(Kop Sekolah Baru)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................
Contoh untuk guru
mutasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………
Nomor Sertifikat Pendidik : ……………………. * jika ada
NIP : ……………………. * jika ada
NUPTK : ……………………. * jika ada
NIK : ……………………. * wajib diisi
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Guru Kelas, Guru PJOK Guru Mapel, Guru BK, Guru TIK dll
Tempat Tugas : …………………………………………………………………

Menyatakan ingin melakukan Mutasi ke sekolah sebagai berikut ini:

a. Untuk Mutasi
Sekolah Asal Sekolah Baru
NPSN : NPSN :
Nama Sekolah : Nama Sekolah :
Kecamatan : Kecamatan :

Bersama ini saya lampirkan Fotocopy SK Pengangkatan dan SK Penugasan di sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Mengetahui:
Kepala Sekolah Asal Kepala Sekolah Baru Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(...................................) (......................................) (.....................................)

NIP. NIP. NIP.
 (Kop Sekolah Lama)

SURAT KETERANGAN
Nomor : ................
Contoh untuk guru
mutasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Kepala SD/SMP …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : ……………………. * jika ada
Pangkat/ Golongan : ……………………. * jika ada
Jabatan : Guru Kelas/Guru Mapel/Guru BK/Guru TIK

Terhitung Mulai Tanggal …… Bulan ….. Tahun ….. Mutasi dari SD/SMP Kecamatan ………… Kota
Bandar Lampung ke SD/SMP ….. Kecamatan ….. Kota Bandar Lampung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………. 2022

Kepala Sekolah,

Tanda tangan dan cap basah

……………………..
NIP. …………………………