LO M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPT BLUD PKM STG /XII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa:

1. N a m a : Agus Suparno, QH, S. HI, M.M

2. Tempat / Tgl. Lahir : Lombok Barat, 01 Desember 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Karyawan Honorer
5. Alamat : Dusun Bagek Kembar, Desa Kayangan, Kec. Kayangan, KLU

6. Pemeriksaan:
a. TB : 165 cm
b. BB : 90 Kg
c. TD : 120/70 mmHg
d. N : 80x /mnt
e. S : 36,20C
f. RR : 22x/mnt
g. Golongan Darah : AB
7. Atas Permintaan : Sendiri
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Pesyaratan Anggota P3k
Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 30 Desember 2022

Dokter yang memeriksa

(dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 201902 1 005