FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. STEVEN BUDI SETIAWAN 1 Nama RETNO SRI HASTUTI, A.Md.Kep
2 NIP 19840218 201001 1 004 2 NIP 19970327 201902 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Getasan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Getasan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Getasan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.4 400 Laporan 100 6 bulan -

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.32 400 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
3 0.004 0.86 215 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -
promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah

4 0.001 0.16 160 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.0112 14 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.0043 0.2365 55 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0012 0.48 400 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0019 0.0608 32 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.0016 0.0688 43 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas 0.0018 0.018 10 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.0010 0.013 13 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

12 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.0020 0.11 55 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
13 0.0017 0.0374 22 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -
intra/ post operasi

14 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.2075 83 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.32 400 Catatan Keperawatan 100 6 bulan -

Pabelan, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. STEVEN BUDI SETIAWAN RETNO SRI HASTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19840218 201001 1 004 NIP. 19970327 201902 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pegawai yang dinilai : RETNO SRI HASTUTI, A.Md.Kep
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.4000 400 Laporan 100 6 bulan - 0.3240 324 Laporan 76 6 bulan - 233.00 77.67

Catatan Catatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.3200 400 100 6 bulan - 0.2592 324 76 6 bulan - 233.00 77.67
Keperawatan Keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka Catatan Catatan
3 0.004 0.8600 215 100 6 bulan - 0.6800 170 76 6 bulan - 231.07 77.02
melakukan upaya promotif Keperawatan Keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Catatan Catatan
4 0.001 0.1600 160 100 6 bulan - 0.1260 126 76 6 bulan - 230.75 76.92
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif Keperawatan Keperawatan

Catatan Catatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.0112 14 100 6 bulan - 0.0088 11 76 6 bulan - 230.57 76.86
Keperawatan Keperawatan

Catatan Catatan
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.0043 0.2365 55 100 6 bulan - 0.1892 44 76 6 bulan - 232.00 77.33
Keperawatan Keperawatan

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko Catatan Catatan
7 0.0012 0.4800 400 100 6 bulan - 0.3888 324 76 6 bulan - 233.00 77.67
penularan infeksi Keperawatan Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal Catatan Catatan
8 0.0019 0.0608 32 100 6 bulan - 0.0494 26 76 6 bulan 233.25 77.75
bedah Keperawatan Keperawatan

Catatan Catatan
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.0016 0.0688 43 100 6 bulan - 0.0528 33 76 6 bulan 228.74 76.25
Keperawatan Keperawatan
 TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Catatan Catatan
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas 0.0018 0.0180 10 100 6 bulan - 0.0144 8 76 6 bulan 232.00 77.33
Keperawatan Keperawatan

Catatan Catatan
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.001 0.0130 13 100 6 bulan - 0.0100 10 76 6 bulan 228.92 76.31
Keperawatan Keperawatan

Catatan Catatan
12 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.002 0.1100 55 100 6 bulan - 0.0860 43 76 6 bulan 230.18 76.73
Keperawatan Keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan Catatan Catatan
13 0.0017 0.0374 22 100 6 bulan - 0.0289 17 76 6 bulan 229.27 76.42
pada tahap pre/ intra/ post operasi Keperawatan Keperawatan

Catatan
14 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.2075 83 100 6 bulan - 0.1625 65 Catatan Keperawatan 76 6 bulan 230.31 76.77
Keperawatan

Catatan
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.3200 400 100 6 bulan - 0.2592 324 Catatan Keperawatan 76 6 bulan 233.00 77.67
Keperawatan

3.3032 2.6392 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : ###

###

77.09
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Getasan, 30 Juli 2021
Pejabat Penilai,

dr. STEVEN BUDI SETIAWAN

NIP. 19840218 201001 1 004