Klinik HoMBC Palembang

(Holistic Mom and Baby Care)

Jalan Aster Blok D. 6 Nomor 8 RT 050 RW 020 Komplek Pusri Borang Kelurahan/ Kecamatan Sako Palembang
=======================================================================
==============

FORM LAPORAN KLIEN HYPNOBIRTHING

Hari/ Tanggal Therapi :

Jam Therapi :
Tempat Therapi :
Nama Therapi :

Identitas Klien
a. Nama Klien :
b. Umur Klien :
c. Agama :
d. Pendidikan/ Pekerjaan :
e. Nama Suami/ Orang Tua :
f. Alamat : 1.
: 2.
g. No. Handphone/ Tlp :

Riwayat Kesehatan/ Kehamilan

a. Riwayat Penyakit :
b. Riwayat Hamil/ Persalinan yang Lalu :
c. Jarak Kehamilan ini dg Persalinan Lalu :
d. Keluhan Sekarang :
e. Apakah dalam/ sedang perawatan :
f. Motivasi ikut hypnotherapi :
g. Harapan Klien :

Pemeriksaan Fisik
BB Sekarang dan Tanda Vital (TD, N, R, S) :

Data Hypnosis
a. 3 Warna yang Disukai :
b. 3 Warna yang Tidak Disukai :
c. 3 Tempat Favorit :
d. 3 Hal yang Tidak Disukai (Fobia) :
e. Kenangan Terindah :
f. Hal Terpenting dalam Hidup :

Ilustrasi Hypnosis
a. Pre Induction :
b. Relaksasi/ Induksi :
c. Isolasi :
d. Test sugesti :
e. Konsolidasi :
f. Implantasi :
g. Terminasi :
h. Evaluasi :
 Klinik HoMBC Palembang
(Holistic Mom and Baby Care)
Jalan Aster Blok D. 6 Nomor 8 RT 050 RW 020 Komplek Pusri Borang Kelurahan/ Kecamatan Sako Palembang

FORM LAPORAN KLIEN PRENATAL GENTLE YOGA

DI PRAKTIK BIDAN MANDIRI Hj. SUSILAWATI
Identitas Klien
a. Nama Klien :
b. Umur Klien :
c. Agama :
d. Pendidikan/ Pekerjaan :
e. Nama Suami/ Orang Tua :
f. Alamat :
:
g. No. Handphone/ Tlp :

Riwayat Kesehatan/ Kehamilan

a. Riwayat Penyakit :
b. Riwayat Hamil Sekarang G...P....A... : Palpasi :
: Gerak By: DJJ: x/mnt
c. Jarak Kehamilan ini dg Persalinan Lalu
d. Riwayat Hamil/ Persalinan yang Lalu :
e. Keluhan Sekarang :

Pemeriksaan Fisik
BB Sekarang dan Tanda Vital (TD, N, R, S) :
Sequencing PGY :

Follow Up Klien Prenatal Yoga

S O A P