No. Dokumen :
SOP/.........../.............../KMG/20.....
Tanggal Terbit :
Halaman : ... /3
Mencuci tangan
Program :
Tgl pelaksanaan :
TIDAK
NO PERTANYAAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Apakah petugas Memperkenalkan diri
2 Apakah petugas Memberitahu dan menjelaskan tujuan
tindakan
3 Apakah petugas Meminta kesediaan pasien untuk di rawat
4 Apakah petugas Atur posisi yang nyaman bagi klien
5 Apakah petugas Ciptakan lingkungan yang tenang dan
aman
6 Apakah petugas Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
7 Apakah petugas Membawa alat ke dekat pasien
8 Apakah petugas Mencuci tangan
9 Apakah petugas Memakai sarung tangan
10 Apakah petugas Membuka daerah yang akan dipasang
infus
X 100 % =
Pemonitor
(................)