Pindah Antar Desa DLM 1 Kec

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SUCIPTO NO. 57 TELP. / FAX (0338) 671738 E-mail: dispenduk_situbondo@yahoo.co.id
SITUBONDO - 68311
PROVINSI : 3 5 *) JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : 1 2 *) SITUBONDO
KECAMATAN : 1 5 *) SUMBERMALANG
DESA/KELURAHAN : 0 0 0 7 *) TLOGOSARI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP.KRAJAN
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No.470/146/431.503.9,4/2016
DATA DAERAH ASAL
1 Nomor Kartu Keluarga 3 5 1 2 1 5 0 3 1 1 0 5 2 2 2 8
2 Nama Kepala Keluarga NAPSARI
3 Alamat KP.KRAJAN RT 0 1 5 RW 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung KRAJAN
a. Desa/Kelurahan TLOGOSARI c. Kab./Kota SITUBONDO
b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 2 0 0 5 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap MISBAHOL HASAN
DATA KEPINDAHAN
1 Pekerjaan 3 Keamanan 5 Perumahan 7 Lainnya (Sebutkan)
1 Alasan Pindah
7 2 Pendidikan 4 Kesehatan 6 Keluarga ……………………………
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT 0 0 2 RW 0 1
a. Desa/Kelurahan KALIRJO c. Kab/Kota SITUBONDO

1 Kep. Keluarga 3 Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan
4 2 Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4 Angg. Keluarga
4 Status KK
1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru 3 Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah 3
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2 1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru 3 Nomor KK Tetap
6 Keluarga Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512152005940001 MISBAHOL HASAN 5/20/2017
Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan
Situbondo,05 Oktober 2016

Dikerluarkan oleh:
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa Tlogosari
(H.FATHOLLAH HASEN)
SITUBONDO - 68311
PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

No………………………………………………………
DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga
2 Nama Kepala Keluarga
3 Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4 NIK Pemohon
5 Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Pendidikan 4 Kesehatan 6 Keluarga ……………………………
2 Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon

3 Jenis Kepindahan 2 Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4 Angg. Keluarga
4 Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
Situbondo,
Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
Camat
(……………………………………...)
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

No. 470/146/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga NAPSARI
3 Alamat KP.KRAJAN RT 0 1 5 RW 0 3
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 2 0 0 5 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap MISBAHOL HASAN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 7 2 Pendidikan 4 Kesehatan 6 Keluarga ……………………………
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT 0 0 2 RW 0 1
a. Desa/Kelurahan KALIREJO c. Kab/Kota SITUBONDO

3 Jenis Kepindahan
4 Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 3 1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru 3 Nomor KK Tetap
5 Status KK
6 Keluarga Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA KTP s/d SHDK
1 3512152005940001 MISBAHOL HASAN 5/20/2017
Petugas Registrasi Pemohon
FATHOR ROMLI MISBAHOL HASAN
Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : TLOGOSARI TENGAH

No.470/167/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga WAHYUDI
3 Alamat KP.TLOGOSARI TENGAH RT 0 0 8 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung TLOGOSARI TENGAH
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 6 5 1 2 8 8 0 0 0 1
5 Nama Lengkap NINA YUNITA PRASTIWI
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP.BADERAN BARAT RT 0 0 3 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung BADERAN BARAT
a. Desa/Kelurahan BADERAN c. Kab/Kota SITUBONDO

3 Jenis Kepindahan 4 2 Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4 Angg. Keluarga
4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
1 3512156512880001 NINA YUNITA PRASTIWI

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
( H.FATHOLLAH HOSEN)

No. 470/167/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga WAHYUDI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 6 5 1 2 8 8 0 0 0 1
5 Nama Lengkap NINA YUNITA PRASTIWI
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP.BADERAN BARAT RT 0 0 3 RW 0 0 1

3 Jenis Kepindahan
7
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
1 3512156512880001 NINA YUNITA PRASTIWI
FATHOR ROMLI NINA YUNITA PRASTIWI
Keterangan :
SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP.LOCARE BARAT

No.470/168/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUMITO
3 Alamat KP.LOCARE BARAT RT 0 2 0 RW 0 0 5
Dusun/Dukuh/Kampung LOCARE BARAT
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 3 0 2 9 8 0 0 0 3
5 Nama Lengkap MOHAMMAD YASIN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT 0 0 1 RW 0 0 1

3 Jenis Kepindahan
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150302980003 MOHAMMAD YASIN

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : LOCARE BARAT

No. 470/168/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUMITO
3 Alamat KP.LOCARE BARAT RT 0 2 0 RW 0 0 5
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 3 0 2 9 8 0 0 0 3
5 Nama Lengkap MOHAMMAD YASIN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah

3 Jenis Kepindahan
7
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150392980003 MOHAMMAD YASIN
FATHOR ROMLI MOHAMMAD YASIN

Keterangan :

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP.TLOGOSARI SELATAN

No.470/141/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SANO
3 Alamat KP.TLOGOSARI SELATAN RT 0 0 3 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung TLOGOSARI SELATAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 1 0 5 8 2 0 0 0 1
5 Nama Lengkap COKRO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Alamat Tujuan Pindah KP.GLINDUNG RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung GLINDUNG

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151105820001 COKRO
Situbondo,27 Nopember 2016

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil

No. 470/141/431.503.9.4/2016
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SANO
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 1 0 5 8 2 0 0 0 1
5 Nama Lengkap COKRO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Alamat Tujuan Pindah KP.GLINDUNG RT RW

7
4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151105820001 COKRO
Situbondo,27 Nopember 2016

FATHOR ROMLI COKRO
Keterangan :
9+

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP.TLOGOSARI TENGAH

No.470/010/431.503.9.4/2017
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUPARWI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 2 0 0 7 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap UNTUNG RIYADI
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT RW

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
1 3512152007940001 UNTUNG RIYADI
Situbondo,30 Januari 2017

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil

No. 470/010/431.503.9.4/2017
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUPARWI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 2 0 0 7 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap UNTUNG RIYADI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT RW

3 Jenis Kepindahan
7
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512152007940001 UNTUNG RIYADI

FATHOR ROMLI UNTUNG RIYADI
Keterangan :

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP.LOCARE

No.470/ /431.515.9.4/2017
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga DA'I
3 Alamat KP.LOCARE RT 0 1 7 RW 0 0 4
Dusun/Dukuh/Kampung LOCARE
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 7 0 6 9 7 0 0 0 3
5 Nama Lengkap SAIFUL RAHMAN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
1 3512150706970003 SAIFUL RAHMAN
Situbondo,25 April 2017

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP.LOCARE

No. 470/ /431.515.9.4/2017
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga DA'I
3 Alamat KP.LOCARE RT 0 1 7 RW 0 0 4
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 7 0 6 9 7 0 0 0 3
5 Nama Lengkap SAIFUL RAHMAN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah


3 Jenis Kepindahan
7
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
1 3512150706970003 SAIFUL RAHMAN
Situbondo,25 April 2017
FATHOR ROMLI SAIFUL RAHMAN
Keterangan :
13+

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : TLOGOSARI SELATAN

No.470/ /431.515.9.4/2017
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MISKALI
3 Alamat KP. TLOGOSARI SELATAN RT 0 0 4 RW 0 0 1

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 1 0 2 9 5 0 0 0 1
5 Nama Lengkap SUKI
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah DUSUN KRAJAN RT 0 0 4 RW 0 0 1
a. Desa/Kelurahan ALAS TENGAH c. Kab/Kota SITUBONDO

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
1 3512151102950001 SUKI
Situbondo,31 Juli 2019

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : TLOGOSARI SELATAN

No.470/ /431.515.9.4/2017
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MISKALI

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 1 0 2 9 5 0 0 0 1
5 Nama Lengkap SUKI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Alamat Tujuan Pindah DUSUN KRAJAN RT 0 0 4 RW 0 0 1
a. Desa/Kelurahan ALAS TENGAH c. Kab/Kota SITUBONDO

3 Jenis Kepindahan
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151102950001 SUKI
SALEHUDIN AL ABRORI S U K I
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.470/ /431.515.9.4/2019
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga IFAN BUDIYANTO

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 7 0 5 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap IFAN BUDIYANTO
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP.SEMOGO RT 0 0 5 RW 0 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung SEMOGO

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
1 3512150705940001 IFAN BUDIYANTO KK
Situbondo,18 November 2019

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
PJ.Kepala Desa Tlogosari
JAMALUDDIN S.Sos
Penata Muda
NIP.1971081020070 1 1020

No.470/ /431.515.9.4/2019
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga IFAN BUDIYANTO

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 7 0 5 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap IFAN BUDIYANTO
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP.SEMOGO RT 0 0 5 RW 0 0 3

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah 2
Masa Berlaku
1 3512150705940001 IFAN BUDIYANTO KK
Situbondo,18 November 2019
FATHOR ROMLI IFAN BUDIYANTO
Keterangan :

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. TLOGOSARI SELATAN

No.470/ /431.515.9.4/2019
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga DAHNAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 5 2 0 1 0 0 0 0 0 2
5 Nama Lengkap ROFIATUN
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP. PAKUALAS RT 0 0 1 RW 0 0 7
Dusun/Dukuh/Kampung PAKUALAS
a. Desa/Kelurahan TAMANKURSI c. Kab/Kota SITUBONDO

3 Jenis Kepindahan
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
1 3512155201000002 ROFIATUN
Situbondo,16 Desember 2019

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
PJ.Kepala Desa Tlogosari
JAMALUDDIN S.Sos
Penata Muda
NIP.1971081020070 1 1020

No.470/ /431.515.9.4/2019
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga DAHNAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 5 2 0 1 0 0 0 0 0 2
5 Nama Lengkap ROFIATUN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah
2 Alamat Tujuan Pindah KP. PAKUALAS RT 0 0 1 RW 0 0 7
Dusun/Dukuh/Kampung PAKUALAS
a. Desa/Kelurahan TAMANKURSI c. Kab/Kota SITUBONDO

3 Jenis Kepindahan
4 Status KK
5 Status KK
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512155201000002 ROFIATUN
Situbondo,16 Desember 2019
FATHOR ROMLI ROFIATUN
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MADUN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 5 0 6 8 5 0 0 0 2
5 Nama Lengkap MANSUR
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. BADERAN BARAT RT 0 0 1 RW 0 0 1

4 Status KK
3 1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru 3 Nomor KK Tetap
5 Status KK
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150506850002 MANSUR

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MADUN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 5 0 6 8 5 0 0 0 2
5 Nama Lengkap MANSUR
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150506850002 MANSUR
FATHOR ROMLI MANSUR
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga ABDURRAHMAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 8 0 8 9 6 0 0 0 2
5 Nama Lengkap IWAN SUDIPYONO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 7
2 Alamat Tujuan Pindah KP.BADERAN TIMUR RT 0 0 7 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung BADERAN TIMUR

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150808960002 IWAN SUDIPYONO
Situbondo,14 Februari 2020

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga ABDURRAHMAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 8 0 8 9 6 0 0 0 2
5 Nama Lengkap IWAN SUDIPYONO
DATA KEPINDAHAN
2 Alamat Tujuan Pindah KP.BADERAN TIMUR RT 0 0 7 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung BADERAN TIMUR

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
1 3512150808960002 IWAN SUDIPYONO
FATHOR ROMLI IWAN SUDIPYONO
Keterangan :
SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. KRAJAN

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MOH. MAHFUDZ ALI
3 Alamat KP. KRAJAN RT 0 1 1 RW 0 0 3
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 0 3 8 8 0 0 0 3
5 Nama Lengkap MOH. MAHFUDZ ALI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. SEMOGO RT 0 1 5 RW 0 0 3

3 Jenis Kepindahan 2
2 Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4 Angg. Keluarga
4 Status KK
- 1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru 3 Nomor KK Tetap
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154211890004 NORA SHANTI ARISTHA
2 3512151105070002 MOH ALI RAMDHANI
3 3512154302130001 ALSHA ANGELIA MAULIDINKA
4 3512151403180001 MOH. ALI MUTAWAKKIL ALALLAH

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MOH. MAHFUDZ ALI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 0 3 8 8 0 0 0 3
5 Nama Lengkap MOH. MAHFUDZ ALI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154211890004 NORA SHANTI ARISTHA
2 3512151105070002 MOH ALI RAMDHANI
3 3512154302130001 ALSHA ANGELIA MAULIDINKA
4 3512151403180001 MOH. ALI MUTAWAKKIL ALALLAH
Situbondo,09 Maret 2020
FATHOR ROMLI MOH. MAHFUDZ ALI

Keterangan :
SITUBONDO - 68311

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga TIALIS
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 0 3 8 8 0 0 0 3
5 Nama Lengkap TIALIS
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KECAPEH RT 0 0 5 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung KECAPEH
a. Desa/Kelurahan ALASTENGAH c. Kab/Kota SITUBONDO

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512155102450001 TIALIS
Situbondo,03 Mei 2020

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga TIALIS
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 0 3 8 8 0 0 0 3
5 Nama Lengkap TIALIS
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP.KECAPEH RT 0 0 5 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung KECAPEH
a. Desa/Kelurahan ALASTENGAH c. Kab/Kota SITUBONDO

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512155102450001 TIALIS
Situbondo,09 Maret 2020
FATHOR ROMLI TIALIS
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga JUNAEDI
3 Alamat KP.KRAJAN RT 0 1 1 RW 0 0 3
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 9 1 2 9 6 0 0 0 2
5 Nama Lengkap DINA ROSITA SARI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154912960002 DINA ROSITA SARI

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga JUNAEDI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 9 1 2 9 6 0 0 0 2
5 Nama Lengkap DINA ROSITA SARI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154912960002 DINA ROSITA SARI
FATHOR ROMLI DINA ROSITA SARI
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga HARI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 3 0 6 0 1 0 0 0 3
5 Nama Lengkap WULAN MAULINA
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. GELINDUNG RT 0 2 1 RW 0 0 7
Dusun/Dukuh/Kampung GELINDUNG

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154306010003 WULAN MAULINA Seumur Hidup

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.470/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga HARI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 3 0 6 0 1 0 0 0 3
5 Nama Lengkap WULAN MAULINA
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. GELINDUNG RT 0 2 1 RW 0 0 7
Dusun/Dukuh/Kampung GELINDUNG

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154306010003 WULAN MAULINA Seumur Hidup
FATHOR ROMLI WULAN MAULINA
Keterangan :

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. LOCARE

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga AFIAN
3 Alamat KP. LOCARE RT 0 1 7 RW 0 0 4
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 4 0 9 8 8 0 0 0 1
5 Nama Lengkap AFIAN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. KRAJAN RT 0 0 5 RW 0 0 2


4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151409880001 AFIAN 11/9/2017
Situbondo,02 Agustus 2020

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. LOCARE

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga AFIAN
3 Alamat KP. LOCARE RT 0 1 7 RW 0 0 4
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 4 0 9 8 8 0 0 0 1
5 Nama Lengkap AFIAN
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151409880001 AFIAN 11/9/2017
FATHOR ROMLI AFIAN
Keterangan :

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. TLOGOSARI TENGAH

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga ABU BASRI
3 Alamat KP. TLOGOSARI TENGAH RT 0 0 7 RW 0 0 2
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 1 0 8 9 9 0 0 0 2
5 Nama Lengkap MOCH. BAMBANG IRAWAN

DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. BINONG RT 0 0 7 RW 0 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung BINONG
a. Desa/Kelurahan PLALANGAN c. Kab/Kota SITUBONDO

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150108990002 MOCH. BAMBANG IRAWAN

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga ABU BASRI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 1 0 8 9 9 0 0 0 2
5 Nama Lengkap MOCH. BAMBANG IRAWAN

DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP. BINONG RT 0 0 7 RW 0 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung BINONG

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150108990002 MOCH. BAMBANG IRAWAN
FATHOR ROMLI MOCH. BAMBANG IRAWAN
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga MISSDI

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 5 6 0 9 0 3 0 0 0 2
5 Nama Lengkap HOSNIAH
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512155609030002 HOSNIAH
Situbondo,09 September 2020

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MISSDI

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 5 6 0 9 0 3 0 0 0 2
5 Nama Lengkap HOSNIAH
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
NO NIK NAMA Masa Berlaku SHDK

KTP s/d
1 3512155609030002 HOSNIAH
Situbondo, 09 September 2020
FATHOR ROMLI HOSNIAH
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga MUHAMMAD HASAN

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 9 0 9 9 9 0 0 0 1
5 Nama Lengkap IBNU HADI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512150909990001 IBNU HADI

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MUHAMMAD HASAN

4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 0 9 0 9 9 9 0 0 0 1
5 Nama Lengkap IBNU HADI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

KTP s/d
1 3512150909990001 IBNU HADI
FATHOR ROMLI IBNU HADI
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga HAMIJA
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 0 6 9 0 0 0 0 4
5 Nama Lengkap SITANTO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

KTP s/d
1 3512151006900004 SITANTO

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga HAMIJA
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 0 6 9 0 0 0 0 4
5 Nama Lengkap SITANTO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151006900004 SITANTO
FATHOR ROMLI SITANTO
Keterangan :

SITUBONDO - 68311
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. LOCARE BARAT

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga SUPARTO
3 Alamat KP. LOCARE TIMUR RT 0 1 9 RW 0 0 4
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 4 0 4 9 7 0 0 0 1
5 Nama Lengkap SIKKAR
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151404970001 SIKKAR
Situbondo, 26 Oktober 2020

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : KP. LOCARE TIMUR

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUPARTO
3 Alamat KP. LOCARE TIMUR RT 0 1 9 RW 0 0 4
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 4 0 4 9 7 0 0 0 1
5 Nama Lengkap SIKKAR
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

KTP s/d
1 3512151404970001 SIKKAR
Situbondo, 26 Oktober 2020
FATHOR ROMLI SIKKAR
Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga SUNAWAR
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 1 1 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap AHMAD OBET
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151011940001 AHMAD OBET
Situbondo, 06 Desember 2020

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUNAWAR
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 0 1 1 9 4 0 0 0 1
5 Nama Lengkap AHMAD OBET
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151011940001 AHMAD OBET
Situbondo, 06 Desember 2020
FATHOR ROMLI AHMAD OBET
Keterangan :
SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga MASDUKI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 2 0 0 1 9 7 0 0 0 2
5 Nama Lengkap ADI SUSANTO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

KTP s/d
1 3512152001970002 ADI SUSANTO Seumur Hidup
Situbondo, 06 Januari 2021

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2020
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MASDUKI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 2 0 0 1 9 7 0 0 0 2
5 Nama Lengkap ADI SUSANTO
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512152001970002 ADI SUSANTO Seumur Hidup
FATHOR ROMLI ADI SUSANTO
Keterangan :
SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga MOCH. SA'ID
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 3 0 4 9 8 0 0 0 5
5 Nama Lengkap LIA DESI RATNASARI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154304980005 LIA DESI RATNASARI Seumur Hidup

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga MOCH. SA'ID
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 3 0 4 9 8 0 0 0 5
5 Nama Lengkap LIA DESI RATNASARI
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154304980005 LIA DESI RATNASARI Seumur Hidup
FATHOR ROMLI LIA DESI RATNASARI

Keterangan :

SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga ROMELAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 3 0 1 9 9 0 0 0 2
5 Nama Lengkap SERLIN FITRIYATUL JANNAH
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP.JAMBARAN RT 0 1 5 RW 0 0 6
Dusun/Dukuh/Kampung JAMBARAN

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154301990002 SERLIN FITRIYATUL JANNAH Seumur Hidup

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga ROMELAN
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 4 3 0 1 9 9 0 0 0 2
5 Nama Lengkap SERLIN FITRIYATUL JANNAH
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6
2 Alamat Tujuan Pindah KP.JAMBARAN RT 0 1 5 RW 0 0 6
Dusun/Dukuh/Kampung JAMBARAN

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512154301990002 SERLIN FITRIYATUL JANNAH Seumur Hidup

FATHOR ROMLI SERLIN FITRIYATUL JANNAH
Keterangan :
SITUBONDO - 68311

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL
2 Nama Kepala Keluarga SUBAIRI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 2 0 7 9 2 0 0 0 6
5 Nama Lengkap ABDUL MOHET
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah

KTP s/d
1 3512151207920006 ABDUL MOHET Seumur Hidup
Situbondo, 7 April 2021

Dikerluarkan oleh:
Pencatatan Sipil
SUGENG HARIADY

No.475/ /431.515.9.4/2021
DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga SUBAIRI
4 NIK Pemohon 3 5 1 2 1 5 1 2 0 7 9 2 0 0 0 6
5 Nama Lengkap ABDUL MOHET
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6

4 Status KK
5 Status KK
Bagi Yang Pindah
Masa Berlaku
NO NIK NAMA SHDK
KTP s/d
1 3512151207920006 ABDUL MOHET Seumur Hidup
Situbondo, 7 April 2021
FATHOR ROMLI ABDUL MOHET
Keterangan :

Pindah Antar Desa DLM 1 Kec

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pindah Antar Desa DLM 1 Kec

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PROVINSI : 3 5 *) JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

2 Nama Kepala Keluarga NAPSARI

a. Desa/Kelurahan TLOGOSARI c. Kab./Kota SITUBONDO

b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon

5 Nama Lengkap MISBAHOL HASAN

2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT 0 0 2 RW 0 1

a. Desa/Kelurahan KALIRJO c. Kab/Kota SITUBONDO

b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon

6 Keluarga Yang Pindah

1 3512152005940001 MISBAHOL HASAN 5/20/2017

Situbondo,05 Oktober 2016

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga

Kode Pos Telepon

2 Alamat Tujuan Pindah RT RW

Kode Pos Telepon

6 Keluarga Yang Pindah

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga NAPSARI

a. Desa/Kelurahan TLOGOSARI c. Kab./Kota SITUBONDO

b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon

5 Nama Lengkap MISBAHOL HASAN

2 Alamat Tujuan Pindah KP.KRAJAN RT 0 0 2 RW 0 1

a. Desa/Kelurahan KALIREJO c. Kab/Kota SITUBONDO

b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon

6 Keluarga Bagi Yang Pindah

1 3512152005940001 MISBAHOL HASAN 5/20/2017

Situbondo,05 Oktober 2016

Petugas Registrasi Pemohon

FATHOR ROMLI MISBAHOL HASAN

PROVINSI : 3 5 *) JAWA TIMUR

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : TLOGOSARI TENGAH

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga WAHYUDI

3 Alamat KP.TLOGOSARI TENGAH RT 0 0 8 RW 0 0 2

Dusun/Dukuh/Kampung TLOGOSARI TENGAH

a. Desa/Kelurahan TLOGOSARI c. Kab./Kota SITUBONDO

b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon

5 Nama Lengkap NINA YUNITA PRASTIWI

2 Alamat Tujuan Pindah KP.BADERAN BARAT RT 0 0 3 RW 0 0 1

Dusun/Dukuh/Kampung BADERAN BARAT

a. Desa/Kelurahan BADERAN c. Kab/Kota SITUBONDO

b. Kecamatan SUMBERMALANG d. Provinsi JAWA TIMUR

Kode Pos 6 8 3 5 5 Telepon

6 Keluarga Yang Pindah

1 3512156512880001 NINA YUNITA PRASTIWI

Situbondo,23 Oktober 2016

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : TLOGOSARI TENGAH

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

2 Nama Kepala Keluarga WAHYUDI

3 Alamat KP.TLOGOSARI TENGAH RT 0 0 8 RW 0 0 2