Surat Permohonan yang sudahditanda tangani bermaterai Rp.10.

000
1. Fotokopi STRA
2. Fotokopi SIPA
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4. Fotokopi NPWP
5. Peta Lokasi Dan Denah Bangunan
Keterangan Denah Apotek
1. Etalase
2. Apar
3. Meja Kasir
4. Meja Peracikan
5. Rak Obat Keras
6. Wastafel
7. Tempat Penyimpanan Obat Kadaluarsa/Rusak
8. Lemari Narkotika dan Psikotropika
9. Rak Gudang Obat
10. Tempat penerimaan & penyerahaan resep
 6. Daftar Sarana, Prasarana, dan Peralatan

A. Daftar Prasarana, Sarana dan Peralatan

1. Prasarana Apotek, terdiri dari :
a. Ruang tunggu
b. Ruang administrasi
c. Ruang peracikan
d. Ruang penyerahan obat
e. Ruang Konsultasi obat
f. Ruang penyimpanan obat (Gudang Obat)
1) Lemari / rak / etalase obat untuk penyimpanan obat
2) Lemari narkotika dan lemari psikotropika
3) Kulkas 1 buah
g. Kamar Kecil (WC) dan Wastafel
h. Dinding bangunan terbuat dari beton, langit-langit terbuat dari plafon, atap
terbuat dari seng dan lantai terbuat dari ubin serta ruangan dilengkapi AC.
i. Sumber air PAM dan penerangan dari PLN
j. Alat pemadam kebakaran
k. Sanitasi ada saluran pembuangan air limbah
l. Billboard nama Apotek (panjang 100 cm ; lebar 60 cm), memuat : nama apotik,
alamat apotik, nomor telepon/handphone.
m. Papan nama praktik Apoteker
2. Sarana Apotek, terdiri dari:
a. Blangko pesanan obat
b. Blangko kartu stok obat
c. Blangko salinan resep
d. Blangko nota penjualan
e. Buku pembelian
f. Buku penerimaan
g. Buku penjualan
h. Buku pembukuan keuangan
i. Kwitansi
j. Buku pencatatan narkotika dan psikotropika
k. Buku pesanan obat narkotika dan psikotropika
l. Form laporan obat narkotika
m. Form laporan obat psikotropika
n. Alat-alat tulis dan kertas
o. Buku standar yang wajib :
1) Farmakope Indonesia edisi III dan IV
2) Kumpulan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan apotik
 p. Buku lainnya :
1) ISO
2) MIMS

3. Peralatan Apotek, terdiri dari :

 Alat pengolahan / peracikan :
a. Gelas ukur 10 ml, 100 ml, @ 1 buah
b. Beker gelas 100 ml 1 buah
c. Timbangan gram dgn anak timbanganl 1 set
d. Termometer elektrik 1 buah
e. Mortir dgn garis tengah 5-10cm; dan 10-15cm @ 1 buah
f. Stamper 2 buah
g. Spatel logam, sendok tanduk, sudip dan batang pengaduk @ 1 buah
h. Cawan penguap porselen dgn garis tengah 5-15cm 1 buah
i. Kapas / tissu dan alkohol untuk membersihkan
 Wadah
a. Pot
b. Kapsul ; besar, sedang dan kecil
c. Kertas perkamen
d. Klip dan kantong plastik
e. Etiket (biru dan putih)

B. Foto Papan Nama Apotek

Posisi Pemasangan : Di luar Apotek bagian depan sebelah kanan/kiri (pinggir jalan)
C. Foto Papan Nama Praktik Apoteker
Posisi Pemasangan : Didalam Apotek bagian dalam

PRAKTIK APOTEKER
Julimar Dwi Nurdamayanti, S. Farm., Apt
SIPA : x503/181/SIPA/100.20xxxxxxxxxxxx
STRA : 14 28 7 2 1 22-97072401

Hari dan Jam Praktik

Senin s/d Sabtu Pukul 09.00 – 17.00

Apotek Prima Sehat

Jl. KH. Agus Salim No.57 B
Samarinda
 7. Daftar SDM
A. STRUKTUR ORGANISASI SDM APOTEK PRIMA SEHAT

PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)

Lanvin Ferius Saputra

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

(APJ)
apt. Julimar Dwi Nurdamayanti, S.Farm

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

(TTK)
Winda Puspita Yuliana, A.Md.Farm

 Direktur (Pemilik Sarana Apotek)

Nama : Lanvin Ferius Saputra
TTL : Surabaya, 11 November 1994
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat : Tanjungsari Baru 1/QQ-35 Tanjungsari Sukomanunggal
 Apoteker Penanggung Jawab (APJ)
Nama : Apt. Julimar Dwi Nurdamayanti, S. Farm.
TTL : Samarinda, 24 Juli 1997
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat : Jl. Terong 6 Blok C/No. 557 Sempaja Timur Samarinda Utara
 Tenaga Teknis Kefarmasian
Nama : Winda Puspita Yuliana, A.Md.Farm
Ttl : Samarinda, 13 Agustus 1998
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Alamat : Jl. Merdeka RT 88 Sungai Pinang Dalam Sungai Pinang
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI MASING-MASING SDM APOTEK:
 Direktur (Pemilik Sarana Apotek)
1) Menyiapkan seluruh kebutuhan modal yang diperlukaan untuk pengadaan sarana
apotek dan tenaga kefarmasian lainnya
2) Memberikan jasa kepada Apoteker Penanggung Jawab dan SDM lainnya ( Tenaga
Kefarmasian atau Tenaga Administrasi)
3) Memantau dan mengecek semua transaksi dan proses pengadaan, pembelian serta
penjualan di dalam apotek
 Apoteker Penanggung Jawab (APJ)
1) Mengendalikan perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
2) Mengendalikan penerimaan dan penyimpanan sediaan farmasi dan alat kesehatan
3) Pelayanan informasi obat
4) Konseling
5) Pelayanan obat atas resep dokter
6) Pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
7) Pemeriksaan tanggal kadaluarsa sediaan farmasi
8) Pengelolaan sediaan farmasi yang telah kadaluarsa
9) Pegelolaan resep di apotek
 TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (TTK)
1) Mengecek kesiapan apotek sebelum operasional
2) Membantu tugas dan fungsi apoteker penanggung jawab dalam pengelolaan dan
perbekalan kefarmasian di apotek
3) Pelayanan informasi obat
4) Melakukan pelayanan resep mulai dari menerima resep, meracik, mempersiapkan
obat sesuai kebutuhan dan menyerahkan obat sesuai resep
5) Pelayanan obat tanpa resep

C. DATA SDM APOTEK PRIMA SEHAT

 Direktur(PSA)
1) KTP
 Apoteker Penanggung Jawab (APJ)
1) KTP

2) STRA
3) SIPA
 Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

1) KTP

2) SIPTTK
8. Bagi Pelaku usaha non perseorangan (PT/Yayasan/Koperasi) melampirkan dokumen surat
perjanjian Kerjasama dengan apoteker yang disahkan oleh notaris :
9. Akte Pembentukan Badan Usaha untuk non perseorangan
10. Nomor Izin Berusaha (NIB)
11. Surat Pernyataan Mandiri K3L
12. Surat Pernyataan Usaha Mikro atau Usaha Kecil Terkait Tata Ruang
13. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL)
14. Surat Pernyataan Mandiri Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin
15. Surat Pernyataan Komitmen dan Melaksanakan Registrasi Apotek di
aplikasi SIPNAP