BAB I

Laporan Pendahuluan

1.1 Tinjauan Teori Nyaman Nyeri

1.1.1 Pengertian
Nyeri merupakan tanda penting terhadap adanya gangguan fisiolagis.
Nyeri secara umum dapat didefinisikan sebagai suatau rasa yang tidak
nyaman, baik ringan maupun berat. Berikut ini menurut beberapa ahli :
1. Nyeri adalah perasaan menderita secara fisik atau mental, perasaan
yang bisa timbul atau menimbulkan ketegangan (Wolf, 2004).

2. Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh timbul bilamana

jaringan sedang rusak dan dapat menyebabkan individu tersebut
bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri (Markun, A.H,
2005).

3. Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan, akibat adanya

rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan di
ikuti oleh reaksi fisik, psikologis, maupun emosional
(Doengoes,Marlyin E.,2009).

4. Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan

melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi
yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang (Carpenito,
2006).

1.1.2 Etiologi
Fisik
1. Lingkungan
1) Panas / dingin ( thermal )
2) Kimiawi ( chemical )
3) Mekanik ( mechanical )
4) Listrik
2. Trauma
1) Pembedahan
2) Penekanan pada daerah tertentu jaringan tubuh
3. Penyakit

1
 1) Tumor
2) Penimbunan cairan dalam rongga tubuh
3) Penyakit infeksi
Psikologis
1. Ketegangan / stress
2. Reaksi emosional
1.1.3 Fisiologis
Terdapat empat proses fisiologis dari nyeri nonsiseptif (saraf-saraf yang
menghantarkan stimulus nyeri ke otak, yang terdiri dari transduksi,
transmisi, persepsi, dan modulasi).
1. Transduksi → energi dari stimulus (suhu, kimia, mekanik) yang dapat
menyebabkan nyeri, diubah menjadi energi listrik. Tranduksi dimulai
di perifer, ketika stimulus terjadinya nyeri mengirimkan impuls yang
melewati serabut saraf nyeri perifer yang terdapat di pancaindra
(nosiseptor : saraf pancaindra yang menghantarkan stimulus nyeri ke
otak), maka akan menimbulkan potensial aksi.
2. Transmisi → kerusakan sel dapat disebabkan oleh stimulus suhu,
mekanik atau kimiawi yang mengakibatkan pelepasan
neurotransmiter eksitatori. Substansi yang peka terhadapa nyeri yang
terdapat disekitar serabut nyeri di cairan ekstra seluler, menyebarkan
“pesan” adanya nyeri dan menyebabkan inflamasi (Ren dan Dorsey,
2005). Serabut nyeri memasuki medula spinalis melalui tulang
belakang dan melalaui beberapa rute hingga berakhir di gray metter.
Ada dya macam serabut saraf perifer yang mengontrol stimulus
nyeri : yang tercepat, serabut A-delta yang diselubungi oleh myelin
dan sangat kecil; serabut C lambat tidak diselubungi myelin. Serabut
A mengirimkan sensasi yang sangat tajam, terlokalisasi, dan jelas.
Serabut C menghantarkan impuls-impuls yang tidak terlokalisasi
secara jelas, sangat panas, dan menetap. Setelah ipuls nyeri secara
normal nyeri naik ke medula spinals diotak; termasuk pembentukan
jaringan; sistem limbik; korteks somatosensori; dan gabungan
korteks.
3. Persepsi → merupakan salah satu poin dimana seseorang sadar akan
timbulnya nyeri
4. Medulasi → termasuk dalam proses transmisi yang berfungsi sebagai
proses transmisi yang berfungsi sebagai proses pengaktifan sinyal.
Neron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke medula

2
 spinalis. Tempat modulasi sinyal yang diketahui yaitu cavum
dorsalis.

1.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi dari gangguan nyaman nyeri, yaitu:
1. Berdasarkan Lokasinya
1) Nyeri Lokal atau Setempat : nyeri yang dirasakan pada tempat
yang mengalami permasalahan.
2) Nyeri Alih atau Refered Pain : Nyeri yang dirasakan pada tempat
lain.
3) Nyeri Bayangan atau Panthom Pain : Nyeri yang dirasakan pada
anggota badan yang hilang atau amputasi.
2. Berdasarkan Impuls Nyeri
1) Nyeri Akut : Keadaan dimana individu mengalami dan
melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau
sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan.
2) Nyeri Kronis : Keadaan dimana seorang individu mengalami
nyeri yang menetap atau Intermitten dan berlangsung lebih dari 6
bulan.
3. Berdasarkan Karakterny
1) Intracabel : Nyeri yang sulit dikurangi atau diobati
2) Insidental : Nyeri yang sewaktu-waktu timbul lalu menghilang
3) Steady : Nyeri yang timbul dan menetap lama tetapi tidak
timbul kembali
4) Proximal : Nyeri yang kuat sekali timbul selama 10 – 15 menit
menghilang dan sewaktu-waktu timbul lagi
5) Prucking : Nyeri seperti tertembus pisau
6) Burning : Nyeri seperti terbakar (Wolf, 2004).
1.1.5 Batasan Karakteristik
1. Laporan secara verbal atau nonverbal
2. Fakta dari observasi
3. Posisi antalgik (menghindari nyeri)
4. Gerakan melindungi
5. Tingkah laku berhati-hati
6. Muka topeng (nyeri)
7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)

3
 8. Terfokus pada diri sendiri
9. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan)
10. Tingkah laku distraksi, contoh jalan-jalan, menemui orang lain dan
atau aktivitas berulang-ulang
11. Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
12. Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
13. Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
14. Perubahan dalam nafsu makan dan minum\

1.1.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari penderita gangguan nyaman nyeri, yaitu:
1. Reseptor Simpatis Adrenal
1) Peningkatan denyut nadi, tekanan darah, pernafasan
2) Keringat berlebihan
3) Muntah
4) Pucat
5) Dilatasi atau pelebaran pupil
2. Reseptor Muskular
1) Peningkatan ketegangan otot
2) Menggeliat
3) Meraba
4) Immobilisasi atau membatasi gerak
3. Reseptor Emosional
1) Iritable
2) Merintih
3) Menangis
4) Ekspresi wajah cemberut / menyeringai (Wolf, 2004).
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien dengan gangguan nyaman nyeri,
yaitu:
1. Data laboratorium lengkap
2. Urine lengkap

4
 1.1.8 Penatalaksanaan
1. Mengobservasi skala nyeri.
2. Mengobservasi tanda – tanda vital
3. Memberi pasien air hangat untuk mandi
4. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang
5. Memberi pandidikan pada pasien untuk posisi semi fowler
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Anamnesa
1. Keluhan Utama
Pengkajian pada keluhan utama masalh nyeri yang dapat
dilakukan adalah riwayat nyeri, keluhan nyeri, intensitas nyeri,
kualitas nyeri, dan waktu serangan. Pengkajian dapat
dilakukan dengan cara PQRST :
P: Provoking / pemicu(Apa faktor yang menyebabkan nyeri
menjadi bertambah / berkurang?)
Q: quality (Bagaimana kualitas rasa nyeri yang timbul?
Apakah seprti tersayat sayat, dipukul-pukul, diris-iris,
menusuk, atau tumpul? ). Perilaku nonverbal pada pasien
yang mengalami nyeri dapat diamati oleh perawat.
R: Region (dimana lokasi nyeri, apakah menyebar / tidak?)
S: Severity (skala) (bagaimana intensitas nyeri yang dirasakan?
Apakah nyeri berulang?)
T: Time / waktu (kapan rasa nyeri mulai muncul?)
2. Riwayat Pennyakit Sekarang
Kronologis mencakup / mulai timbulny masaah dan
pengobatan, gejala yang timbul saat yang ditulis letak, kualitas,
kuantitas, waktu, situasi, fakto-faktor yang memperberat / yang
mengurangi, faktor yang berhubungan dengan penyakitnya.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak-anak, dewasa
khususnya yang ada kaitanya dengan penyakit sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Kelurga

5
 Membuat genogram tiga generasi riwayat penyakit keluarga
antara lain DM, HT, jantung.
5. Riwatyat Psikososial dan Spiritual
Psikososial menggambarakan situasi rumah dan orang
terdekat, termasuk keluarga yang terkait dengan oenyakitnya,
serta spiritual menggambarkan keyakinan beragam
pandangan . nilai kepoercayaan.
6. Pola Aktivitas Sehari-hari
1) Nutrisi, menggambarkan masukan nutrisi keseimbangan
cairan dan elektrolit.
2) Eliminasi, ekskresi usus dan kandung kemih
3) Aktivitas dan Latihan, menggambarkan pola latihan dan
aktivitas
4) Istirahat dan Tidur, menggambarakan gambaran secara
umum, misalnya kurus, gemuk, lemah, gaya hidup,
ekspresi wajah, distress.
5) Seksualitas / Reproduksi, menggambarkan masalah yang
aktual / dirasakan dengan seksualitas.
7. Keadaan Umum Pasien
Menggambarkan gambaran secara umum, misalnya kurus,
gemuk, lemah, gaya hidup, ekspresi wajah, distress.
8. Tanda-tanda Vital
Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi suhu tubuh,
denyut nadi, nafas dan tekanan darah (Crpenito, 2006).

1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik

1. Manifestasi Perilaku
1) Perasaan : tenang, menangis, gelisah, menarik diri
2) Gerakan mata : terbuka, tertutup, berorientasi terhadap
orang dan waktu.
2. Manifestasi Muskuloskeletal
1) Mobilitas bagian yang nyeri : penuh, terbatas / berhati-hati,
tidak bergerak
2) Tonus otot : nyeri tejan, fremos (usaha untuk menghindari
nyeri)
3. Manifestasi Dermofologis
1) Warna

6
 2) Suhu
3) Kelemahan / diafrosis
4. Manifestasi Kardiopulmonal
1) Jantung : frekuensi, tejanan darah
2) Pernapasan : frekuensi, irama
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Intergritas
Struktur tulang
1.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan
1.2.3.1 Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia
NYERI AKUT ( D.0077)

Definisi :

Pengalaman senseorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan

Penyebab :

1. Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, proseduroperasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : Objektif :

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis. Waspada
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Suli ttidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif : Objektif :

1. Tidak tersedia 1. Tekanandarahmeningkat

2. Polanapasberubah
3. Nafsumakanberubah
4. Proses berpikirterganggu
5. Menarikdiri
6. Berfokuspadadirisendiri
7. Diaforesis
KondisiKlinis

1. Kondisi pembedahan

7
 2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glakoma

Gangguan rasa nyaman D.0074

Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan
dan sosial
Penyebab

1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
mengeluh tidak nyaman 1. Gelisah
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif

1. Mengeluh sulit tidur 1. Menunjukan gejala distres

2. Tidak mampu rileks 2. Tampak merintih/menangis
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan 3. Pola eliminasi berubah
4. Merasa gatal 4. Postur tubuh berubah
5. Mengeluh mual 5. Iritabilitas
6. Mengeluh lelah

Kondisi klinis terkait

1) Penyakit kronis
2) Keganasan
3) Distres psikologis
4) Kehamilan

NYERI KRONIS ( D.0078)

Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan aktual tau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Penyebab :
1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Kerusakn sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
6. Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. kondisi pasca trauma

8
 11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : Objektif :

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Merasa depresi (tertekan) 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan
aktivitas

Gejala dan tanda minor

Subjektif : Objektif :
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
1. Bersikap protektif (mis. posisi
menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada disi sendiri

KondisiKlinis
1. Kondisi kronis (mis arthritis reumatoid)
2. Infeksi
3. Cedera modula spinalis
4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor

NAUSE ( D.0076)
Definisi :
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Penyebab :
1. Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esophagus
3. distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pamkreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlolisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder,
metastasis tulang di dasr tengkorak)
8. peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intracranial
10. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
16. Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres)
17. Efek agen farmakologis

9
 18. Efek toksin

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : Objektif :

1. Mengeluh mual (tidak tersedia)

2. Merasa ingin muntah
3. Tidak berminat makan

Gejala dan tanda minor

Subjektif : Objektif :

1) Merasa asam di mulut 1. Salva meningkat

2) Sensasi panas/dingin 2. Pucat\
3) Sering menelan 3. Diaforesis
4. Takikardia
5. Pupil dilatasi

KondisiKlinis
1. Meningitis
2. Labrinitis
3. Uremia
4. Ketoasidosis diabetik
5. Ulkus petikum
6. Penyakit esofagus
7. Tumor intaabdomen
8. Penyakit meniere
9. Neuroma akustik
10. Tumor otak
11. Kanker
12. Glaukoma

Gangguan rasa nyaman D.0074

Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan
dan sosial
Penyebab

8. Gejala penyakit
9. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
10. Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)
11. Kurangnya privasi
12. Gangguan stimulus lingkungan
13. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
14. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
mengeluh tidak nyaman 2. Gelisah
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif

7. Mengeluh sulit tidur 6. Menunjukan gejala distres

8. Tidak mampu rileks 7. Tampak merintih/menangis

10
 9. Mengeluh kedinginan/kepanasan 8. Pola eliminasi berubah
10. Merasa gatal 9. Postur tubuh berubah
11. Mengeluh mual 10. Iritabilitas
12. Mengeluh lelah

Kondisi klinis terkait

5) Penyakit kronis
6) Keganasan
7) Distres psikologis
8) Kehamilan

Gangguan Mobilitas Fisik D.0054

Definisi

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

Penyebab

1. Kerusakan integritas struktur tulang

2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskuloskeletal
12. Gangguan neuromuskular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Mengeluh sulit menggerakkan 1. Kekuatan otot menurun

ekstremitas 2. Rentang gerak (ROM) menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

11
 1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku
2. Enggan melakukan pergerakan 2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Merasa cemas saat bergerak 3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah

Kondisi klinis terkait

1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthirtis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

Keletihan D.0057

Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat

Penyebab
1. Gangguan tidur
2.  Gaya hidup monoton
3. Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia. malnutrisi,
kehamilan)
4. Program perawatan/pengobatan jangka panjang
5. Peristiwa hidup negatif
6. Stres—berlebihan
7. Depresi

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Merasa energi tidak putih walaupun 1. Tidak mampu mempertahankan

telah tidur aktivitas rutin
2. Merasa kurang tidur 2. Tampak lesu
3. Mengeluh lelah

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

1. Merasa bersalah akibat tidak mampu 1. Kebutuhan istirahat meningkat

menjalankan tanggung jawab
2. libido menurun

Kondisi klinis terkait

1. Anemia
2. Kanker
3. Hipotiroidisme/Hipertirodisme
4. AIDS
5. Depresi
6. Menopause

12
Intoleransi aktivitas D.0056
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
Penyebab
8. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
9. Tirah baring
10. Imobilitas
11. Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Mengeluh lelah Frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
13. Dispnea saat aktivitas 11. Tekanan darah berubah >20% dari
14. Merasa tidak nyaman setelah kondisi istirahat
beraktivitas 12. Gambaran EKG menunjjukan
15. Merasa lemah aritmia saat setelah aktivitas
13. Gambaran EKG menunjukan
iskemia
14. sianosis
Kondisi klinis terkait
1. anemia
2. gagal jantung kongesif
3. penyakit jantung koroner
4. oenyakit katub jantung
5. aritmia
6. penyakit oaru obstruktif kronis (PPOK)
7. gangguan metabolic
8. gangguan muskuloskeletal

1.2.3.2 Standard Luaran Keperawatan Indonesia

Tingkat Nyeri L.08066

Defisini: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan sehingga berat dan
konstan

Ekspetasi membaik

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun meningkat

Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun

meningkat menurun

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5

13
Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Kesulitan tidur 1 2 3 4 5

Menarik diri 1 2 3 4 5

Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5

Diaforesis 1 2 3 4 5

Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5

Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5

cedera ulang

Anoreksia 1 2 3 4 5

Perineum terasatertekan 1 2 3 4 5

Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5

Ketegangan otot 1 2 3 4 5

Pupil dilatasi 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Membaik
Memburuk

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola nafas 1 2 3 4 5

Proses berfikir 1 2 3 4 5

Fokus 1 2 3 4 5

Fungsi berkemih 1 2 3 4 5

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5

Kontrol Nyeri L.08063

Defisini: tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atas emosional yang tidak menyenangkan akibat

14
kerusakan jaringan

Ekspetasi meningkat

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun meningkat

Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenali onset nyeri 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenali penyebab 1 2 3 4 5

nyeri

Kemampuan menggunakan teknik 1 2 3 4 5

non-farmakologi

Dukungan orang terdekat 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun

meningkat menurun

Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5

Status Kenyamanan L.08064

Defisini: keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik prikologis, spiritual, sosial, budaya, dan
lingkungan.

Ekspetasi meningkat

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun meningkat

Kelsejahteraan fisik 1 2 3 4 5

Kesejahteraan psikologgis 1 2 3 4 5

Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5

Dukungan sosial dari temn 1 2 3 4 5

Perawatan sesuai dengan keyakinan 1 2 3 4 5

budaya

Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5

Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5

Rileks 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun

meningkat menurun

Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5

15
Gelisah 1 2 3 4 5

Kebisingan 1 2 3 4 5

Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5

Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5

Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5

Gatal 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Lelah 1 2 3 4 5

Merintih 1 2 3 4 5

Menangis 1 2 3 4 5

Iritabilitas 1 2 3 4 5

Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5

Konfusi 1 2 3 4 5

Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5

Penggunaan zat 1 2 3 4 5

Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Memori masa lalu 1 2 3 4 5

Suhu ruangan 1 2 3 4 5

Pola eliminasi 1 2 3 4 5

Postur tubuh 1 2 3 4 5

Kewaspadaan 1 2 3 4 5

Pola hidup 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5

Mobilitas Fisik L.05042

Definisi

Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

16
Ekspetasi meningkat

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

Pergerakan 1 2 3 4 5
ekstremitas

Kekuatan Otot 1 2 3 4 5

Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Nyeri 1 2 3 4 5

Kecemasan 1 2 3 4 5

Kaku sendi 1 2 3 4 5

Gerakan tidak 1 2 3 4 5
terkoordinasi

Gerakan terbatas 1 2 3 4 5

Kelemahan fisik 1 2 3 4 5

TINGKAT KELETIHAN L. 05046

Definisi
Kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat

Ekspetasi menurun

Kriteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat
menurun meningkat
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kepulihan energy
Tenaga 1 2 3 4 5
Kemampuan 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas
rutin
Aktivitas 1 2 3 4 5
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Verbalisasi lelah 1 2 3 4 5
Lesu 1 2 3 4 5
Gangguan 1 2 3 4 5
konsentrasi

17
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Sakit tenggorokan 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Perasaan bersalah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Selera makan 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Libido 1 2 3 4 5
Pola istirahat 1 2 3 4 5

Toleransi aktivitas L.05047

Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
Ekspetasi meningkat
Kriteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
atas
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
bawah
Toleransi dalam menaiki 1 2 3 4 5
tangga
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispepsia saat 1 2 3 4 5
beraktivitas
Dipsnea saat beraktivitas 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Artimia saaat aktivtias 1 2 3 4 5
Artimia setelah 1 2 3 4 5
beraktivitas
sianosis 1 2 3 4 5
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi mapas 1 2 3 4 5
EKG iskemia 1 2 3 4 5

1.2.3.3 Standard Intervensi Keperawatan Indonesia

Manajemen Nyeri I.08238

18
Definisi:

mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan:

Observasi

 Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,

hipnosia, kupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan penggunaan analgesik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.

Pengaturan Posisi I.01019

Definisi:
menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan sehatan fisiologis dan/atau psikologis.

Tindakan:

19
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah merubah posisi
 Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
 Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
 Sediakan matras yang kokoh/padat
 Atur posisi tidur yang disukai atur posisi untuk mengurangi sesak (mis semi fowler)
 Posisikn pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Tinggikan tempat tidur bagian kepala
 Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cidera dengan tepat
 Berikan bantal yang tepat pada leher
 Motivasi melakukan ROM aktif/pasif
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
 Hindari posisi yang menimbulkna ketegangan pada luka
 Hindari menempatkan posisi yang dapat meningkatkan nyeri
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik roll
 Pertahankan posisi dan integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi jika perlu

Terapi relaksasi I.09236

Definisi
menggunkan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketengangan otot, atau kecemasan.

Tindakan:
Observasi
 Identifikasi teknnik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
Edukasi
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latihan teknik relaksasi (mis, nafas dalam, peregangan, atau imajinasi).

Dukungan Mobilisasi I.05173

Definisi

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

20
Tindakan:

Observasi

 Indentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.

 Indentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Edukasi aktivitas/istirahat
1.12362

Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan keseahtan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain ataau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun jadwam aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat mis kelelahan, sesak napas
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jeins aktivitas sesuai kemampuan

Manajemen program latihan 1.05179

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aktivitas fisik yang diprogramkan secara aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivtas fisik sebelumnya
- identifikasi jenis aktivitas fisik

21
 - identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
- monitor randa vital seelum latihan
Terapeutik
- motivasi untuk memluai aktivitas visik
- motivasi menjadwalkan aktivitas fisik
- berikan reinforcement jika aktivitas sesuai dengan jadwal
- libatkan keluarga dalam merencanakan latihan
Edukasi
- jelaskan manfaat aktivitas fisik
- anjurkan tehnik pernapasan yang tepat selama aktivitas fisik
- ajarkan tehnik latihan sesuai dengan kemampuan
- ajarkan menghindari cedera saat latihan fisik
- ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan cepat

Terapi aktivitas 1.05186

Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial, spiritual untuk memulihkan aktivitas individu
atau kelompok
Tindakan
Observasi
- identifikasi tingkat aktivitas
- identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- identivikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- identifikasi strategi peningkatan partisipasi dalam aktivitas
- identifikasi makna aktivitas rutin
Terapeutik
- fasilitasi fokus pada kemampuan bukan defisit yang dialami
- sepakati kotmitmen untuk meningkatkan aktivitas
- fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
- kordinasikan pemilihan aktivitas sesuai dengan usia
- fasilitasi trasnportasi untuk menghindari aktivitas
- fasilitasi pasien dalam menyesuaikan lingkungan
- fasilitasi aktivitas rutin
- fasilitasi aktivitas motorik kasar
- tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan
- fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- libatkan dalam permainan kelompok
- libatkan kelaurga dalam beraktivitas
- pasilitasi pasien memantau kemajuaannya
- jadwalkan aktivitasa rutin tiap hari
Edukasi
- jelaskan metode aktivitas fisik tiap hari
- ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- ajarkan melakukan aktivitas fisik
- anjurkan terlibat dalam aktivita skelompok
- kolaborasi dnegan tim okupasi dalam memonitoring program aktivitas pasien

1.2.4 Evaluasi Asuhan Keperawatan

1. Menghilangkan nyeri maksimal atau kontrol dengan pengaruh
minimal.
2. Menunjukkan skala nyeri yang normal
Daftar Pustaka

22
Carpenito, lynda juall (2011), Diagnosa Keperawatan, Jakarta: EGC

Doengoes, marlyin E (2012), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta: EGC

Smeltzer,Suzanne (2011).Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8, Jakarta : EGC

Markun, A.H (2016). Buku ajaran keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Wolf / Weitzel / Fuerst. (2017). Dasar-dasar Ilmu Keperawatan II. Gunung Agung.

Jakarta.

23