Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS POLIKLINIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Status Perkawinan No. Rekam Medik Tanggal Periksa : Tn.A : 31 tahun : Laki-Laki : Islam : Buruh : Mundu : Sunda : Menikah : 653317 : 13 Januari 2011

Dokter yang memeriksa : Dr.H.Edy Tamtama Sp.S

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)


Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri pada wajah sebelah kiri : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas pada wajah sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke poliklinik saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan Nyeri pada wajah sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri pada wajah sebelah kiri dirasakan menjalar pada pipi, dahi , sekitar mata ,dan rahang bawah sebelah kiri. Nyeri diakui pasien seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas terutama jika tersentuh. Nyeri dirasakan pasien terus menerus hampir setiap hari. Keluhan pada wajah sebelah kanan disangkal pasien. Keluhan kelainan pada pendengaran disangkal Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang serupa 7 bulan yang lalu, dan pernah berobat ke Poli Syaraf RSUD Gnung Jati kemudian keluhan dirasakan berkurang dan sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit yang serupa diakui pasien 7 bulan yang lalu. Pasien tidak mengidap penyakit dengan lesi kulit wajah sebelah kiri sebelumnya (Herpes). Riwayat Penyakit Keluarga : Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : Compos mentis : TD : 120/80 N : 78x/menit R : 22x/menit

S : 36,50C

Status Interna
Kepala Mata : Normocephale : Kedua konjungtiva tidak anemis Kedua sclera tidak ikterik THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret AS (+) AD (-) Gigi Leher : Pulpitis (-) gangren pulpa (-) : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid Trakea tepat berada ditengah Kaku leher (-), Spasme (-) Thorax : Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-) Gallop (-) Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : datar, supel, bising usus dalam batas normal NT(-), NL(-), NK(-) Eksteremitas : akral hangat, tidak ada edema,tidak ada sianosis

Status Neurologi

Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15

Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-) Pemeriksaan N.Cranialis N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan

N II (N. Opticus)

: Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan Refleks Cahaya langsung +/+ Refleks Cahaya Tidak langsung +/+

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen) Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-) Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah, Gerak bola mata baik kesegala arah N V (N. Trigeminus) Sensorik : N. Ophtalmicus N. Maxilaris N. Mandibularis Motorik : Normal/hiperestesi : Normal/hiperestesi : Normal/hiperestesi

: Gerakan membuka dan Menutup mulut baik

N VII (N.Fasialis)

Mengangkat alis +/+, Menutup dan membuka mata +/+ Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+

N VIII (N.Vestibulococlearis) : tidak dilakukan

N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)

Posisi uvula tepat berada di tengah Refleks menelan (+) N XI (N. Accesorius) bahu kanan/kiri normal, Kontraksi M.

Mengangkat

Sternocleidomastoideus normal N XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot Gerak Tonus : Superior 5/5, Inferior 5/5 : Superior B/B, Inferior B/B : Superior N/N, Inferior N/N

Pemeriksaan Sensorik Raba Nyeri : Superior N/N, Inferior N/ N : Superior N/N, Inferior N/N

Refleks Fisiologis BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+ Refleks Patologis

Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)


Fungsi SSO

BAB Normal, BAK Normal, keringat normal

IV.

RESUME
Pada Anamnesis didapatkan Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke poliklinik saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan Nyeri pada wajah sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri pada wajah sebelah kiri dirasakan menjalar pada pipi, dahi , sekitar mata ,dan rahang bawah sebelah kiri. Nyeri diakui pasien seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas terutama jika tersentuh. Nyeri dirasakan pasien terus menerus hampir setiap hari. Riwayat dengan keluhan yang serupa diakui pasien 7 bulan yang lalu.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan N V (N. Trigeminus) :


Sensorik

: N. Ophtalmicus N. Maxilaris N. Mandibularis

: Normal/hiperestesi : Normal/hiperestesi : Normal/hiperestesi

Motorik

: Gerakan membuka dan Menutup mulut baik

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Hiperestesi wajah sebelah kiri, Nyeri seperti ditusuk tusuk dan panas pada wajah sebelah kiri : Nervus Trigeminus : Neuralgia Trigeminal

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Neuralgia Trigeminal Simtomatik

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN


MRI

VIII. TERAPI
Medikamentosa : Anti konvulsan : Carbamazepin (Tregretol) tab 100mg 3x1 Analgetik : Asam Mefenamat tab 500mg 3x1 Konserfatif : Menghindari factor yang mencetuskan nyeri

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

NEURALGIA TRIGEMINAL

PEMBIMBING :

Dr. H. EDY TAMTAMA, Sp.S

DISUSUN OLEH: PINGKAN SARTIKA PARAMITA 110.2002.219

RSUD GUNUNG JATI CIREBON KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI PERIODE 3 JANUARI 6 FEBRUARI 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI