Utami 0810311010 0810312073 0810313166 0810313180 0810313205 0810312074 0810313227 0810312078 0810312138

TUTOR : dr. Jonas R. Dahler

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2011

MODUL 2 INFLAMASI SISTEM MUSKULOSKELETAL SKENARIO 2 : LUTUT BENGKAK

Seorang anak laki-laki, Boyung umur 10 tahun dibawa ibunya berobat ke rumah sakit dengan keluhan utama : pembengkakan pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu disertai rasa sakit dan masih bisa berjalan tapi agak pincang. Pembengkakan ini hampir merata di lutut kirinya dengan pembesaran terjadi berangsur-angsur samapi sebesar sekarang ini. Pada lutut sering keluar nanah yang hilang timbul. Dari anamnesis yang diperoleh dari ibu pasien diketahui bahwa Boyung mengalami demam yang tidak begitu tinggi dalam waktu yang lama, disertai batuk yang hilang timbul. Pasien tinggal dengan neneknya yang tua renta di dusun sebagai petani musiman. Tidak pernah berobat dengan alasan ekonomi. Pasien tidak pernah mengalami jatuh. Jika mengalami luka cepat sembuhnya. Batuk dan sesak nafas dalam waktu 2 bulan terakhir tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran komposmentis, status umum baik. Status lokalis : regio artikulasio genu sinistra. Pada inspeksi : tampak pembengkakan lutut, venektasi (-), shiny skin (-), peau dorange (-), fistula (+) di beberapa tempat. Palpasi : ukuran lutut kiri lebih besar dari yang kanan, otot paha atropi, perabaan tidak panas, dan tidak nyeri tekan, doughy sensation (+), fluktuasi (-). Ruang lingkup sendi : terganggu. Kelenjar limfe regional tidak membesar. Pada pemeriksaan foto lutut tampak permukaan sendi tidak rata, sedangkan foto thorak terlihat adanya penambahan corak paru. Pemeriksaan laboratorium rutin belum ada hasilnya. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Boyung?

I.

TERMINOLOGI 1. Regio artikulasio genu sinistra Daerah lutut (yang dibentuk oleh persendian antara tibia, patela, dan femur) sebelah kiri. 2. Shiny skin Penampilan kulit yang mengkilat. 3. Peau dorange Gambaran kulit seperti kulit jeruk, akibat kelainan pada kelenjar limfe bawah kulit. 4. Doughy sensation Perabaan seperti adonan kue donat 5. Fluktuasi Variasi seperti gelombang, seperti cairan dalam rongga tubuh yang digoncangkan. 6. Fistula Terbentuknya lubang antara dua organ/kavum.

II.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Apa yang menyebabkan kaki Boyung bengkak, rasa sakit, dan berjalan agak pincang? 2. Kenapa keluar nanah yang hilang timbul? 3. Kenapa pembesaran lutut berangsur-angsur? 4. Kenapa demam yang tidak begitu tinggi dan batuk yang hilang timbul pada anamnesis? Apa hubungan dengan penyakit sekarang? 5. Adakah hubungan dengan pekerjaan nenek yang petani musiman? 6. Kenapa perlu diketahui jika luka cepat sembuhnya? 7. Kenapa tidak ada batuk dan sesak napas dalam 2 bulan terakhir? 8. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan rontgen? 9. Bagaimana pemeriksaan laboratorium pada kasus Boyung? 10. Apa diagnosis Boyung? 11. Bagaiamana tatalaksana penyakit Boyung? 12. Bagaiamana prognosis?

III.

ANALISA MASALAH 1. Kaki boyung yang bengkak dapat disebabkan oleh beberapa hal : - Otot - Tulang - Sendi : eksudat hasil dari proses inflamasi, biasanya di daerah patella dan daerah sekitarnya, sehingga sendi dapat berbentuk seperti ladam. Dapat juga disebabkan peningkatan cairan sinovial. Rasa sakit disebabkan oleh : Inflamasi, dan terjadi penumpukan pus Peregangan otot dan tulang

Nyeri yang menetap menandakan suatu trauma, sedangkan nyeri yang hilang timbul suatu ciri dari inflamasi. 2. Pembentukan nanah berasal dari granulomatosa. Granuloma yang berisi nekrosis caseosa suatu saat pecah dan akan mengeluarkan nanah yang disalurkan melalui fistula, kemudian akan terbentuk granuloma baru. Dan jika granuloma yang baru ini sudah penuh akan pecah kembali dan mengeluarkan nanah kembali, sehingga nanah yang keluar dari fistula tersebut hilang timbul. 3. Pembesaran lutut berangsur-angsur tergantung dari proses penyebarannya. 4. Pada anamnesis didapatkan demam yang tidak terlalau tinggi menunjukkan suatu infeksi oleh bakteri dan keterangan batuk yang hilang timbul mengarahkan pada TB, jadi Boyung ini suspect TB. TB merupakan salah satu etiologi dari arthritis. 5. Faktor epidemiologi sosio ekonomi Nenek yang hidup sebagai petani musiman menunjukkan kehidupan ekonomi nenek ynag sulit sehingga tidak menjangkau failitas kesehatan. Selain itu karena kemiskinan tidak menkonsumsi makanan yang layak seperti protein untuk sistem imun, sehingga mudah mendapat infeksi karena sistem imun yang tidak optimal. 6. Untuk menyingkirkan diagnosis banding arthritis hemofilik. 7. Pada anak-anak yang suspek TB batuk dan sesak napas bukan patognomi infeksi TB. Pada TB fase resolusi batuk dan sesak napas tidak ada lagi. 8. Pemeriksaan fisik : Shiny skin Peau dorange dd/neoplasma Venectasi Doughy sensation hiperplasia sinovial fluid atau proses caseasi/tuberkel pada TB sendi. Permukaan sendi tidak rata tanda dari suatu arthritis

9. Pemeriksaan laboratorium : Leukosit > 15.000 LED meningkat Mantoux test (+) Biopsi cairan sinovial Kultur darah Pemeriksaan faktor reumatoid 10. Diagnosis penyakit Boyung : Arthritis TB 11. Tata laksana pada arthritis TB sama dengan TB paru Sinevektomi Bedah rekonstruksi pembentukan sendi baru Drainage mengalirkan cairan sinovial dan nanah 12. Prognosis tergantung dari derajat kerusakan sendi dan penanganannya.

IV.

SISTEMATIKA

Pembengkakan lutut epidemiologi

Keluhan utama

anamnesis

etiologi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan lab

diagnosis

Tata laksana

prognosis

V.

LEARNING OBJECTIVES Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan: 1. Infeksi 2. Non infeksi Pada sistem muskuloskeletal.

VI.

GATHERING INFORMATION

VII.

SHARING INFORMATION 1. Infeksi pada sistem muskuloskeletal a. TBC tulang dan sendi Tuberkulosis sendi Karakteristik infeksi : y Kronis y Granulomatous y Destruktif Banyak mengenai sendi penopang tubuh :
y y

Panggul (coxitis tb) Lutut (gonitis tb)

Patogenesa/Stadium : 1. Stadium implantasi 2. Stadium inflamasi/peradangan sendi y Inflamsi rawan sendi Fase awal y Inflmasi synovium y Inflamasi kapsul sendi y Inflamasi tulang sendi 3. Stadium destruksi sendi/abses Fase lanjut 4. Stadium deformitas ankylosis Anamnesa : Nyeri dan bengkak berangsur-angsur Gangguan fungsi sendi Kontraktur sendi Riwayat kontak tb dan imunisasi BCG Berat badan menurun, keringat malam, dan nafsu makan menurun Sendi biasanya mengeluarkan cairan/fistula

Pemeriksaan : 1. Umum y Umumnya kurus y Tanda-tanda TBC paru +/2. Lokal/sendi y Deformitas bengkak, bengkok y Udem, kemerahan, dll y Range of motion (ROM) menurun y Sering ada fistula cairan/nanah

Laboratorium : 1. Darah y Leukositosis, anemia, LED meningkat, shift to the left y CRP meningkat y Mantoux test (+) 2. Kultur dan pembiakan kuman sputum, cairan sendi 3. Biopsi : y Granulasi kronis dengan perkejuan y Langhans giant cell dan acid-fast bacilli Pemeriksaan radiologis : 1. Rontgen foto y Soft tissue swelling y Rongga sendi menyempit y Destruksi permukaan sendi y Periarticular osteoporosis 2. CT Scan Pengobatan : Tujuan pengobatan : 1. 2. 3. 4. Eradikasi kuman TBC Mempertahankan ROM sendi Mencegah deformitas sendi Koreksi deformitas yang terjadi

Tipe pengobatan : konservatif dan operatif Sistemik :

y y

Perbaikan KU dan gizi Pemberian OAT 6 12 bulan - Rifampisin - INH - Pirazinamid - Ethambutol Obat lain : roborantia

Lokal :
y

Istirahatkan sendi (jangan beri beban) - Bahu/siku pakai sling - Panggul, lutut, ankle crutch (tongkat), skin traksi Tindakan operasi

Debridemant, drainage Curretage arthrodese Prostese

Kemajuan pengobatan :
y

y y

Umum - Keluhan/nyeri berkurang - Nafsu makan meningkat - Berat badan naik Lab Hb, leukosit, BBS, dan differential count Kemajuan ROM sendi

b. Arthritis pyogenik Infeksi bakteri pada sendi yang bersifat purulent/supurativa, menyerang jaringan sinovium, dan dapat menghancurkan sendi. Insiden :
y y

No. 2 sesudah osteomyelitis Dapat mengenai semua umur, banyak pada anak - Sering pada pelvis dan siku - Umumnya hematogenous - Hanya menyerang satu sendi (monoartikular 90%) Pada dewasa jarang - Akibat pemakaian kortikosteroid yang lama - Monoartikular 80%

Kuman penyebab :
y y y y y y

Stafilokokkus aureus artritis sub akut Hemofilus influenza bayi Streptokokkus E. Coli dewasa, anak Proteus Gonococcus dewasa

Patogenesa/stadium :
y y

Kuman masuk : hematogen, direct spread, langsung Stadium inflamasi/peradangan sendi - Inflamasi rawan sendi 1. Sembuh sempurna - Inflamasi sinovium 2. Abses sendi - Inflamasi kapsul sendi 3. Septic arthritis - Inflamasi tulang sendi Stadium destruksi sendi

Stadium deformitas ankylosis

Gejala klinis :
y y

Berbeda antara neonatus, anak, dan dewasa Gejala umum : demam, gelisah, dll - Neonatus : menonjol irritability, gerak sendi tertahan, sering sepsis - Anak : sendi nyeri, panas demam, dll - Dewasa : jarnag sepsis

Pemeriksaan :
y y y y

Sendi : bengkak, erythema, dan panas Posisi sendi agak fleksi Palpasi nyeri hebat, gangguan ROM, fluktuasi +/Laboratorium darah - LED dan CRP meningkat - Kultur darah - Aspirasi sendi Radiologi - USG ada cairan - Foto rontgen destruksi dan penyempitan sendi

Pengobatan :
y

Umum - Perbaiki KU, infus cairan resusitasi - Antibiotik sesuai kultur uncomplicated case (3 minggu) & complicated case (3-6 minggu) Lokal - Istirahatkan sendi skin traksi - Drainage/explorasi (artrotomy) evakuasi pus dan irigasi rongga sendi - Debridemant sendi (pembersihan pus dan jaringan nekrotik) - Arthrodese (pengakuan sendi)

Komplikasi :
y

Segera - Septic artritis kematian - Penghancuran sendi - Dislokasi patologis - Nekrosis epifisis Lambat - Penyakit sendi degeneratif

Dislokasi patologis Kaku sendi

2. Non infeksi pada sistem muskuloskeletal Artritis reumatoid Suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinivitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Etiologi : Belum diketahui dengan pasti. Faktor predisposisi : 1. Kompleks histokompatibilitas utama kelas II 2. Hormon seks Wanita : pria = 3:1 Remisi seringkali dijumpai pada pasien yang sedang hamil 3. Faktor infeksitercetusnya suatu proses autoimun oleh suatu antigen tunggal atau beberapa antigen yang berasal dari agen infeksius seperti mikroba atau virus. Patogenesis
Antigen trimolekular

Antigen pada membran sinovial

APC

Determinan HLA-DR

Proliferasi sel B

antibodi Aktivasi CD4+ Proses inflamasi Aktivasi komplemen Mengendapa pada membran sinovial Kompleks imun

Manifestasi klinis Geajala klinis AR adalah poliartritis yang mengakibatkan kerusakan sendi terutama mengenai sendi perifer tangan dan kaki yang umumnya bersifat simetris.

Kriteria diagnosis AR : y Kaku pagi hari y Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih y Artritis pada persendian tangan y Artritis simetris y Nodul reumatoid y Faktor reumatoid serum positif y Perubahan gambaran radiologis Pasien dikatakan menderita AR jika memenuhi sekurang-kurangnya kriteria 1 sampai 4 yang diderita sekurang-kurangnya 6 minggu. Pengobatan Tujuan pengobatan : 1. Menghilangkan gejala inflamasi 2. Mencegah terjadinya destruksi jaringan 3. Mencegah terjadinya deformitas dan memelihara fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik. 4. Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian yang terlibat agar sedapat mungkin menjadi normal kembali. Medikamentosa : 1. OAINS y Khasiat anti inflamasi y Efek samping obat y Kenyamanan/kepatuhan pasien y biaya 2. DMARD Beberapa jenis DMARD ynag lazim digunakan : y Klorokuin y Sulfazalazine y D- penicillamine y Garam emas y Methotrexate y Cyclosporin-A y Leflunomide