SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………

Adalah orang tua dari siswa yaitu :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………………………
Sekolah : SMK ICB CINTA TEKNIKA BANDUNG
Kelas : ……………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga yang berdomisli di wilayah Kota Bandung dan Memiliki KTP dan Kartu Keluarga
Kota Bandung
2. Merupakan Warga Miskin sehingga anak kami termasuk siswa Rawan Melanjutkan
Pendidikan ( RMP )
3. Memiliki Pendapatan dibawah standar hidup layak
4. Kesulitan untuk membayar biaya pendidikan setiap bulannya.

Oleh karena itu saya memohon kepada Walikota Bandung untuk dapat memberikan bantuan
keuangan untuk biaya pendidikan anak saya melalui program bantuan keuangan siswa Rawan
Melanjutkan Pendidikan ( RMP ) tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya siap mempertanggung jawabkan secara hokum.

Mengetahui Bandung, ………………………….......2022

Ketua RT/RW ……………. Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua

Materai 10.000

___________________________ ___________________________