Introduo
Um dos maiores desafios do cirurgio Grande variedades de doenas detectadas no intra-operatrio Segunda causa de laparotomia de urgncia no traumtica Alto ndice de mortalidade nos casos complicados. MOTALIDADE ESTA RELACIONADA A: Retardo no diagnstico Preparo pr-operatrio inadequado Teraputica incorreta Obstculo progresso do contedo intestinal, em qualquer nvel do trnsito Sndrome obstrutiva
Histrico
Pillore (1776) cecostomia em cncer obstrutivo do intestino grosso Kussmaul (1869) - lavagem gstrica na obstruo pilrica Treves (1885) tratamento precoce da obstruo intestinal Hoyer (1950), McPhail (1958), Wells (1961), Rothnie (1963) alterao do conceito de lio ps-operatrio demonstrando o retorno a motilidade dos diferentes segmentos em perodos diferentes Witz (1891) tcnica de enterostomia Schwarz (1911) radiologia na obstruo intestinal Hartwell & Hoguet (1912) importncia da reposio hidroeletroltica Sperling e Wangensteen (1935) contaminao peritonial por translocao para cavidade Zollinger & Zinsey (1964) importncia dos antibiticos no prognstico da obstruo intestinal com sofrimento de ala
Classificao
Quanto ao nvel de obstruo
Delgado
Alto: acima do ngulo de treits Baixo : abaixo do angulo
Fatores no oclusivos
Incidncia
Obstruo intestinal mecnica
Brida (aderncia) e hrnias externas so as mais comuns em nosso meio: uma grande causa de obstruo intestinal... Causo da velhinha do professor Volvo de sigmide (Chagas) Neoplasia (idosos) 20% no intestino grosso 80% no intestino delgado
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Aderncia
Hrnias
Intussuscep o Tumor
35
19 -
49
12 13
10
3 27
12
4 14
29
5 -
52
6 -
6
0,6 9
21
2 30
15
16,2
Volvo
lio biliar Mortalidade Total de casos
12
43 1.000
0.2
26 6.892
3
11 1.252
6
14 493
26
15 416
11
0,7
1,3
-
6
6 253
289
sem relato
568
sem relato
sem relato
10
Incidncia
leo Funcional
Ps-operatrio o mais comum Reaes diferentes: para se reiniar o transito intestinal normal
Estmago 36 a 48 horas Clon 3 a 5 dias Delgado pouco afetado
Sndrome de Ogilvie
leo vascular
Desorganizao do controle nervoso autonmico da atividade motora colnica levando a grande distenso do clon proximal Problema que ocorre no idoso. Onde o intestino no responde a mais nda.
Rara (1/1000 cirurgias por abdome agudo) Pacientes idosos com doena crdio-vascular. Abdome distendido, dolorido, usa amiodarona, pode ocorrer cogulo Causa arterial, venosa, mista
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8 a 12 litros de secreo / dia: produzido no proprio tubo digestivo Aumenta a secreo e diminui a absoro em caso de obstruo
Aumento da presso Comprometimento vascular venoso: fininha a primeira a parar, compromete o retorno venoso Edema de ala (microcirculao) Sofrimento arterial: devido ao edema e comprometimento venoso, para de chegar sangue. Levando ao ultimo ponto. Necrose e perfurao
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Alteraes no peristaltismo
Fase de luta ou compensada
Clicas abdominais intermitentes.
Fase descompensada
Esta fase ocorre quando a peristalse para. Paciene refere melhora dos sintomas, entretanto no melhora coisa nenhuma... Esta em um quadro pior, deve operar imediatamente. Peristaltismo insuficiente Comprometimento vascular Sem clica Silncio abdominal
Flora bacteriana
Normal
Flora do estmago, duodeno e jejuno
Estreptococos, lactobacilos, difiteroides, fungos
Flora ileal
Coliformes e bacterioides
Flora colnica
Escherichia coli, aerobacter serogenes, clostridium Welchi e lactobacilos
Obstruo
E. Coli, Streptococus fecalis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas Clostridium e bacteroides Obstruo baixa: subida do conteudo fecal e com ela vem tbem as bactericas de origem colonica. Ponto grave o vomito fecalide.
A flora bacteriana aumenta proporcionalmente ao tempo de obstruo Translocao bacteriana Contaminao peritonial
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Obstruo intestinal Acmulo de secreo e gases no lume Absoro Secreo Aumento da presso Distenso e estase Alteraes da flora
Perfurao
Peritonite
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Obstruo colnica
Grande capacidade de distenso: at o colon perfurar Menor chance de necrose e perfurao Alteraes metablicas mais discretas: geralmente no acompanhada por grande quantidade de vomito. A menos que ocorra a subida do conteudo fecal e assim ocorra vomitos fecais 18
leo funcional
No leo paraltico, em virtude do modesto aumento da presso intraluminal, predominam as manifestaes de perda para o terceiro espao
Desidratao e hipovolemia No comum os disrt. Hidroeletrolitico graves
leo vascular
Comprometimento vascular primrio
Alteraes do fluxo vascular das alas com sofrimento e necrose Complicao abdominal
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Aumento da presso
Absoro diminuida
Secreo aum. Seqestrao interna Alterao da flora Comprometimento vascular secundrio
Choque
Oligria
20
21
Insuficincia Respiratria
Antiperistaltismo Distenso abdominal Elevao das cpulas Aumento resistncia pulmonar Diminuio DC Diminuio Perfuso Capilar Pulmonar Pneumonite 22 Aspirao vmitos
Peritonite
Sepse Aumento consumo O2
Fadiga muscular
Pulmo de choque
Acidose respiratria
SARA
Insuficincia respiratria
Cardiocirculatrio
Distenso abdominal Diminuio do retorno venoso Queda Debito Cardiaco. Taquicardia e hipotenso Arritmias (hipopotassemia)
Renal
Diminuio dbito cardaco Diminuio da filtrao glomerular Reteno de nitrognio no protico
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Diagnstico
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Diagnstico
Diagnstico clnico
Sintomas
Dor Nuseas Vmitos Parada da eliminao da gases e fezes: quando para de eliminar fezes deve-se prestar atena, pois normalmetne as patologias causam diarreia. Distenso abdominal
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Dor
Obstruo Mecanica
Clica, incio brusco, intervalos regulares, local depende do nvel de obstruo Intervalos de 3 minutos nas obstrues altas e 15 minutos na baixa Dor contnua sugere sofrimento ala Dor difusa sugere rompimento da ala
leo paraltico
Dor abdominal mal caracterizada de fraca intensidade e difusa
leo vascular
Sbita e de forte intensidade
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Vmito
Obstruo Mecanica
Alta vmito precoce e freqentes, aspecto bilioso Baixo vmitos menos freqentes, tardio, aspecto bilioso evoluindo para fecaloide. Vomito fecaloide em jato. ala fechada vmito reflexo pode abrir o quadro. Mas no necessariamente tem grande quantidade de liquido perdido Na obstruo do clon as nuseas e vmitos podem no existir
leo paraltico
Vmitos biliosos escassos. Paciente fica gorgando. Pouca quantidade de vomitos
leo vascular
Vmito escuro (com sangue) . Mais comum encontrado no toque retal
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leo paraltico
Parada da eliminao de gases e fezes por adinamia
leo vascular
Incio diarria mucosanguinolenta Posterior parada da eliminao de gases e fezes
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Distenso abdominal
OM
Altas discreta ou ausente: mais epigastrica. Baixa precoce e intensa Clon acentuada e mais tardia Ala fechada (volvo) acentuada e assimtrica
leo paraltico
Presente e precoce.
leo vascular
Presente e precoce
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Exame fsico
Condies gerais
Alteraes hidroeletroltica; hidratado, urina? Distrbios volmicos Quadros toxicoinfecciosos Alteraes decorrente de doenas prvias
Exame do abdome
Inspeo
Cicatrizes cirrgicas prvias: pode-se pensar em brida Hrnias externas Tumores proeminentes na parede abdominal Movimentos peristlticos visveis Distenso abdominal
Palpao
Tumores palpveis: pode levar a um caso obstrutico Sinais de irritao peritonial Hrnias palpveis
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Percusso
Hipertimpnico (componente gasoso) rea de macicez (lquido em cavidade) Dor (localizao)
Ausculta
OM Incio peristaltismo aumentado em nmero e intensidade (timbre metlico) Tardio diminuio ou ausncia (silncio abdominal) leo funcional e vascular Ausncia de peristaltismo
Toque retal
Tumor de reto baixo: 50% das neoplasia baixas so palpaveis ao toque retal Ausncia de fezes na ampola retal Muco e sangue
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Exames complementares
Exames radiolgicos Radiologia simples
Incidncia
Incidncia ntero-posterior em posio ortosttica Decbito dorsal horizontal Decbito lateral com raios horizontais
Radiografia simples
Obstruo mecnica do intestino delgado
Dilatao a montante Edema de paredes Encurtamento longitudinal das alas Radiografias em decbito
Pilhas de moedas (vlvulas coniventes) DISTENDIDAS Alas dilatadas no centro da radiografia Formao de fileiras paralelas
Sinal do pseudotumor
A ala obstruda e fechada cheia de lquido formando imagem radiolgica tumoral Olha parece uma massa semelhante a uma tumorao, mas na verdade um monte de linquido.
Fixao da ala
Vrias radiografias revelando uma ala intestinal distendida de gs e lquido na mesma localizao
leo paraltico
Distenso por atonia do intestino. Disteno geral, mista. Distenso abdominal de ambos os segmentos intestinais Distino entre segmento de delgado e clon mas fcil Delgado com padro tubular com poucas vlvulas coniventes, com paredes edemaciadas As haustraes clicas so pouco evidentes Nas radiografias ortostticas h um velamento da poro inferior do intestino. Nveis hidro-areos mas largos caracterizando a atonia Formao do U invertido: Presena de ar no reto
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Radiografia contrastada
Serve pra indicar se a obstruo mecanica, funcional. Contra-indicado nos casos de sofrimento de ala. Pois ira distender ainda mais a ala e o bario gruda na parede da ala e pode causar uma peritonite ainda pior, sem falar que ele no tem como escapar e sair do intestino Transito delgado Diferenciar obstruo total da parcial Identificar o nvel da obstruo Diferenciar obstruo mecnica e funcional leo paraltico 4 a 6 horas para chegar ao clon Obstrutivo 1 hora ou menos para chegar a obstruo Indicado nas obstrues altas pouca ou moderadamente distendida Substncias iodadas ou baritadas? Enema opaco Indicado nas obstrues do delgado baixo ou colnica Jogar o bario via anal ao inves de ser via oral. 38
RetroSC e Colonoscopia
Indicao diagnstica e teraputica
Volvo do sigmide Sndrome de Ogilvie
Tomografia Computadorizada
Avalia diferena entre o dimetro das alas Suspeita de neoplasia Avalia presena de causas extrnsecas (tumores, doena inflamatria, abscessos)
Ultra-sonografia:valor limitado em funo da presena de gases que no difunde as condas sonogragicas. Angiografia / angioressonncia / angiotomografia
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Exames laboratoriais
Avaliar condies metablicas gerais
Hemograma completo Bioqumica inorgnica
Sdio Potssio Cloro Gasometria
Bioqumica orgnica
Uria Creatinina Glicemia Protena total e fraes
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Diagnstico diferencial
Abdome agudo por perfurao de vscera oca
lcera perfurada
Outras entidades
Clica renal Clica biliar Toro cisto de ovrio
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Orientao Teraputica
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Distrbios hidroeletrolticos
Distrbios cido-bsico
Freqncia e amplitude da respirao Gasometria arterial e venosa
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Medidas especficas
Nas obstrues mecnicas
Remover a causa e aliviar a obstruo
No leo funcional
Remover a causa e restabelecer a motricidade normal com a ajuda medicamentosa
No leo vascular
Corrigir o problema de base e se necessrio ressecar o segmento intestinal comprometido
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Tratamento conservador
O tratamento conservador deve ser tentado quando no h suspeita de sofrimento de ala e nas seguintes situaes:
Obstruo parcial sub-ocluso Obstruo intestinal no ps-operatrio imediato Obstruo em pacientes submetidos a vrias cirurgias anteriores para lise de aderncias ou brida Carcinomatose peritonial Obstruo intestinal por novelo de scares Obstruo intestinal em pacientes Na suspeita de leo funcional
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Manobras incruentas Reduo de hrnias externas encarceradas com menos de 6 horas e sem sinais de sofrimento Desinsuflao endoscpica do sigmide Descompresso do clon na sndrome de Ogilvie com o colonoscpio Reduo da intussuscepo em crianas com clister opaco Esvaziamento manual de fecalomas Retirada de corpo estranho pelo reto
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Indicaes
Tratamento cirrgico
Sndrome de Ogilvie quando o tratamento conservador falhar ou o dimetro do ceco for maior que 12 cm
Ttica operatria
Extraluminares
Lise de aderncias, brida, correo de hrnias Enterotomia para retirada de corpo estranho leo biliar, fitobezoar, tricobezoar, bolo de scares Resseco intestinal Necrose de ala, tumores Operao para desvio do transito Enteroenteroanastomoses, gastroenteroanastomose, ileocolonanastomose Operao de descompresso
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