SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I JURUSAN KEBIDANAN

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suwarno

Alamat : Perum kota maja prasadha lebak Banten

NIK : 3602130511630001

No. HP : 083875513119

Adalah benar Orang Tua / Wali Mahasiswa dari :

Nama : Intan Rahma Dhianti

NIM / Tingkat : P17124021059/II B

Program Studi : DIII Kebidanan

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk melaksanakan Praktik di PMB /
Puskesmas / Rumah Sakit dengan menjalankan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19
yang ketat dan melampirkan Hasil Rapid Test / Antigen / Swab PCR

Demikian surat pernyataan ini kami buat penuh kesadaran dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jakarta, 02 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

(.....................................)

*) Coret yang tidak perlu