Untuk

FORM INSPEKSI

Lampiran 1 - Diagram Proses Inspection

Lampiran 2 - Inspection Checklist
Lampiran 3 - HSE Inspection Log Register
4- Inspeksi Pedestal Crane
5- Inspeksi Mobil Crane
6- Inspeksi Forklift
7- Inspeksi Webb Sling
8- Inspeksi Wire Rope Sling
9- Inspeksi Chain Sling
10 - Inspeksi Cutting Torch
11 - Inspeksi Welding Machine
12 - Inspeksi Compressed Gas
13 - Inspeksi Gerinda
14 - Inspeksi Vehicle
15 - Inspeksi Boom Truck
16 - Inspeksi Dump Truck
17 - Inspeksi Bus
18 - Inspeksi Fuel Truck
19 - Inspeksi Vacuum Truck
20 - Inspeksi Eye Wash Station
21 - Inspeksi Trailer
22 - Inspeksi Excavator
23 - Inspeksi Bob Cat
24 - Inspeksi Man Lift
25 - Inspeksi Generator
26 - Inspeksi Air Compressor
27 - Inspeksi Full Body Harness
28 - Inspeksi SCBA
29 - Inspeksi Portable Fire Extinguisher
30 - Inspeksi Scaffolding
31 - Inspeksi PPE
32 - Inspeksi Portable Ladder
33 - Inspeksi Personnel Basket
34 – Inspeksi Hooks
35 – Inspeksi Blocks Sheave
36 – Inspeksi Shackles
37 – Inspeksi Chain Block
38 - Inspeksi Life Raft
39 - Inspeksi Life Boat
40 - Inspeksi Vessel Fire Prevention & Protection
41 - Inspeksi Vessel Pedestal Grinder
42 - Inspeksi Vessel Welding Machine & Transformer
43 - Inspeksi Vessel Anchor Winch
44 - Inspeksi Vessel Oxy/Acetylene Welding
45 - Inspeksi Vessel Pressurized Cylinders
1. Diagram Proses Inspection

Supervisor HSES
Operator PIC HSE Coach
dan/atau SC Departemen

Kebutuhan
Penggunaan
Peralatan

Pemilihan Form
Pre use checklist

Melakukan
Pengecekan
Peralatan

Tandatangan
Pre use checklist

Menyimpan & Monitor

Pelaporan Pre use Menyetujui & memonitor Log tindak lanjut
checklist Memeriksa Register ketidaksesuaian

Menunjuk PIC
tindak lanjut Menindak lanjuti
ketidaksesuaian ketidaksesuaian

Verifikasi Hasil
Perbaikan
2. Inspection Checklist

PRE USE INSPECTION CHECKLIST

SUBJECT : INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

3. HSE Inspection Log Register
4. Inspeksi Pedestal Crane
SUBJECT : PEDESTAL CRANE (OFFSHORE) INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah seluruh pengendali dalam kabin terdapat tanda yang jelas?
2 Apakah instrument panel dilengkapi dengan penerangan, termasuk area
kerja?
3 Apakah load rating chart dan weight indicator terletak di dalam kabin dan
terlihat oleh operator?
4 Apakah weight indicator system bekerja dengan baik?
5 Apakah peralatan pemadam kebakaran mencukupi dan dirawat dengan
baik?
6 Apakah sinyal-sinyal tangan terpajang di dalam crane?
7 Apakah belt, gears, shafts, pulleys, sprockets, drums dan flywheels
diamankan dengan benar?
8 Apakah crane windows dan wipers dalam kondisi yang baik?
9 Apakah kabin kondisi bersih?
10 Apakah engine exhaust dilengkapi dengan spark arresters?
11 Apakah seluruh tangga dan handrails dalam kondisi yang baik?
12 Apakah seluruh alat pengaman berada di tempat dan berfungsi, termasuk
alarm:
Boom and Jibs Stop
a)
Boom Hoist Disconnects
b)
Anti-two block device
c)
Power Control Lowering (untuk mencegah penurunan yang tidak terkendali
d) dalam kasus kegagalan crane)
13 Apakah crane dilengkapi dengan boom angel indicator?
14 Apakah wire rope dalam kondisi baik, tersertifikat, dan terawat?
15 Apakah hook safety clip berfungsi dengan baik?
16 Apakah crane telah diInspeksi oleh pihak yang tepat dalam 3 tahun terakhir
dan memiliki sertifikat?
17 Apakah crane dilengkapi dengan peralatan komunikasi antara awak kapal
dan kapten kapal?
18 Apakah pelampung tersedia?
19 Apakah permukaan non slip dalam kondisi baik?
20 Apakah personnel baskets dalam kondisi baik, digunakan dengan baik, dan
diInspeksi ?
21 Apakah crane drip pans terawat dengan baik?
22 Apakah pencahayaan mencukupi?
23 Apakah operator crane ditunjuk secara tertulis?
24 Apakah crane terbebas dari kebocoran hydraulic/fuel?
25 Apakah alat emergency shutdown tersedia?
26 Apakah lampu peringatan beroperasi?
27 Periksa boom pin pada crane untuk keausan.

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

5 - Inspeksi Mobil Crane

SUBJECT : MOBILE CRANE INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Visual Inspection of Hoist Rope / Periksa Secara Fisik Sling Angkat

Visual Inspection of Boom Hoist Rope / Periksa Secara Fisik Sling
2
Pengangkat Boom
Inspect Boom & Sheaves for Damage / Periksa Boom dan Sheaves dari
3
Kerusakan
Inspect Hook Block & Safety Latch / Periksa Blok Pengait dan Pengunci
4
Keselamatan Blok
 Inspect & Test All Limit Switches / Periksa dan Tes Semua Switch Batas
Minimum
5
A. Anti Two Block Devices / pengaman Anti Two Block
B. Boom Stopper
Weight Indicator Operational / Cara Kerja Indikator berat
6
Load Chart / Grafik Muatan
7 Hoist Brake Operational / Cara Kerja Rem Pengangkatan
8 Boom Hoist Pawl Operational / Cara kerja Dudukkan Boom
Boom Hoist Override Operational / Cara Kerja Boom menolak
9
Pengangkatan.
10 Drum Rotation Indicator / Indikator Putaran Drum
Check Around & Inspect If Any Bolt Lost / Cek dan Periksa Sekeliling Apakah
11
ada Baut yang Hilang.
12 Boom Angle Indicator Operational / Cara Kerja Indikator Sudut Kemiringan
Inspect Hydraulic Hoses for Damage / Periksa Semua Selang Hidrolik dari
13
Kerusakan
Gauges & Warning Light Operational / Cara Kerja alat ukur dan Lampu
Peringatan
14
A. Reverse Alarm / Alarm mundur
B. Swinging Alarm / Alarm memutar
15 Hydraulic Accumulator Pressure / Tekanan Hidroulik Accumulator.
16 V - Belts – Condition & Tension / Kondisi dan Ketegangan V-Belt
17 Pressure of Tires / Tekanan Angin Ban
18 Instrument Panel / Peralatan Panel
19 All Level Controls / Semua Alat Kontrol Kemiringan
20 Out Rigger Condition / Kondisi Peralatan kaki luar
21 Clutch/Brake Fluid Level / Ketinggian Minyak Rem dan Kopling
22 Fuel Level / Ketinggian Bahan Bakar
23 Hydraulic Oil Level / Ketingian Minyak Hidrolik
24 Radiator Water Level / Ketinggian Air Radiator
25 Engine Oil Level / Ketinggian Oil Mesin
26 Battery Water Level / Ketinggian Air Aki
27 Safety Pin & Keepers/ Pin & Pengaman pin
28 Crane Certificate & Valid Until / Sertifikat Crane masih berlaku

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

6 - Inspeksi Forklift

(……………….) (…………………) (………………..)

SUBJECT : FORKLIFT INSPECTION INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : TIME :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Terdapat data terakhir service? Buku pemeliharaan tersedia di dalam
kendaraan dan terbaru?
2 Asuransi kendaraan, registrasi, dokumentasi dan pajak tersedia di dalam
kendaraan?
3 Supir dengan lisensi berkendara yang sah dan ditunjuk oleh perusahaan untuk
menggunakan kendaraan?
4 Apakah kondisi umum memuaskan?
A Periksa sabuk pengaman: apakah berfungsi, 3 points fixing dan tipe inersi?
B Periksa kondisi ban, mencakup ban cadangan
C Periksa kondisi windshield dan wipers
D Periksa keberadaan dan kondisi kaca (spion kanan dan kiri)
E Periksa seluruh lampu apakah berfungsi dengan baik (lampu depan, lampu
belakang dan lampu rem dan lampu indikator)?
F Periksa bodi mobil untuk kerusakan
G Periksa jika seluruh instrumentasi pada control panel apakah berfungsi dengan
baik (speed counter, dan lain-lain)
5 Apakah kebersihan memuaskan? Jika ada, apakah seluruh barang-barang
dibawa dengan aman dan tidak menciptakan suatu bahaya untuk penumpang?
6 Periksa rem kaki: Apakah rem kaki efisien? Break pads dalam kondisi baik?
7 Periksa rem parkir: Apakah rem parkir efisien (kendaraan tidak harus bergerak
sama sekali ketika rem diaktifkan)?
8 Periksa fluids level pada mesin, brake reservoir, baterai dan radiator, apakah
pada tingkat yang memuaskan?
9 Periksa jika steering system beroperasi dengan benar?
10 Periksa jika klakson berfungsi?
11 APAR tersedia, mudah diakses dan dilengkapi tanggal Inspeksi yang valid?
12 Apakah ada peralatan darurat tersedia di dalam kendaraan (first aid kit)?
13 Apakah peralatan untuk memperbaiki dan penggantian ban tersedia dalam
kendaraan?
Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)
Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
No: To: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

7 - Inspeksi Sling Synthetic

SUBJECT: Sling Synthetic INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 SWL atau WLL jelas terbaca
2 Bersih sebelum digunakan dan telah diInspeksi
 3 Tidak ada keausan berlebihan – tidak lebih dari 8%
4 Tidak ada perubahan bentuk seperti; benkok, terpelintir, terikat, meregang, terbelit,
terpotong dan retak
5 Tidak ada korosi atau kerusakan akibat bahan kimia
6 End fittings, terminal attachments atau sambungan tidak berubah/rusak
7 Tidak ada kerusakan bagian dalam ataupun luar sling
8 Tidak ada bagian sling yang terbakar akibat benda panas (perubahan warna)
9 Tidak ada lubang pada webb sling
10 Tidak ada abrasi lokal/Tergores
11 Tidak ada kerusakan akibat sinar matahari
12 Tidak ada kerusakan jahitan
13 Safety catch berfungsi dengan baik

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

8- Inspeksi Wire Rope Sling
SUBJECT: Wire Rope Sling INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 Apakah SWL atau WLL terbaca jelas dan memiliki sertifikat yang masih berlaku
2 Apakah sling dalam keadaan bersih
3 Apakah keausan tidak lebih 8%
4 Kerusakan wire tidak lebih dari satu
5 Tidak ada perubahan bentuk seperti; bengkok, terpelintir, terikat, meregang, terbelit,
terpotong dan retak
6 Tidak ada korosi atau kerusakan akibat bahan kimia
7 End fittings, terminal attachments atau sambungan tidak rusak
 8 Tidak ada kerusakan bagian dalam atau luar sling
9 Tidak ada bagian sling yang terbakar akibat benda panas

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

9 - Inspeksi Chain Sling

SUBJECT: Chains Sling INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 SWL atau WLL terbaca jelas dan memiliki sertifikat
2 Bersih sebelum digunakan dan diInspeksi
3 Tidak ada keausan lebih dari 8%
4 Tidak ada perubahan bentuk seperti; bengkok, terpelintir, terikat, meregang, terbelit,
terpotong dan retak
5 Tidak ada korosi atau kerusakan akibat bahan kimia
6 End fittings, terminal attachments atau sambungan tidak berubah/rusak
7 Bagian sling bisa bergerak bebas

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

10 - Inspeksi Cutting Torch

SUBJECT : Cutting Torch INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Oxygen Hose / Selang Oksigen

2 Acetylene/LPG Hose / Selang Asetilena / LPG
3 Mechanical Connection Clamp / Sambungan Klem mekanis (……ea / bh)
4 Nozzle / Nozzle
5 Cutting torch Acetylene/LPG valve / Valve alat potong pada Asetilena/LPG
6 Cutting torch Oxygen valve / Valve alat potong pada oksigen
Cutting torch Mixing Oxygen + Acetylene/LPG valve / Kran alat potong pada
7
Campuran oksigen + Acitelin / LPG
8 Oxygen Regulator / Pengatur Oksigen
9 Acetylene/LPG Regulator / Pengatur Acetelin/LPG
Flash Back arrester after Oxygen bottle / Flash back arrestor setelah tabung
10
oxygen
Flash Back arrester after Acetylene/LPG bottle / Flash back arrestor setelah
11
tabung asetilena/LPG
Flash Back Arrester Oxygen before cutting torch/Flash back arrestor jalur
12
oxygen sebelum cutting torch
Flash Back arrester Acetylene/LPG before cutting torch / Flash back
13
arrestor jalur asetilena/LPG sebelum cutting torch
14 Rack / Rak
15 Safety Chain / Rantai pengaman
 16 Handle (back side) / Pegangan pada sisi belakang
17 Lighter (Triple lighter)
18 Key Cylinder (4 way keys) / Kunci tabung
19 Oxygen bottles / Botol Oksigen
20 Oxygen bottles valve / Kran bottol oksigen
21 Acetylene / LPG bottles / Botol Asetilena/LPG
22 Acetylene / LPG bottles valve / Kran botol Asetilena / LPG
23 Oxygen bottles head protector / pelindung kran botol Oksigen
Acetylene / LPG bottles head protector / Pelindung kran botol
24
asetilena/LPG

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

11 -Inspeksi Welding Machine
SUBJECT: WELDING MACHINE INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

Power Supply - Apakah sumber energy ke mesin las sudah di lepaskan dan isolasi
1
sebelum pemeriksaan.
Mains Supply Socket & Switch - Apakah tidak ada kerusakan dan cacat pada switch
2
atau socket?
3 Mains Supply Socket & Switch – Apakah ukuran plug sudah sesuai?
Plug & Primary Supply Cable to the Welding Machine – Apakah kapasitas kabel power
4
utama sudah sesuai dengan mesin las.?
Plug & Primary Supply Cable to the Welding Machine – Apakah kabel dalam kondisi
5
aman dan terpasang dengan baik pada mesin las & plug?
Plug & Primary Supply Cable to the Welding Machine – Apakah tidak ada kerusakan
pada plug atau kabel (Terpotong, terbakar, tergores dan kerusakan isolasi kabel yang
6
dapat membuat pekerja kesetrum)? . Ensure the supply cable is located away from
welding cables and connections.
Plug & Primary Supply Cable to the Welding Machine – Apakah kabel las jauh dari
7
kobel power utama & sambungan?
Welding Machine/Welding Power Source – Apakah body welding mesin, saklar-saklar
listrik, lampu-lampu indicator & kontrol dalam kondisi baik? Ensure any unused or
8
exposed terminals have insulation in place. For outdoor use, ensure the welding
machine has at least an IP23 rating.
Welding Machine/Welding Power Source –Apakah setiap terminal yang tidak
9
digunakan memiliki isolasi atau dalam keadaan aman?
10 Welding Machine –Apakah level oli dan fuel sesuai?
11 Welding Machine –Apakah pressure dan temperature sesuai?
12 Welding Machine –Apakah semua filter/saringan berfungsi dan kondisi baik?
Welding Machine –Apakah starting system berfungsi dengan baik (Batery &
13
Connection, Selenoid & Valve)?
14 Welding Machine –Apakah v-belt tension dan pulley sesuai?
Welding Cable Connections – Apakah sambungan kabel las ke mesin las dalam kondisi
15
baik? Apakah permukaan yang akan disambung bersih dan sesuai?
Welding Cable Connections – Jika menggunakan terminal, apakah terminal yang tepat
16 digunakan?
Menggunakan brass washers (kuningan) dan terisolasi dengan benar .
Welding Cables – Apakah kabel las (Leads) bebas dari kerusakan seperti; luka,
17 terbakar, insulasi rusak atau kabel using atau kerusakan lainnya yang dapat
mengakibatkan pekerja kesetrum. Panjang kabel, daya dan rating sesuai.
18 Welding Cables – Apakah panjang kabel, daya dan rating sesuai?
19 Welding Cable Extension Connections – Apakah sambungan male dan female
 sepenuhnya terisolasi dengan permukaan bersih dan tersambung dengan benar?
Welding Hand Pieces – Apakah welding hand pieces tipe yang tepat, kondisi baik,
20
sepenuhnya terisolasi dan rating yang tepat?
Work Return Clamp – Apakah work return clamp dalam kondisi baik dan memiliki
21
sambungan yang aman?
Engine Drive Welding Machines – Apakah asap dari exhaust tidak tersebar di area
22 kerja jika mesin las dioperasikan?
(Jangan gunakan ruang tertutup atau berventilasi buruk)
23 Engine Drive Welding Machines – Apakah exhaust dalam kondisi baik dan aman?
24 Apakah ada grounding system?
25 Apakah dilengkapi GFCI?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

12 -Inspeksi Compressed Gas

SUBJECT: COMPRESSED GAS CYLINDERS INSPECTION NO:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sudahkah dilakukan tes kebocoran dan pemisahan tabung sesuai jenisnya?
2 Sudahkah diidentifikasi bahaya pekerjaan/area sebelum memulai pekerjaan?
3 Apakah tabung memiliki tanggal tes yang valid dalam kondisi serviceable, tidak
rusak?
 4 Apakah tabung oksigen dan acetylene ditutup ketika tidak dalam penggunaan aktif?
5 Apakah tabung diamankan ketika digunakan, botol diikat dalam posisi berdiri
dengan material yang tidak mudah terbakar?
6 Apakah keranjang pengangkatan atau rak tabung digunakan untuk memindahkan
tabung?
7 Apakah tabung dengan jelas dilabel ketika diterima dan digunakan?
8 Apakah tabung dilindungi dari panas berlebih?
9 Penutup/pelindung terpasang pada seluruh katup ketika tabung disimpan atau
diangkut?
10 Apakah tabung menggunakan kode warna yang jelas berdasarkan isinya?
11 Apakah tabung yang kosong dipisahkan dari tabung yang penuh?
12 Apakah tabung jauh dari bahan mudah terbakar?
13 Apakah tabung oksigen dan acetylene disimpan terpisah ketika tidak digunakan?
14 Apakah APD yang tepat digunakan oleh karyawan yang menangani?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

13 -Inspeksi Gerinda
SUBJECT: GERINDA INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 Apakah kabel power sudah dilepas sebelum diperiksa?
2 Apakah kabel, plug dan sambungan dalam kondisi baik?
3 Apakah handle bersih, tidak licin dan kondisi baik?
4 Apakah switch lever dan locking button berfungsi dengan benar?
5 Apakah housing gerinda dalam kondisi baik dan tidak menghantar listrik?
6 Apakah brush holder & brush cap kondisi baik?
7 Apakah name plate terbaca jelas (bukan mandatory)?
8 Apakah side handle dalam kondisi baik?
9 Apakah tool rest rata dan dalam kondisi baik?
 10 Apakah lock button berfungsi dengan baik?
11 Apakah gear cover terpasang dengan benar dan sesuai ukuran?
12 Apakah packing gland dalam kondisi baik?
13 Apakah wheel guard terpasang sesuai ukuran gerinda dan bukan homemade?
14 Apakah grinding wheel sesuai RPM dari mesin gerinda?
15 Adalah alat pelindung diri khusus untuk penggunaan gerinda tersedia?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

Gambar Mesin Gerinda

14 – Inspeksi Vehicle (atau mengacu TKO Operational Transportasi Darat)

SUBJECT : VEHICLE INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : TIME :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Inspect around the vehicle and check for leaks of / Periksa keliling kendaraan dan
periksa kebocoran dari :
Water / Air
Fuel / Bahan Bakar Kendaraan
Oil / Oli Mesin
Coolants / Air Pendingin
2 Check / Periksa :
Tire Pressure / Tekanan Ban
Tire Condition / Kondisi Ban
Wheel Condition / Kondisi Pelek
3 Are the following in a clean condition? / Apakah yang berikut ini dalam kondisi
bersih?
Windows / Jendela
Head Lights / Lampu Utama
Indicators / Indikator
Parking Lights / Lampu Mundur
4 Check the under hood of / Periksa Bagian Mesin Kendaraan :
Oil Level / Ketinggian Oli
Water Level / Ketinggian Air Radiator
Washer Water Level / Ketinggian Air Pembersih Kaca
Tension of Fan Belt / Ketegangan Tali Kipas
Power Steering Level / Ketinggian Minyak Stir
5 Check gauge properly / Periksa Alat Pengukuran :
Fuel / Bahan Bakar
Oil Pressure / Tekanan Oli
Temperature / Suhu
Voltmeter / Voltmeter
6 Check the operation of / Periksa Pengoperasiannya :
Head Lights / Lampu Utama
Indicators / Indicator
Emergency Flash Lights / Senter
Brake Light / Lampu Rem
Backing Lights / Lampu Belakang
Foot Brake / Rem Kaki
Emergency Break / Rem Tangan
Reverse Alarm / Alarm Mundur
7 Check thoroughly / Perkisa Secara Menyeluruh :
Cab Lights / Lampu Cabin
Air Conditioner / Alat Pendingin
 Accelerator, Brake & Clutch / Akselerasi, Rem & Kopling
Adjustment Seat / Pengatur Kursi
Horn / Klakson
Mirrors / Kaca Spion
8 Other safety equipment with the vehicle / Perlengkapan Keselamatan Kendaraan :
Seat Belts / Sabuk Pengaman
Emerg. Reflective Triangles / Segitiga Pengaman
Fire Extinguisher / APAR
Wheel Changing Equip. / Peralatan Ganti Ban
Drive Right Installed / Drive Right Terpasang
9 Check documentation / Periksa Kelengkapan Dokumen
Registration / Registrasi
Proof of Ownership / Persetujuan dari Pemilik
Proof of Insurance / Persetujuan dari Asuransi
Road Map / Peta Perjalanan
10 Other Critical Equipment / Peralatan penting lainnya
Chain for Securing Equipment / Rantai Pengikatan
Load Binder / Pengunci Barang
Nipple Pipe / Pipe Penyambung
Lock container / Kunci container
Bumper/Hook / Bamper/Pengait

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
No: To: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

15 -Inspeksi Boom Truck
SUBJECT : BOOM TRUCK INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )
23 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )
24 Lampu Rem
25 Lampu Rotary & Emergency Lainnya
26 Lampu Utama Depan
27 Perlengkapan Keselamatan Kerja
28 Tabung Pemadam Kebakaran
29 Segitiga Pengaman dan P3K
30 Grease ( Pelumasan )
BOOM HYDRAULIC SYSTEM
1 PTO ( Power Take Off )
2 Hydraulic Oil Tank
 3 Hydraulic Pump
4 Control Valve
5 Boom
6 Hydraulic Motor
7 Outrigger

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item No: Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
To: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

16 -Inspeksi Dump Truck
SUBJECT : LOCATION:
LOCATION : DATE:
INSPECTOR : TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )
23 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )
24 Lampu Rem
25 Lampu Rotary & Emergency Lainnya
26 Lampu Utama Depan
27 Perlengkapan Keselamatan Kerja
28 Tabung Pemadam Kebakaran
29 Segitiga Pengaman dan P3K
30 Grease ( Pelumasan )
BOOM HYDRAULIC SYSTEM
1 PTO ( Power Take Off )
 2 Hydraulic Oil Tank
3 Hydraulic Pump
4 Control Valve
5 Dump Cylinder
6 Hydraulic Motor
7 Seal Dump ( Ram Door )

17 -Inspeksi Bus

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

SUBJECT : BUS INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Kebersihan Kendaraan
2 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
3 Oli Mesin
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Battere
9 Minyak Rem
10 Minyak Power Steering
11 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
12 Kaca Spion
13 Fungsi Sabuk Keselamatan
14 Kondisi Mesin
15 Fungsi Panel Instrumen
16 Fungsi Klakson & Backup Alarm
17 Fungsi Pengereman
18 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
19 Fungsi Rem Parkir
20 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )
21 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )
22 Lampu Rem
23 Lampu Utama Depan
24 Perlengkapan Keselamatan Kerja
25 Tabung Pemadam Kebakaran
26 Segitiga Pengaman dan P3K
27 Grease ( Pelumasan )
28 Wheel Chock (Ganjal Roda)
29 Kursi Penumpang

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

18 -Inspeksi Fuel Truck
SUBJECT : FUEL TRUCK INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )
23 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )
24 Lampu Rem
25 Lampu Rotary & Emergency Lainnya
26 Lampu Utama Depan
27 Perlengkapan Keselamatan Kerja
28 Tabung Pemadam Kebakaran
29 Segitiga Pengaman dan P3K
30 Grease ( Pelumasan )
BOOM HYDRAULIC SYSTEM
1 PTO ( Power Take Off )
 2 Hydraulic Oil Tank
3 Hydraulic Pump
4 Control Valve

5 Dump Cylinder
6 Hydraulic Motor
7 Seal Dump ( Ram Door )

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

19 -Inspeksi Vacuum Truck
SUBJECT : VACUUM TRUCK INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : TIME :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )
23 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )
24 Lampu Rem
25 Lampu Rotary & Emergency Lainnya
26 Lampu Utama Depan
27 Perlengkapan Keselamatan Kerja
28 Tabung Pemadam Kebakaran
29 Segitiga Pengaman dan P3K
30 Grease ( Pelumasan )
VACUUM HYDRAULIC / PNEUMATIC SYSTEM
1 PTO ( Power Take Off )
 2 Hydraulic Vacuum Oil
3 Hydraulic Pump
4 Pneumatic & Hydraulic Control Valve
5 Vacuum Tank Leakage and Pressure Gauge
6 Suction Valve ( In & Out )
7 Suction Hose & Accessories

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
No: To: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

20 –Checklist Eye Wash Station (Dilakukan Weekly atau Monthly)

SUBJECT : Eye Wash Station INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah akses tidak terhalang?
2 Apakah area sekitar tidak licin?
3 Apakah terdapat tag Inspeksi ?
4 Apakah ditempatkan dengan posisi yang sesuai?
5 Apakah level air cukup?
6 Apakah ada aliran air?
7 Apakah tidak ada kebocoran?
 8 Apakah berfungsi saat dites?
9 Apakah unit dalam keadaan bersih?
10 Apakah terdapat data kadaluarsa (eye wash botol)?

21 -Inspeksi Trailer

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

SUBJECT : TRAILER INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : TIME :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )

2 Oli Mesin

3 Filter Udara

4 Kondisi Ban

5 Tekanan Udara Ban

6 Baut Roda

7 Air Batere

8 Klep Tabung Kompresor

9 Air Tabung Kompresor ( Buang )

10 Minyak Rem

11 Minyak Power Steering

12 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )

13 Kaca Spion

14 Fungsi Sabuk Keselamatan

15 Kondisi Mesin

16 Fungsi Panel Instrumen

17 Fungsi Klakson & Backup Alarm

18 Fungsi Pengereman

19 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling

20 Fungsi Rem Parkir

21 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )

22 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )

23 Lampu Rem

24 Lampu Rotary & Emergency Lainnya

25 Lampu Utama Depan

26 Perlengkapan Keselamatan Kerja

27 Tabung Pemadam Kebakaran

28 Segitiga Pengaman dan P3K

29 King Pin

30 Grease ( Pelumasan )

HIGH BED / LOW BED

1 Hose Angin dan Sambungan

2 U-Bolt dan Center Bolt

 3 Velg dan Bolt Roda

4 Lampu Lampu ( Belok, Seri, Mundur dll )

5 Back Up Alarm

6 Piringan / Turn Table

7 Chamber Brake

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion

No: To: Date:

(........................) (............................) (.....................)

22 -Inspeksi Excavator
SUBJECT : EXCAVATOR DAILY INSPECTION CHECKLIST INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : TIME :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )

2 Oli Mesin

3 Filter Udara

4 Fuel Level

5 Kondisi Ban

6 Tekanan Udara Ban

7 Baut Roda

8 Air Batere

9 Hydraulic Oil

10 Boom Cylinder

11 Lift Cylinder

12 Tilt Cylinder

13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )

14 Kaca Spion

15 Fungsi Sabuk Keselamatan

16 Kondisi Mesin

17 Fungsi Panel Instrumen

18 Fungsi Klakson & Backup Alarm

19 Fungsi Pengereman

20 Fungsi Rem Parkir

21 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )

22 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )

23 Lampu Rem

24 Lampu Rotary & Emergency Lainnya

25 Lampu Utama Depan

26 Perlengkapan Keselamatan Kerja

27 Tabung Pemadam Kebakaran

28 Segitiga Pengaman dan P3K

29 Articulated King Pin

30 Grease ( Pelumasan )

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
 No: To: Date:

23 -Inspeksi Bob Cat

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

SUBJECT : BOBCAT DAILY INSPECTION CHECKLIST INSPECTION NO :
LOCATION : DATE:
INSPECTOR : TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Filter Udara
4 Fuel Level
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Hydraulic Oil
10 Boom Cylinder
11 Lift Cylinder
12 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
13 Fungsi Sabuk Keselamatan
14 Kondisi Mesin
15 Fungsi Panel Instrumen
16 Fungsi Klakson & Backup Alarm
17 Fungsi Pengereman
18 Lampu Indikator Belakang ( Belok, Seri, Mundur dll )
19 Lampu Indikator Depan ( Belok, Seri, dll )
20 Lampu Rem
21 Lampu Rotary & Emergency Lainnya
22 Lampu Utama Depan
23 Perlengkapan Keselamatan Kerja
24 Tabung Pemadam Kebakaran
25 Segitiga Pengaman dan P3K
26 Kondisi Bucket
27 Grease ( Pelumasan )

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

24 -Inspeksi Man Lift

(........................) (............................) (......................)

SUBJECT : MAN LIFT DAILY INSPECTION CHECKLIST INSPECTION NO :

LOCATION : DATE :

INSPECTOR : TIME :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )

2 Oli Mesin

3 Filter Udara

4 Fuel level and separator

5 Kondisi Ban

6 Tekanan Ban

7 Baut Roda

8 Kondisi Battery

9 Oli Hydraulic

10 Boom Cylinder

11 Lift Cylinder

12 Kondisi Mesin

13 Fungsi Panel Instrumen

14 Lampu Rotary & Emergency lainya

15 Kondisi Bucket

16 Kondisi Body harness

17 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )

18 Oli Mesin

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
No: To: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

25 -Checklist Generator (Dilakukan weekly atau monthly)

SUBJECT: Emergency Generator INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 COOLING SYSTEM
Oil Level
Water Radiator Level
2 PRESSURE
Diesel fuel
Engine Oil
3 TEMPERATURE
Engine Oil
 Water Cooling System
Exhaust
4 FILTERS
Oil Filter
Fuel Filter
Air Filter
5 STARTING SYSTEM
Pressure Air
Lubricator
Selenoid/Valve
6 V-BELT TENSION & PULLEY
7 SPEED
8 BATTERIES
9 BATTERIES CHARGER SYSTEM
10 STATOR/ROTOR WINDING RESISTANCE
11 PANEL CONTROL GENSET/AVR
12 COOLING SYSTEM

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

26 -Inspeksi Air Compressor
SUBJECT : Air Compressor INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Air Compressor & Lingkungan sekitar aman
2 ENGINE OIL LEVEL
3 FUEL LEVEL
4 BATTERIES
5 V-BELT TENSION & PULLEY
PRESSURE
6 Diesel fuel
7 Engine Oil
TEMPERATURE
8 Engine Oil
9 Cooling System
10 Exhaust
FILTERS
11 Oil Filter
12 Fuel Filter
13 Air Intake Filter
14 Air Compressor Filter
15 Batteries Charging System
 Air Pressure
16 Load Pressure (Psig)
17 Unload Pressure (Psig)
Sambungan selang terpasang dengan benar & terpasang
18
pengaman agar tidak lepas
19 Body dari air compressor dalam keadaan baik
20 Roda dalam keadaan baik dan berfungsi
21 Pengaman benda berputar terpasang
22 Titik pengangkatan telah diInspeksi
Alat pelindung diri khusus tersedia saat akan mengoperasikan Air
23
Compressor

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

27 -Inspeksi Full Body Harness
SUBJECT: Full Body Harness INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah peralatan dalam keadaan bersih?
2 Webbing bebas dari (periksa kedua sisi dari strap)
A Tepian strap berjumbai & kerusakan serat
B Jahitan terbuka
C Terpotong
D Terbakar & Rusak akibat bahan kimia
3 D-Rings bebas dari
A Retak
B Tepian kasar atau tajam
C Bengkok
D Berkarat & tidak begerak bebas
4 Attachment of Buckles bebas dari
A Kerusakan jahitan buckles
B Serat sobek atau terpotong
C Tersambung dengan baik
5 Tongue Buckles bebas dari
A Kerusakan
B Sisi yang tajam
C Mudah disambung
D Kerusakan grommets/lubang pada strap
6 Mating Buckles bebas dari
A Kerusakan
B Bar luar dan tengah tidak lurus
C Sisi buckle tajam
7 Hardware / Hook
A Hook tidak rusak, bengkok atau retak & bebas dari karat
B Latch & keeper berfungsi dengan baik
8 Lanyard & Shock (Web & Rope) bebas dari
A Terpotong, putus, pembengkakan, perubahan warna, retak
B Terbakar atau kerusakan akibat bahan kimia dan panas berlebihan
C Kerusakan jahitan
 D Kerusakan thimbles/mata ujung yang disambung pada hook
E Kerusakan shock absorber
F Perubahan diameter rope
9 Self-Retracting Lanyard bebas dari
A Kerusakan housing
B Tidak berfungsi braking mechanism
C Kerusakan Lifeline
D Kerusakan alat bantu lain seperti karabiner, hook dll
E Ukuran yang tidak sesuai

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

28 -Checklist SCBA (Dilakukan weekly atau monthly)

SUBJECT: SELF CONTAINED BREATHING APPARATUS INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah seluruh bagian karet, diaphragm dan katup cek bebas dari tusukan,
kerusakan dan tanda-tanda dipakai?
2 Apakah bagian-bagian logam bebas dari gerinda, retak, goresan, penyok dan korosi?
3 Apakah selang bebas dari tusukan, torehan dan abrasi berlebihan?
4 Apakah Knobs bebas dari retak dan melekat dengan kencang pada batang katup?
 5 Apakah ada tanda-tanda hilang atau rusak hardware, seperti nuts, screws dan
Washers?
6 Apakah gauges bebas dari kerusakan atau lensa kaca pecah?
7 Regulator tekanan udara tekanan gauges utuh dan berfungsi seluruh katup berfungsi
dan dalam kondisi baik?
8 Bypass aliran udara katup dalam rangka kerja tidak ada udara yang harus bocor
ketika pasokan udara pada “demand” mode tekanan udara positif pada masker
wajah?
9 Apakah ada rivet yang hilang atau tidak normalnya buckles pada webbing?
10 Apakah ada tanda kerusakan atau renggan yang berlebih pada masker wajah,
robekan atau hilang mask buckles?
11 Apakah ada tanda-tanda tidak normal pada head harness dan straps?
12 Apakah SOP SCBA ditempat dan dipajang?
13 Apakah ada tanda-tanda korosi atau tidak normal pada silinder udara?
14 Apakah ada tanda-tanda kerusakan pada kontainer penyimpanan atau mobile
carrying case?
15 Apakah ada halangan untuk mencapai akses SCBA?
16 Apakah tanda arah menuju lokasi stasiun SCBA utuh?
17 Apakah Back pack dan harness lengkap Complete set of shoulder, side and waist
straps (bebas dari kerusakan)?
18 Apakah buckle dalam operasi Cylinder hold-down strap/buckle dalam kondisi baik
dan dikencangkan dengan kuat?

19 Apakah silinder, perakitan katup dan silinder selang terpasang dengan baik di
harness?
20 Apakah tes hydrostatic untuk silinder, bebas dari penyok atau retak?
21 Apakah tekanan di silinder hijau/terisi penuh, zona aliran udara/nozzle lubang bebas
dari halangan dan koneksi bebas dari kebocoran udara?
22 Apakah pencatatan tes rutin untuk isi silinder tersedia?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

29 -Checklist Portable Fire Extinguisher (Dilakukan weekly/monthly)

SUBJECT: Portable Fire Extinguisher INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 Apakah APAR yang sesuai berada dilokasi kerja?
2 Dipasang pada jarak yang aman dan mudah dijangkau?
3 Tempat APAR bebas dari halangan atau bahaya lainya?
4 Jika digantung atau dimasukan dalam box, tempat gantungan atau box dalam
keadaan aman dan tidak mudah jatuh?
5 Apakah ada tag Inspeksi rutin & tahunan?
6 Apakah ada tanda yang menunjukan jenis APAR?
7 Apakah safety pin masih terpasang?
8 Apakah handle tidak rusak?
9 Apakah nozzle dalam keadaan bersih dan tidak bocor atau patah?
10 Apakah nozzle yang dipasang sesuai dengan isi tabung?
11 Apakah pressure gauge berfungsi dan menunjukan isi yang sesuai?
12 Apakah kondisi tabung tidak korosif, penyok atau kembung?
13 Apakah Leher tabung dalam keadaan bersih dan tidak berkarat?
14 Apakah wheel/Roda berfungsi dengan baik?
15 Apakah petunjuk penggunaan APAR tersedia?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

 Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

30 -Inspeksi Scaffolding
SUBJECT: Scaffolding INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah karyawan memahami persyaratan-persyaratan scaffolding?

2 Apakah karyawan memahami sistem scaff-tag?

3 Apakah sistem Scafftag digunakan?

4 Apakah seluruh Scafftag yang ada dan digunakan ditanda tangani oleh
penandatangan yang berwenang?

5 Apakah Kickboards dipasang dan diamankan?

6 Apakah tangga diamanakan dan diperpanjang 1 meter melebihi tingkat terakhir

masuk?
7 Apakah handrails bersifat tetap pada ketinggian minimum dari 1100 mm?

8 Apakah ada tanda-tanda kerusakan atau aleration pada struktur?

9 Apakah ada register scaffold yang terkini?

10 Apakah seluruh tingkat tetap rapih dari metarial longgar/sampah?

11 Apakah tangga 6 meter atau lebih ditopang di bagian tengahnya?

12 Apakah mobile scaffold tidak lebih tinggi dari 3 meter?

13 Apakah seluruh plank diamankan dan diperpanjang minimum 15 cm dengan tidak

melebihi 20 cm celah?
14 Apakah area pemasangan scaffolding yang belum selesai dibarikade?

15 Apakah personil scaffolding tersertifikasi?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)
Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

31 -Checklist PPE (Weekly/monthly atau mengikuti TKO APD)

SUBJECT: Personnel Protective Equipment (PPE) INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Yes No N/A

1 Apakah karyawan mengetahui bagaimana untuk menentukan tipe APD berbagai
jenis pekerjaan?
2 Apakah karyawan mengobservasi persyaratan dalam prosedur?
3 Apakah karyawan mengetahui bagaimana untuk memilih respirator & cartridge
yang tepat?
4 Apakah karyawan memiliki akses untuk peralatan keselamatan khusus (contoh.
Pelindung Jatuh)?
5 Apakah karyawan mengetahui bagaimana untuk mendapatkan sarung tanga
tepat untuk pekerjaan kimia?
6 Apakah karyawan mengetahui lokasi program tertulis respiratory protection?
7 Sudahkah karyawan mengidentifikasi bahaya dari pekerjaan/area sebelum memulai
pekerjaan?
8 Apakah APD yang digunakan oleh karyawan dalam kondisi baik?
9 Apakah karyawan/kontraktor memakai APD yang tepat? Are
employees/contractors wearing proper PPE?
10 Apakah APD dirawat dengan tepat?
11 Apakah hardhat cacat, dicat atau terkena bahan kimia?
12 Apakah hardhat dalam kondisi baik dan bebas dari segala kerusakan yang terlihat
atau modifikasi?
13 Apakah kacamata keselamatan dilengkapi dengan pelindung sisi?
14 Apakah cutting goggles dipakai ketika memotong dengan oxy acetylene?
15 Apakah full-face eye shield dipakai untuk grinding?
16 Apakah sarung tangan yang tepat digunakan untuk pekerjaan spesifik? (contoh.
Pengelasan, Peledakan)
17 Apakah pelindung pendengaran digunakan ketika bekerja di lokasi lebih dari 85 dB?
18 Kapan earplug terakhir kali dibersihkan (reusable ear plug)?
19 Are employees wearing the appropriate footwear? (check the condition)
20 Apakah masker debu yang tepat dipakai di area berdebu?
21 Apakah air supplied respiratory hoods dipakai untuk peledakan atau pengecatan?
22 Apakah safety harness dipakai dan diamankan ketika bekerja dengan ketinggian
lebih dari 2 meter?
23 Apakah safety harness dalam kondisi baik dan bebas dari minyak dan oli?
24 Apakah pakaian pelindung yang tepat dipakai sepanjang waktu oleh karyawan?
25 Apakah area Dekarmasi untuk penggunaan APD ditandai dengan jelas?
26 Apakah tipe respiratori yang benar digunakan?
27 Apakah setiap prosedur ditampilkan tentang bagaimana menggunakan respirator?
28 Pelindung laser eye khusus untuk memelihara kelas 3B dan peralatan laser atas?
29 Apakah instruksi mengoperasikan dan poster menggunakan APD mencukupi?
 30 Apakah ada fasilitas penyimpanan dan pembersihan untuk APD?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

32 -Inspeksi Portable Ladder

SUBJECT: Portable Ladder INSPECTION No:
LOCATION: DATE:
INSPECTOR: TIME:

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

GENERAL
1 Side rails dalam kondisi baik
2 Steps atau rungs tidak rusak atau bengkok

3 Spreader braces tidak rusak atau terbuka

4 Tidak ada baut atau pengunci yang lepas atau rusak

5 Tangga bebas dari oli, minyak pelumas dan bahan yang

menyebabkan licin
 6 Kapasitas, ukuran dan manufacture terpasang
7 Dapat dipindahkan dengan mudah
8 Tidak ada bagian yang penyok, bengkok, retak atau patah
9 Anti slip pada ujung tangga tidak rusak
10 Ukuran sesuai saat akan digunakan
11 Disimpan dengan benar menghindari kerusakan
12 Tangga terikat atau diamankan saat dipasang
13 Tempat pemasangan tangga rata
14 Tangga tidak mudah goyang dan jatuh/roboh
STEP LADDERS

15 Anak tangga tidak goyang atau longgar

16 Anti slip anak tangga tidak rusak
17 Anak tangga tidak miring
18 Ukuran jarak anak tangga sama
EXTENSION LADDERS
19 Extension locks tidak longgar, rusak atau lepas

20 Lock terpasang dengan benar saat tangga diperpanjang

21 Pulley, tali dan pengunci dalam kondisi baik
22 Jarak anak tangga tidak melebihi 30’ tingginya

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(........................) (............................) (.....................)

33 - Inspeksi Personnel Basket

SUBJECT : Personal Basket INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah master link (2 ea) dalam kondisi baik?
Apakah bolt type anchor safety shackle terpasang dengan benar dan dalam
2 kondisi baik?

3 Apakah load line dalam kondisi baik?

4 Apakah synthetic safety line terpasang dan dalam keadaan baik?
5 Apakah nylon safety strap dalam kondisi baik?
6 Apakah galvanised cable dalam kondisi baik?
Apakah 4 buah bolt type anchor safety shackle (diatas frame) terpasang
7 dengan benar dan dalam kondisi baik?

8 Apakah foam covered dalam kondisi baik?

9 Apakah stainless steel eyebolt dalam kondisi baik?
11 Apakah powder coated aluminium frame dalam kondisi baik?
12 Apakah expanded aluminum metal top dalam kondisi baik?
13 Apakah semua vertical grab lines dalam kondisi baik?
14 Apakah lanyard dan snap hook berfungsi & dalam kondisi baik?
15 Apakah nylon netting dalam kondisi baik?
16 Apakah rubber floor mat dalam kondisi baik?
17 Apakah foam bumper covered dalam kondisi baik?
18 Apakah shock absorbing rubber feet dalam kondisi baik?
19 Apakah terdapat data Inspeksi dan sertifikat

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

Note: Lihat petunjuk pada gambar dihalaman berikut.

Gambar Personal Basket
34 – Inspeksi Hooks
SUBJECT : Hooks INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 SWL atau WLL terbaca jelas
2 Dalam keadaan bersih & terawat
3 Memiliki sertifikat yang masih berlaku
4 Keausan tidak lebih 8%
5 Tidak ada perubahan bentuk seperti; bengkok, meregang, retak
6 Tidak korosi atau rusak akibat bahan kimia
7 Safety catch berfungsi dengan baik
8 Pembukaan bagian dalam hook tidak lebih 15%
9 Peralatan bisa bergerak bebas
10 Setiap bagian bekerja dengan baik

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

35 – Inspeksi Blocks Sheave

SUBJECT : Blocks Sheave INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

 1 SWL atau WLL terbaca jelas
2 Dalam keadaan bersih & terawat
3 Keausan tidak lebih 8%
4 Tidak ada perubahan bentuk seperti; bengkok, meregang, retak
5 Tidak korosi atau rusak akibat bahan kimia
6 End fitting, terminal attachment atau sambungan tidak rusak
7 Peralatan bisa bergerak bebas
8 Setiap bagian bekerja dengan baik
9 Setiap pin dan asesoris sesuai tipe dan ukuran dan tidak rusak

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

36 – Inspeksi Shackles
SUBJECT : Shackles INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 SWL atau WLL terbaca jelas
2 Pastikan sertifikat masih berlaku
3 Dalam keadaan bersih
4 Keausan tidak lebih 8%
5 Tidak ada perubahan bentuk seperti; bengkok, meregang, retak
6 Tidak korosi atau rusak akibat bahan kimia
7 Setiap bagian bekerja dengan baik
8 Peralatan bisa bergerak bebas
9 Pastikan ukuran pin, nut dan shackle sesuai
 Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)
Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

37 – Inspeksi Chain Block

SUBJECT : Chain Block INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 SWL atau WLL terbaca jelas

2 Memiliki sertifikat
3 Dalam keadaan bersih dan terawatt
4 Keausan tidak lebih 8%
5 Cover dalam kondisi baik
6 Tidak korosi atau rusak akibat bahan kimia
7 Rantai dalam kondisi baik
8 Peralatan bisa bergerak bebas
9 Setiap bagian bekerja dengan baik
10 Safety latch pada hook bekerja dengan baik
11 Hook dalam kondisi baik
12 Load chain guide dan load chain stopper berfungsi dengan baik
13 Hook atas dan chain block tersambung dengan benar

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

38 -Checklist Life Raft (Dilakukan weekly/monthly)

SUBJECT : Life Raft INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Are the life rafts easy to reach/Apakah life raft mudah dijangkau?
Are the life rafts within their certification/Apakah life raft memiliki sertifikat
2
yang valid?
Is the capacity of the life rafts adequate for all personnel onboard /Apakah
3
kapasitas life raft sesuai dengan jumlah POB?
Is the quick push button installed properly and easy to operate/Apakah
4
“quick push botton terpasang dengan benar dan mudah dioperasikan?
Is the launching skid in good condition and easily operated/Apakah skid
5
peluncur dalam kondisi baik dan mudah dioperasikan?
Is the hydrostatic release in good condition/Apakah hydrostatic release
6
dalam kondisi baik?
Are the personnel in charge of operating the life raft trained
7
properly/Apakah penanggung jawab pengoperasian lift raft terlatih?
Is planned inspection/maintenance conducted on those life rafts/Apakah
8
rencana pemeriksaan/perawatan dilakukan pada life raft?
9 Launching intructions/Intruksi peluncuran life raft terpasang?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
 No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

39 -Checklist Life Boat (Dilakukan weekly/monthly)
SUBJECT : Life Boat INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Akses ke life boat tidak terhalang & licin
RELEASING GEAR & HOOK
2 Releasing Hook dalam kondisi baik
3 Release Gear berfungsi dengan benar
ATTACHMENT FOR THE BOAT
4 Drain Valve berfungsi
5 Rudder dan Tiller berfungsi dengan baik
6 Hand-hold atau Buoyant Lifeline diluar lambung life boat
7 Hand-hold dibawah lambung lifeboat
8 Loker atau kompartemen kedap air
9 Painter & perangkat pengaman painter
10 Posisi tempat duduk & alat komunikasi
11 Peralatan P3K, Makanan, Air minum, pancing, dayung dll
12 Lampu yang dikendalikan manual
13 Lampu penerangan dalam lifeboat
LAUNCHING APPLIANCES
14 Lifeboat dapat diturunkan atau dinaikan (dicoba beberapa meter)
15 Kondisi dari Boat davit / peralatan peluncur berfungsi
LIFEBOAT ENGINE
16 Test jalankan engine lebih dari 1 menit
Periksa steering system dalam kondisi baik, sambungan kabel, pelumas
17 bagian berputar jika diperlukan (Pastikan pemeriksaan saat bagian
berputar aman)
18 Baterai dalam kondisi terisi penuh
19 Kondisi gear box dan gear box train baik
OTHERS
20 General Emergency Alarm System berfungsi
21 Penerangan di embarkasi cukup (Emergency Light)
22 Sprinkler atau water spray system berfungsi

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)
40 -Checklist Vessel Fire Prevention & Protection (Weekly/monthly)
SUBJECT : VESSEL FIRE PREVENTION & PROTECTION INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/
A
1 Fire fighting, extinguishing and rescue equipment.
2 Has the emergency fire pump been tested at this inspection?
3 Have all fire hoses been visually inspected and tested in the last 30 days?
Are all extinguishers required in place, in good condition, of the correct type and
4
within their certification period?
Are all spaces in which survey or other temporary equipment has been fitted
5
adequately supplied with extinguishers of the correct type?
If flammable materials are to be stored onboard, e.g. kerosene, Paint, is a foam
6
extinguisher or flood system in place and in working order?
7 Has a fire drill been held within the last month?
8 Has a Man overboard drill been carried out in the last month?
9 Fire equipment locations marked and their access obstruction free.
10 Proper maintenance of fire equipment.
11 Has all equipment been clearly labeled
12 Proper storage of flammable materials.
13 Are all flammable materials stored in a dedicated area?
14 Does this area have suitable fire extinguishers or a deluge system installed?
15 Alarm systems.
16 Do all enclosed spaces have these detectors?
17 Are the detectors linked to a central alarm and display panel?
18 Are occupants familiar with the alarm’s sound ?
19 Where is the panel?
20 Fire fighting drills and training.
21 Are all the crew trained in Fire Fighting Techniques?
22 How often does the crew carry out fire fighting drills?
23 Emergency planning and response.
Is there a standard drill for fire fighting, including the composition or fire fighting
24
parties?
25 Are emergency drills conducted regularly?
26 Are the fire fighters trained properly ?
27 Co-ordinator for fire prevention and protection?
28 Is there a dedicated person for fire prevention and protection?
29 Fire fighting, extinguishing and rescue equipment.
30 Has the emergency fire pump been tested at this inspection?
31 Have all fire hoses been visually inspected and tested in the last 30 days?
Are all extinguishers required in place, in good condition, of the correct type and
32
within their certification period?
Are all spaces in which survey or other temporary equipment has been fitted
33
adequately supplied with extinguishers of the correct type?
If flammable materials are to be stored onboard, e.g. kerosene, Paint, is a foam
34
extinguisher or flood system in place and in working order?
35 Has a fire drill been held within the last month?
36 Has a Man overboard drill been carried out in the last month?
37 Fire equipment locations marked and their access obstruction free.
38 Proper maintenance of fire equipment.
39 Has all equipment been clearly labeled
 40 Proper storage of flammable materials.
41 Are all flammable materials stored in a dedicated area?
42 Does this area have suitable fire extinguishers or a deluge system installed?
43 Alarm systems.
44 Do all enclosed spaces have these detectors?
45 Are the detectors linked to a central alarm and display panel?
46 Are occupants familiar with the alarm’s sound ?
47 Where is the panel?
48 Fire fighting drills and training.
48 Are all the crew trained in Fire Fighting Techniques?
50 How often does the crew carry out fire fighting drills?
51 Emergency planning and response.
Is there a standard drill for fire fighting, including the composition or fire fighting
52
parties?
53 Are emergency drills conducted regularly?
54 Are the fire fighters trained properly ?
55 Co-ordinator for fire prevention and protection?
56 Is there a dedicated person for fire prevention and protection?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

41 -Inspeksi Vessel Pedestal Grinder

SUBJECT : VESSEL PEDESTAL GRINDER INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Is there a pedestal grinder?
2 Is the wheel guard securely fastened?
3 Is the glass shield fitted and clean?
4 Is there a full-face shield or goggles available for use when grinding?
5 Are safety notices posted with regards to wearing of eye protection?
6 Is the work rest securely clamped and clearance within 1/8" or 3.2 mm?
7 Is the frame securely mounted, is there any vibration?
8 Is the wheel face well lighted and dressed evenly?
9 Is a guard for power belt or drive in place?
 10 Are planned inspections/maintenance carried out on this equipment?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned Completion
No: To: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

42 -Inspeksi Vessel Welding Machine & Transformer

SUBJECT : VESSEL WELDING MACHINE & TRANSFORMER INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Is the welding transformer in good condition?
2 Is the junction box sealed properly?
3 Is the plug and receptacle installed properly?
4 Are the welding cables in good condition?
5 Are there any written operating procedures for this equipment?
6 Is planned inspection and maintenance conducted?
7 Is the welding machine in good condition?
8 Are the personnel trained / certified and provided with proper PPE?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

43 -Inspeksi Vessel Anchor Winch

SUBJECT : VESSEL ANCHOR WINCH INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Are the wires in good condition and greased properly?
2 Is the line out and tension meter in good condition and calibrated?
3 Are the wires certified by an outside agency?
4 Are the engines (power pack) in good condition and ready for use?
5 Are the winches provided with a brake?
6 Are the rotating parts / couplings / flanges covered properly?
7 Is the emergency released provided for the mooring system and does it work properly?
8 Is there any written procedure to operate the winches?
9 Are the winch operators properly trained?
10 Is planned inspection on this equipment conducted?
11 Mooring System (8 point, single/double drum, maintenance records)
12 Condition of anchor winches. (rusty/muddy/maintained/clean/oiled)
13 Driven by air/hydraulic/electric or diesel (type)
14 Condition of Hoses/any leaks. (dirty/oil pools on ground)
15 If diesel motor driven – check for oil leaks
16 Is chain in good condition?
17 Type of splice and eye for anchors

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:
Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

44 -Inspeksi Vessel Oxy/Acetylene Welding

SUBJECT : VESSEL OXY / ACETYLENE WELDING INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Are the cylinders kept in proper racks?
2 Are the hoses provided with flame arresters?
3 Are the hoses and the connections in good condition?
4 Is the pressure gauge in good condition?
5 Are the personnel trained properly and provided with proper PPE?
6 Is there any written operating procedure for this equipment?
7 Is planned inspection on this equipment conducted?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)

45 -Inspeksi Vessel Pressurized Cylinders
SUBJECT : VESSEL PRESSURIZED CYLINDERS INSPECTION NO :
LOCATION : DATE :
INSPECTOR : SIGN :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Are the cylinders provided with shipping caps?
2 Are the cylinders provided with a pressure gauge and regulator?
3 Are they stored in dry and shaded are in a vertical position and with safety guard?
4 Are the Oxygen and Acetylene cylinders stored separately?
5 Are the full or empty cylinders marked?
6 Is the flammable pressurized gas storage provided with fire extinguishers?
7 Are the cylinders in test/ hydro tested?

Recommendations/Action Items (Includes items immediately corrected)

Item Recommendation / Action Item / PM Notification Assigned To: Completion
No: Date:

Conducted by, Acknowledge by, Approved by,

(……………….) (…………………) (………………..)